马根山-预防对比剂急性肾损害(CI-AKI ) 的 策 略.ppt

1、预防对比剂急性肾损害（CI-AKI）的策略,东南大学附属中大医院 马根山,首张使用对比剂的X线片（公元1896年）,离体手掌血管内注入碳酸钙,心脏病学的新进展：心脏CT血管造影,含碘对比剂广泛应用于神经脑血管介入,我们使用的对比剂是在 发现问题？还是制造问题?,对比剂毒性的重叠症状,Brinker J. Rev Cardiovasc Med. 2003;4(suppl 5):S19,McCullough PA. J Am Coll Cardiol 2008;51:141928,对比剂急性肾损害 （CI-AKI）,概要,术语和定义 病理生理学 风险预测 预防策略 碘对比剂的差异,术语的变化： 对

2、比剂急性肾损害 (CI-AKI)取代 对比剂肾病 (CIN),McCullough PA. J Am Coll Cardiol 2008;51:141928,对比剂诱导急性肾损害,定义 在没有其它原因的情况下对比剂给药后新发生肾功能不全或肾功能不全加重 升高 25% 或 绝对值 0.5 mg/dL (44.2 mol/L),通过基线 SCr的变化识别,Morcos SK. Clin Radiol. 2004;59:381-389, McCullough PA. JACC. 2007 in press.,使用对比剂后2448小时发生，5-7天后肌酐达峰值，而大多数病例7-10天恢复正常。,绝对值

3、 0.3 mg/dL 伴少尿 (26.5 mol/L),常规的 (对比剂肾病CIN),AKI 网,CI-AKI(CIN)的流行病学,几乎所有造影后患者都可能出现轻微、短暂的肾功能受损 （Katholi RE, Taylor GJ, Mccamm WP, et al. Radiology 1995, 195: 17-22 ) 大人群研究发现: 使用对比剂后, 发生肾功能衰竭的危险性平均为3% ( Rudnick MR, Bems JS, Cohen RM, et al. Semin Nephrol, 1997, 17:1526 ) Mccullough 研究发现:1,826例心血管造影的患者中C

4、IN的发生率为14.5 (Mccullough, PA, Wolyn R, Rocher LL. et al. Am J Med 1997, 103:368-375),对比剂急性肾损害(CI-AKI)的危害,医源性急性肾功能衰竭的第三位常见原因 (Hou et al. Am J Med 1983. Nash et al. Am J Kidney Dis 2002 ) 25的患者遗留肾功能不全 延长住院时间 增加医疗费用 增加呼衰、败血症等并发症的危险 CI-AKI的病死率比未发生CI-AKI患者的病死率高出4倍 ( Levy EM, Viscoli CM, Horwitz RI. JAMA,

5、1996, 275:14891494),概要,术语和定义 病理生理学 风险预测 预防策略 碘对比剂的差异,CM对比剂引起的髓质缺氧,+,在髓袢升支粗段中肾脏转运工作暂时增加 ( 耗氧量),髓质毛细血管收缩 ( 髓质氧输送),髓质绞痛,Solomon R. Kidney Int. 1998;53:230-242.,对比剂进入肾血管系统 内皮非依赖性一过性血管舒张（数分钟）,肾单位量减少易受损 相关因素：糖尿病、肾灌注差、脱水、毒性药物,缺血性损害和死亡,急性肾损害,前列腺素调节异常,一氧化氮合成释放减少,对比剂在肾内的运转时间延长（数天） 增加了肾小管细胞的对比剂暴露,对比剂的直接细胞损害和死亡

6、,髓质缺氧,催化铁依赖性氧化损害、炎症、其它器官损害,致密斑释放的腺苷 (肾小管肾小球反馈）,内皮素释放,Adapted from McCullough PA. J Am Coll Cardiol 2008;51:141928),持续性肾内血管收缩（数小时）,概要,术语和定义 病理生理学 风险预测 预防策略 碘对比剂的差异,碘对比剂安全使用调查表 有过过敏病史，并且需要治疗才好。 是，有过。 没有 有过中度或重度对比剂过敏史 是 不是 有哮喘病史 是 不是 甲状腺亢进 是 不是 糖尿病正在服药或打针 是 不是 有过肾脏疾病史 是 不是 肾脏做过手术 是 不是 有蛋白尿史 是 不是 高血压 是

7、不是 痛风 是 不是 最近一次的肾功能化验 血清肌酐值 检查时间 患者是否用过一下药物 二甲双胍治疗糖尿病 是 不是 白介素2 是 不是 非类固醇类抗炎药 是 不是 氨基糖甙类药 是 不是 阻滞剂 是 不是,患者 A,76-岁，WF伴DM因胸痛住院 因缺血进行的应激试验结果不明确 需要诊断性冠脉造影 SCr 124 mol/L (1.4 mg/dL) eGFR 39 mL/min/1.73m2 (MDRD) = 3期 CKD Hgb 10.2 轻度关节炎，用布洛芬治疗,风险预测评分,该患者血管造影后的AKI风险是什么？,Mehran R et al. J Am Coll Cardiol. 20

8、04;44:1393-1399.,风险评分 = 14,风险评分：多重危险因素的影响,Mehran R et al. J Am Coll Cardiol. 2004;44:1393-1399.,发生率 (%),风险评分,患者A的风险评分 = 14 对比剂AKI风险 = 26% 透析的风险 = 1%,概要,术语和定义 病理生理学 风险预测 预防策略 碘对比剂的差异,是否用了肾毒性药物吗？,停用肾毒性药物,风险升高 NSAIDs (COX-1 和 COX-2 抑制剂) 氨基糖苷类 环孢霉素 他克莫司 (FK-506) 两性霉素B,风险不明 ACEI 和 ARB 长期利尿剂 ACEI = 血管紧张素转

9、换酶抑制剂 ARB = 血管紧张素受体阻滞剂 NSAIDs=非甾体消炎药物,有AKI 风险(eGFR 60 mL/min)的患者应该在对比剂给药前24小时停用潜在的肾毒性药物,Stacul F et al. Am J Cardiol. 2006;98(suppl):59K-77K; Alamartine E et al. Eur J Int Med. 2003;14:426-431; Evenepoel P. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2004;18:37-52; Gleeson TG et al. AJR Am J Roentgenol. 2004;

10、183:1673-1689; Heyman SN et al. Invest Radiol. 1999;34:685-691.,扩容的作用是什么？,尿流率越高SCr的升高越小,Stevens MA et al. J Am Coll Cardiol. 1999;33:403-411.,4.5,3.5,2.5,1.5,0.5,-0.5,-1.5,Cr从基线的变化 (mg/dL),0,60,120,180,240,300,尿流率 (mL/h),r=-0.36, F=5.73, P=0.005 尿流率 (mL/h), =-0.36, t=-3.33, P=0.001 基线 CrCl (mL/min),

11、 =0.10, t=0.93, P=0.36,回归 95% CI,静脉水化和尿量,碳酸氢钠 矛盾的证据？,27,碳酸氢盐用于扩容 (I),P=0.02,NaCl,NaHC03,Merten 等 (N=119),NaCl NAC,NaHC03 NAC,Recio-Mayoral 等 (RENO) (N=111),P=0.0009,Merten GJ et al. JAMA. 2004;291:2328-2334; Recio-Mayoral A et al. J. Am. Coll. Cardiol. 2007;49:1283-1288.,CI-AKI 发生率 (%),28,碳酸氢盐用于扩容 (

12、II),Briguori 等 (REMEDIAL) (N=326),Ozcan 等 (N=264),NAC：乙酰半胱氨酸 AA：抗坏血酸维生素C Briguori C et al. Circulation. 2007;115:1211-1217; Ozcan EE. Am Heart J. 2007;154:539-544.,P0.003,NaCl NAC,NaCl NAC AA,NaHC03 NAC,NaCl,NaCl NAC,NaHC03,P=0.036,P=0.059,CI-AKI 发生率 (%),29,冠状动脉造影中使用碳酸氢钠与生理盐水扩容对预防CIN的对比研究,Brar S et

13、al JAMA.2008;300(9):1038-1046.,Sodium Bicarbonate vs Sodium Chloride for the Prevention of Contrast MediumInduced Nephropathy in Patients Undergoing Coronary Angiography,结论：伴有肾功能不全的进行冠脉造影者，在预防CIN方面，使用碳酸氢钠扩容的并不优于使用生理盐水扩容者。,31,碳酸氢盐用于扩容: 新研究（回顾性队列研究）,无,NaHC03 + NAC,From AM et al. Clin J Am Soc Nephrol.

14、 2008;3:10-18.,NAC,NaHC03,n=10,441,n=221,n=616,n=268,OR (95% CI) 1.00 1.07 (0.68-1.65) 1.16 (0.87-1.53) 3.10 (2.28-4.18),P 值 - 0.75 0.31 0.001,有预防对比剂AKI的药理学制剂吗？,药物预防策略,NAC, 氮-乙酰半胱氨酸Stacul F et al. Am J Cardiol. 2006;98(suppl):59K-77K.,荟萃分析：药物预防对比剂肾病的有效性,荟萃分析：NAC(乙酰半胱氨酸),荟萃分析：用于CI-AKI预防的其它药理学制剂,Kelly

15、 AM et al. Ann Int Med. 2008;148:284-294.,预防性口服抗坏血酸与CI-AKI减少相关,随机、双盲、安慰剂对照试验 单机构 样本量相对小 (n=231) 需要大型、多中心试验来证实这些结果,P=0.02,n=118,n=113,Spargias K, et al. Circulation. 2004;110:2837-2842.,事先使用他汀类与CI-AKI发生率,Khanal S et al. Am J Med. 2005;118:843-849; Jo S-H et al. Am Heart J. 2008;in press; Patti G et a

16、l. Am J Cardiol. 2008;101:279-285.,*SCr 0.5 mg/dL or 25% from baseline,CI-AKI的多变量分析(Patti),Patti G. Am J Cardiol. 2008;101:279 285.,清除对比剂的机械性干预情况怎样？,41,预防性血液过滤血液透析,CI-AKI 发生率 (%),NS,Marenzi G et al. Am J Med. 2006;119:155-162; N Engl J Med. 2003;349(14):1333-1340; Lee PT et al. J Am Coll Cardiol. 20

17、07;50:1015-1020; Reinecke H et al, Clin Res Cardiol. 2007;96:130-139; Vogt B et al, Am J Med. 2001;111:692-698,Marenzi 2006 (N=92),pre,前 + 后,Marenzi 2003 (N=114),前 + 后,Lee 2007 (N=82),后,Reinecke 2006 (N=424),后,Vogt 2001 (N=113),后,P=0.008,P0.001,P=0.0013,P0.001,NS,血液透析,对照（仅水化）,对照（仅水化）,血液过滤,前,概要,术语和定义

18、 病理生理学 风险预测 预防策略 碘对比剂的差异,计算对比剂的最大量使CI-AKI风险降到最低,基线 CrCl x 3.7 = 最大CM量*,* Calculated using Cockcroft-Gault; based on an unselected PCI study population Laskey WK. et al. J Am Coll Cardiol 2007;50(7):584-90.,剂量对于肌酐清除率 一个以药代动力学为基础的危险因素用于经皮冠脉介入术后早期肌酐升高的预测,对比剂（CM）的演变,R,R,R,R,R,R,CH3CONH,R,R,R,I,I,I,I,I,I

19、,I,I,I,I,I,I,I,I,R,R,I,I,R,COONa+/Meg+,I,R,COONa+/Meg+,I,离子型单体 泛影葡胺 碘酞酸盐,非离子型单体 碘帕醇 (碘比乐） 碘海醇（欧乃派克） 碘佛醇（安射力）碘普罗胺（优维显）,离子型二聚体 碘克酸（海赛显）,非离子型二聚体 碘克沙醇（威视派克）,举例,分子结构,年代,1950s,1980s,1980s,1990s,备注,高渗 血液渗透压的58倍,低渗 血液渗透压的2倍 亲水性改善,渗透压为 血液的2倍 (300 mg I/ml),渗透压 = 血液 粘度增加 平衡的 Na+/Ca2+,第一代高渗,第二代低渗,第三代等渗,对来自比较CM的

20、相对肾毒性的随机、对照CI-AKI 试验的证据的解释,我们要问哪些问题？ PCI 试验 CT 试验,46,NEPHRIC：主要终点SCr的平均峰值升高 第3天,碘克沙醇,碘海醇,SCr升高, mg/dL,P=0.001,0.13,0.55,n=64,n=65,Aspelin P et al. N Engl J Med. 2003;348:491-499.,随机、双盲、前瞻性试验 欧洲5个国家的17个中心 1999年1月 2001年9月 冠脉或股动脉造影 入选：DM + RI (CrCl 60 mL/min 或 SCr 1.5-3.5 mg/dL 或 1.3-3.5 N=129,47,RECOV

21、ER：CI-AKI 的发生率,碘克沙醇 n=151,碘克酸 n=149,SCr比基线 25% 或 0.5 mg/dL,Jo S-H et al. J Am Coll Cardiol. 2006;48:924-930.,P=0.021,CI-AKI 患者, %,随机、双盲、前瞻性、对照试验 在韩国的单中心 2004年1月 2004年12月 冠脉造影 w/ 或 w/o PCI 入选：CrCl 60 mL/min N=300 (275 可评价),48,RECOVER: 亚组分析,P=0.023,CrCl 30 mL/min,糖尿病,CM 140 mL,LVEF 40%,P=0.041,P=0.038

22、,P=0.014,高危患者亚组中 CI-AKI 的发生率,Jo S-H et al. J Am Coll Cardiol. 2006;48:924-930. LVEF：左心室射血分数,CI-AKI 患者, %,49,CARE: CI-AKI的发生率,Solomon RJ et al. Circulation. 2007;115:3189-3196.,SCr基线升高,25%,0.5 mg/dL,NS,NS,CI-AKI 患者, %,随机、双盲、前瞻性, 平行组试验 北美洲的25个中心 2005年7月 2006年6月 冠脉造影或 PCI 入选：eGFR 2059 mL/min N=414,50,S

23、olomon RJ et al. Circulation. 2007;115:3189-3196.,CARE：给药后不同取样时间点的CI-AKI 发生率,SCr 的测定时间、CM给药后的时间,0.5 mg/dL,25%,CI-AKI 定义: SCr基线升高,CI-AKI 患者, %,CI-AKI 患者, %,关于CT的试验,52,ACTIVE: CI-AKI的发生率,多中心、双盲、随机、平行组试验 在欧洲和中国的16个中心 2005年7月 2006年10月 MDCT 肝脏成像 入选：CrCl 1059 mL/min 或 SCr 1.5 mg/dL N=148,MDCT, multi-detec

24、tor computed tomographyThomsen HS et al Invest Radiol. 2008;43:170-178.,P=0.025,NS,0.5 mg/dL 25%,The ACTIVE Trial: comparison of the effects on renal function of iomeprol-400 and iodixanol-320 in patients with chronic kidney disease undergoing abdominal computed tomography,比较不同的试验,54,各试验间的差异,Aspelin

25、 P et al. N Engl J Med. 2003;348:491-499; Jo S-H et al. J Am Coll Cardiol. 2006;48:924-930; Solomon RJ et al. Circulation. 2007;115:3189-3196; Barrett BJ et al. Invest Radiol. 2006;41:815-821; Thomsen HK et al. Invest Radiol. 2008;43:170-178.,补充证据,新出现的数据 PCI中的对照试验,Mehran (ICON) (N=145),Hernandez (N=

26、250),Nie (N=208),Mehran R. Presented at TCT 2006; Hernandez et al. ESC 2007, abstract; Nie et al. ACC/SCAI 2008, abstract.,P=NS,P=0.03,P=0.011,McCullough PA et al. J Am Coll Cardiol. 2006;48:692-699.,All,+CKD,荟萃分析：结果 LOCM,CKD,+CKD +DM,+CKD DM,CKD +DM,CKD DM,McCullough PA et al. J Am Coll Cardiol. 20

27、06;48:692-699.,All,+CKD,荟萃分析：结果 碘克沙醇,CKD,+CKD +DM,+CKD DM,CKD +DM,CKD DM,是摩尔滲透压浓度影响AKI发生率而非粘性,*American College of Radiology. Manual on Contrast Media, version 5.0; 2004, SCr=serum creatinine,临床实用指南,ACC/AHA/SCAI 2005 PCI指南更新的2007重点更新和 ACC/AHA 2007 UA/NSTEMI患者处理指南,King SB et al. Circulation. 2008;117:1-35; Anderson JL et al. J Am Coll Cardiol. 2007;50:e1-e157.,*I类: 利益 风险，且手术治疗是必须