倍他受体阻滞剂-推荐课件

1、1,倍他受体阻滞剂,全面保护心脏,2,b-阻滞剂在心血管疾病中的应用,高血压冠心病慢性收缩性心力衰竭心律失常-室上性、室性肥厚性心肌病二尖瓣脱垂夹层动脉瘤QT延长综合症二尖瓣狭窄并快速房颤,3,重要地位,严重不足 ,4,-受体阻滞剂临床使用的误区？,1 不同疾病治疗策略是否相同(AMI / CHF / EH)? 2 种族差异，还是个体差异？ 3 使用剂量是否充分？ 4 如何对待药物治疗的正、副作用的平衡？,5,b-受体阻滞剂的药理学性质,药名 b-阻滞强度 相对b1 选择性 脂溶性 心得安 1.0 0 + 氨酰心安 1.0 + 倍他乐克 1.0 + + 比索洛尔 10.3 + + 卡维地洛 1

2、0.0 0 + 艾司洛尔 0.02 + + 常用的b-受体阻滞剂： 美托洛尔 比索洛尔 卡维地洛,6,选择性B1受体阻滞剂 1 / 2 选择性 美托洛尔（倍他乐克） 75倍 比索洛尔（康可 博苏） 120倍 b 2 体作用保留（强心和扩血管）耐受性较好非选择性b、a1受体阻滞剂卡维地洛达利全、络德 选择性： 1 / 2约7倍； b1/a1 约23倍中度血管扩张作用起始治疗或加量时，易有体位性低血压,7,高血压的治疗目标,降低血压、缓解症状 预防或缓解左心室肥厚 缓解动脉粥样硬化的进程 保护肾脏功能 预防脑卒中 预防心肌梗死 预防心衰 预防猝死 降低住院率和死亡率,8,治疗高血压的一线药物,b-

3、受体阻滞剂 ACEI ARB CCB 利尿剂,9,b-受体阻滞剂的作用机制,10,抗高血压反应与1-肾上腺素能受体多态性的关系,11,控制血压所需的倍他乐克剂量可由于1-受体的遗传变异而不同,12,治疗高血压理想的药物组合,如果需要两种药物: 1-受体阻滞剂 或 CCB + ACEI或 ARB 如果需要三种药物: 1-受体阻滞剂 + ACEI 或 ARB + CCB 如果需要四种药物: 1-受体阻滞剂 + ACEI或 ARB + CCB + 利尿剂,13,哪些高血压患者需要特别考虑1-受体阻滞剂?,心梗后患者 糖尿病患者 左心室肥厚患者 左心室功能不全患者 心衰患者 室上性和室性心律失常 非心

4、脏手术前,14,治疗II型糖尿病时对 选择性1受体阻滞剂的误区,因此对于这些患者常常不用受体阻滞剂 实际上这些患者接受受体阻滞剂治疗得益最大,增加严重低血糖的危险性 需要增加胰岛素的剂量 外周循环恶化,15,1型和2型糖尿病患者死亡原因,心血管事件 52 46,随访期间死亡原因,1型糖尿病患者 伴糖尿病肾病(%),2型糖尿病患者 (%),脑血管事件 18 15,败血症 9 11,恶性肿瘤 0 8,低血糖血症 6 0,16,受体阻滞剂治疗慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者的疗效,17,倍他乐克降低心脏性猝死,应激,迷走神经 +,交感神经,b1,b1,b1,促进迷走神经兴奋，减少交感神经兴奋,18,

5、倍他乐克降低室颤发生率,室颤的病人数,安慰剂,倍他乐克,P0.05,Ryden L, et al., NEJM 1981,19,倍他乐克降低心脏性猝死发生率,50 40 30 20 10,累积死亡病人数,P=0.017,随访时间 (年),01234567891011,利尿剂 (n=1625),倍他乐克 (n=1609),20,降低高血压合并左心肥厚猝死率,猝死率%,动物试验 (狗),高血压+左心肥厚 未服药(N=17),高血压+左心肥厚 倍他乐克 (N=12),高血压+左心肥厚 依那普利 (N=15),Dellsperger KC, 1990,P0.05,P0.05,21,影响心肌需氧和供氧量

6、的因素,22,缺血性心脏病,心绞痛,心力衰竭,心律失常,猝死,死亡,心肌梗死,心源性休克,23,2004：-阻滞剂治疗冠心病新进展,稳定性心绞痛患者必须使用的保护心脏药物 不稳定性心绞痛患者必须使用的保护心脏药物 急性心肌梗死患者必须使用的保护心脏药物 心肌梗死后患者必须使用的保护心脏药物 预防冠心病猝死必须使用的保护心脏药物 冠心病心力衰竭患者必须使用的保护心脏药物 介入年代冠心病患者仍然必须使用的保护心脏药物 手术前使用的保护心肌缺血药物,24,b-受体阻滞剂改善心肌缺血缺氧,心率,心肌收 缩力,心肌耗 氧量,延长心肌舒张期 使心肌血流灌注充分,血流从非缺血区进入缺血区 心肌血流重新分布,

7、降低心肌对心 内膜下层压力 改善血流灌注,25,受体阻滞剂对心肌梗塞的影响,减轻心肌缺氧 降低心肌缺血区的代谢 减轻由于缺血引起的胸痛 减轻室上性心律失常 提高纤维颤动阈值 降低梗塞后死亡率,26,AMI时-受体阻滞剂的治疗策略,急性心梗时要争取在最短的时间内达到 最大的 -受体阻断作用 冠脉闭塞6小时之内，形成 50% 的梗死心肌； 1 2小时， 75%； 18-24小时， 几乎100%。 室颤等恶性心律失常的也最常发生在起病的最初数小时内。,27,要取得较为完全的受体阻断作用（即心率下降幅度达15%左右）倍他乐克的日用剂量为200毫克/天,治疗AMI时倍他乐克剂量的选择,28,受体阻滞剂治

8、疗急性心肌梗塞治疗方案CCS-2,起始 555 mg 倍他乐克 静注，间隔2分钟 静注15分钟后 50 mg 倍他乐克口服，每6小时，共48小时 随后 100 mg bid 倍他乐克口服,29,心力衰竭心脏病最后的大战场 E Braunwald ACC 2003心力衰竭正在成为 21 世纪 最重要的心血管病症,30,受体阻滞剂治疗心力衰竭 从禁忌症到常规治疗,b- 阻滞剂是一很强的负性肌力药 以往一直被禁用于心衰的治疗 b- 阻滞剂治疗心衰的临床试验亦表明 治疗初期对心功能有明显的抑制作用，LVEF降低 但长期治疗(3月时)则一致改善心功能，LVEF明显增加,31,美托洛尔提高扩张型心肌病的左

9、室射血分数,左心室 射血分数 (),40 35 30 25 20,基线 第一天 第一月 第三月,标准治疗 美托洛尔,32,心衰时神经体液的代偿机制,交感神经（SNS） 兴奋性增强 肾素血管紧张素系统（RAS) 激活,33,心衰时的恶性循环,SNS RAS,心肌重塑,34,神经内分泌拮抗剂ACEI 和- 受体阻滞剂 临床治疗效果 早期 对血流动力学的改变不明显，甚至恶化； 长期 逆转心肌重塑；改善心肌的生物学功能； 左室射血分数增加； 临床情况改善； 提高生活质量 并能成功地降低心衰的死亡率和病残率地高辛 独立于正性肌力作用以外的神经内分泌作用 唯一不增加心衰死亡率的正性肌力药,35,神经内分泌

10、拮抗剂和常规治疗的比较 治疗早期 长期治疗 常规治疗 症状改善 心室重塑 死亡率增加 神经内分泌 症状改善不明显 改善心室重塑 拮抗剂 甚至恶化 改善心功能,36,新的标准治疗,1. 利尿剂 ACEI（或ARB） 受体阻滞剂 4. 地高辛,37,-受体阻滞剂的选择,选择性1 阻滞剂（美托洛尔、比索洛尔） 非选择性/ 阻滞剂（卡维地洛）均可用于 治疗心力衰竭 应将受体阻滞剂尽可能多地应用于有适应证 的病人 选择何种阻滞剂是次要的,38,起始剂量(mg) 靶剂量(mg.day-1) 比索洛尔 1.25 10美托洛尔普通片 5 150美托洛尔缓释片 200卡维地洛 3.125 50,受体阻滞剂的起始

11、剂量和靶剂量,39,阻滞剂在心衰的应用,所有慢性收缩性心衰 NYHA II、III级患者 LVEF 35 40 病情稳定者 均必需应用B受体阻滞剂 除非有禁忌症或不能耐受,40,阻滞剂不能应用于 “抢救” 急性心衰患者 包括难治性心衰需静脉给药者 NYHA IV级心衰患者 需待病情稳定：4天内未静脉用药； 无液体潴留并体重恒定 在严密监护下由专科医师指导应用,41,支气管痉挛性疾病 心动过缓 (心率 60 次 / 分) II 度及以上房室传导阻滞 除非已按装起搏器 有明显液体潴留，需大量利尿者 暂时不能应用,受体阻滞剂的禁忌症,42,阻滞剂的起始和维持治疗,起始治疗前病人必须具备： 无明显液体

12、潴留， 体重恒定(干体重) 利尿剂维持在最合适剂量 尽早开始使用 必须从 极小 剂量开始 倍他乐克（缓释片） 12.5mg qd 比索洛尔 1.25mg qd 达利全 3.125mg bid,43,每24周剂量加倍 达到 最大耐受量 或 目标剂量 后长期维持 不按照病人临床症状的改善来确定剂量 高剂量疗效优于低剂量 低剂量仍可降低死亡率 最大耐受量 达到受体有效阻滞的剂量: 清醒静息心率 60次/分 不宜55次/分 勿使用超过临床试验的最大剂量 限制剂量的副作用： 心动过缓、无力、胃肠道症状,44,受体阻滞剂应用时的监测,低血压 液体潴留和心衰恶化 心动过缓和房室阻滞,45,低血压： 特别是有

13、 a- 阻滞作用的制剂易于发生 一般在首剂或加量的 2448 小时发生 可将 ACEI 或扩血管剂减量或 与B阻滞剂在每日不同时间应用 一般不将利尿剂减量,46,液体潴留和心衰恶化：常在起始治疗 35 天体重增加 如不处理，12周后常致心衰恶化应告知病人每日秤体重如体重增加 立即加大利尿剂或 ACEI 用量 无效时，B 阻滞剂减量或暂停。,47,心动过缓和房室阻滞： 与 -阻滞剂剂量大小成正比增量过程中，发生率增加如果心率55次/分 II、III度房室阻滞 应将阻滞剂减量,48,受体阻滞剂使用注意事项,应避免突然撤药，因可引起病情显著恶化 如用药期间，心衰有轻或中度加重: 首先应调整利尿剂和

14、ACEI 用量 以达到临床稳定 如病情恶化需静脉用药时 可将受体阻滞剂暂时减量或停用 但应尽量避免停用，以免产生反跳,49,减量过程也应缓慢 每2-4天减一次量 2周内减完 病情稳定后再加量或继续应用 - 如需静脉应用正性肌力药时: 磷酸二酯酶抑制剂 米力农,50,高血压冠心病慢性收缩性心力衰竭心律失常-室上性、室性肥厚性心肌病二尖瓣脱垂夹层动脉瘤QT延长综合症二尖瓣狭窄并快速房颤,b-阻滞剂在心血管疾病中的应用,51,尖端扭转型室性心动过速 QT间期正 QT间期延长（LQT） 肾上腺素依赖型LQ T 间歇依赖性LQT 遗传性 药物 非典型 电解质紊乱 二脱 严重心肌缺血 颅内病变 严重的心动

15、过缓 影响自主神经平衡治疗,52,LQT是一种常染色体遗传性疾病心肌细胞复极化异常心电图上表现为QT间期延长当QTc0.50s以上 易致尖端扭转性室性心动过速 TdP运动相关性晕厥和心脏猝死的病因之一,遗传性QT延长综合征,53,54,55,症状体征 1 可有听力障碍。2 眩晕、黑蒙、晕厥及猝死 激烈运动或精神、情绪波动均可诱发3 不发作时无体征 发作前可听到早搏、心律不齐或听不到心音4 心电图示延长， 宽大切迹、高尖、双向或倒置常伴异常 可有 TdP、室颤或停搏，亦常伴有窦性心动过缓5 需除外低血压、低血钙、低血镁、 奎尼丁晕厥反应及心肌病等,56,治疗原则 1 避免各种诱发因素2 抗心律失

16、常药物治疗3 对症治疗4 必要时手术治疗该综合征目前病因不明，且死亡率较高，故有原因不明晕厥者要注意本综合征。如发现心电图有间期延长，即使无症状，亦应注意定期复查随访。如合并有眩晕、晕厥等症状则应给予受体阻滞剂，同时注意排除电解质紊乱、药物因素影响，必要时可行手术治疗。,57,AMI时受体阻滞剂的治疗策略是：1 从极小或小剂量开始每24周剂量加倍， 3个月左右达到靶目标剂量2 要求在最短的时间达到完全的受体阻断作用3 6.25mg每日2次/维持治疗4 12.5mg每日3次/维持治疗,选择题,58,受体阻滞剂治疗AMI的急性期作用包括： 缩小梗死面积，挽救缺血心肌， 减少室颤等恶性心律失常的发生 减轻心梗病人的胸