急救医学课件：黄铿2016-2创伤课件

1、创伤急救,2,WTO各种疾病负担排序（前10位）,3,中国创伤院前救治现状,4,第一节 创伤的概论,一、定义,6,创 伤,是指各种物理、化学和生物等致伤因素作用于机体，造成组织结构完整性损害或功能障碍,二、创伤评分,用统一量化的标准来评价创伤的复杂性和伤情严重程度 预测创伤患者预后，如生存概率、残疾状况和远期生活质量等 客观的评价救治质量、医疗护理工作量 用于质量控制，计算ICU周转和使用率、医疗费用等，有助于领导决策和科室管理、合理分配有限的医疗资源 指导治疗方案的制定和调整 研究工作需要,7,常用的创伤评分：,院前评分: 1.创伤指数(TI) 2.CRAMS评分 院内评分： 3.简明创伤分

2、度(AIS) 4.创伤严重度记分(ISS),8,创伤指数（trauma index,TI）,9,根据以下5项指标计分：,创伤指数（trauma index,TI）,10,11,9分以下为轻伤，门诊治疗即可； 10-16分为中度伤，入院留观； 17分以上为重度伤，应住院治疗。 21分以上死亡率剧增； 29分以上801周以内死亡。,创伤指数（trauma index,TI）,2.CRAMS评分：,12,以生理变化和解剖部位为评分标准：,2.CRAMS评分：,13,14,总分8分为重伤，应住院， 总分9分为轻伤，门诊治疗，,2.CRAMS评分：,于1974年公布， 1976年修订时取消了原有的69（

3、致死性损伤）等项而代之以特殊损伤，如躯干横断伤。这类伤员一般到达医院时已死亡，故AIS不用。 AIS主要供临床医师作伤情判断，但对于非临床医师亦有参考价值，它与伤死率、住院费用、住院时间等基本相一致。 1980年美国创伤学会召开的Woodstock学术会议认为：应用TS和AIS/ISS能对94的60岁以下成人预测损伤后果，因此值得推广应用。 国内周志道等应用ISS分析矿区损伤，也认为：根据ISS可以估计伤情，指导治疗，预测预后，并能为伤员统汁，比较疗效、检查医疗质量等提供标准化的统一标准。 不足之处是：同一区域有2个以上损伤时，AIS不反映出来。,15,3.简明创伤分度（AIS）：,3.简明创

4、伤分度（AIS）：,16,17,18,19,20,21,1、更适合多发伤,AIS仅用于单一伤，不能综合地表示出多处伤的严重程度，及损伤与死伤的关系，Baker在AIS的基础上，将3个严重损伤部位的分度编码平方数值相加所得的总和谓之“创伤严重度计分”（ISS） 2、它与伤死率更为密切相关.,22,4.创伤严重度记分（ISS）,三、创伤分类,1.按致伤原因分类 2.按受伤部位分类 3.按创伤后有无伤口分类 4.按伤情严重程度分类,23,24,四、创伤分拣,科学合理分配有限的急救资源是现代创伤急救的理念。,25,第二节 创伤的救治,26,一、创伤的处理原则,创伤急诊处理的基本原则 优先抢救生命和恢复

5、生理功能 然后修复损伤的组织 再考虑消除症状并减轻伤残,27,二、创伤急救及其时效性,急救的时效性,是指伤后的时间与救治效果之间的关系，急救的时效性强调单位时间内的最佳效果。,院前急救,医院急救,后续专科治疗,创伤急救医疗体系,创伤死亡的时间分布,创伤的死亡三个高峰,第一死亡高峰在1h内，死亡的数量占创伤死亡的50%，死亡原因多为严重的颅脑损伤、高位脊髓损伤、心脏、主动脉或其它大血管的破裂、呼吸道阻塞等。 第二死亡高峰出现在伤后14h内，称为早期死亡，其死亡数占创伤死亡的30%，死亡原因多为脑、胸或腹内血管或实质性脏器破裂、严重多发伤、严重骨折等引起的大量失血。 第三高峰在创伤后14周内，占创

6、伤死亡的20%，称为后期死亡。其死亡原因多为严重感染、脓毒性休克和多器官功能不全综合征及多器官功能衰竭,31,三、创伤急救,1.现场救治 2.限制性液体复苏 3.DCS 4.多发伤的一体化救治,32,1.现场救治,、现场心肺复苏 、止血 、包扎 、固定 、搬运,33,创伤基本生命支持,止血,通气,搬运,固定,包扎,创伤,基本生命支持,现场心肺复苏,对有呼吸困难或呼吸停止的，应紧急开放气道，保证呼吸道通畅及进行呼吸支持，对心脏骤停者进行连续心脏按压,现场心肺复苏,对有呼吸困难或呼吸停止的，应紧急开放气道，保证呼吸道通畅及进行呼吸支持，对心脏骤停者进行连续心脏按压,造成呼吸道阻塞的原因： 颌面、颈

7、部损伤后，血液、血凝块、骨碎片、软组织块、呕出物和分泌物及异物阻塞气道；颈部血管伤形成血肿压迫，或气管直接受损等也棵造成气道阻塞 重型颅脑伤致伤员深度昏迷，下颌及舌根后坠，口腔分泌物和呕吐物吸入或阻塞气道 吸入性损伤时，喉及气道粘膜水肿 肺部爆震伤造成的肺出血或气管损伤,37,通气,手指掏出 抬起下颌 环甲膜穿刺或切开 气管插管 气管切开,38,对呼吸道阻塞的伤员，必须果断的、以最简单、最迅速有效的方式予以通气,大出血可使伤员迅速陷入休克，甚至致死，所以必须及时止血 动脉出血呈鲜红色，速度快，呈间歇性喷射状 静脉出血多为暗红色，持续涌出 毛细血管损伤多为渗血，呈鲜红色，自伤口缓慢流出,止 血,

8、止 血,5钳夹止血法,2加压包扎止血法,1指压法,4止血带法,3填塞止血法,指压法：用手指压迫动脉经过骨骼表面的部位，达到止血目的 加压包扎法：最为常用，一般小动脉和静脉损伤出血均可用此法止血 填塞法：用于肌肉、骨端等渗血 止血带法：一般用于四肢伤大出血，且加压包扎无法止血的情况,指压法,加压包扎止血法,填塞止血法,止血带法,使用止血带时，接触面积应较大，以免造成神经损伤 止血带的位置应在伤口的近心端 局部充气式止血带最好，紧急情况下，可使用橡皮管、三角巾或绷带等代替，但应在止血带下放好衬垫物 不必缚扎过紧，以能止住出血为度 应每隔1小时放松1-2分钟，且使用时间一般不应超过4小时 上止血带的

9、位置：上臂的上1/3和大腿中下部为好,使用止血带注意事项,上止血带的伤员必须有显著标志，注明启用时间，优先转送 松解止血带之前，应先输液或输血，补充血容量，打开伤口，准备好止血器材，然后再松止血带 因止血带使用时间过长，远端肢体已发生坏死者，应在原止血带的近端加上新止血带，然后再行截肢术 气压止血带：成人上肢40kpa，下肢60kpa。按照1kpa=7.5mmHg计算。上肢压力为300mmhg，下肢为450mmhg。,使用止血带注意事项,创伤急救-汕头大学医学院临床技能中心,止血带止血,钳夹止血法,1包扎的材料,包扎法（1）,绷带,三角巾,目的是保护伤口、减少污染、压迫止血、固定骨折、关节和敷

10、料并止痛 无上述物品时，可就地取材用干净毛巾、包袱布、手绢、衣服等替代 在进行伤口包扎时，动作要轻巧，松紧要适宜、牢靠，既要保证敷料固定和压迫止血，又不影响肢体血液循环,包扎法,包扎敷料应超出伤口边缘5-10cm 遇有外露污染的骨折断端或腹内脏器，不可轻易还纳 若系腹腔组织脱出，应先用干净器皿保护后在包扎，不要将敷料直接包扎在脱出的组织上面,包扎法,包扎法（2）,（1）绷带包扎法,（2）三角巾包扎法,（3）便捷材料包扎法,2包扎的种类,绷带包扎法（1）,环形包扎法,螺旋包扎法,绷带包扎法（2）,回返包扎法,“8”字包扎法,三角巾包扎法（1）,三角巾包扎法（2）,固定术（1）,骨关节损伤时必须固

11、定制动，以减轻疼痛，避免骨折端损伤血管和神经，并有利于防治休克和搬运后送 较重的软组织损伤，也应局部固定制动 固定范围一般应包括骨折处远和近端的两个关节，既要牢靠不移，又不可过紧 紧急情况下,可就地取材,利用手边的一切工具进行固定。 离断组织、肢体干净敷料包裹后外置冰袋降温,固定,急救中如缺乏固定材料，可行自体固定法 伤口出血者，应先止血并包扎，然后再固定 开放性骨折固定时，外露的骨折端不要还纳伤口内，以免造成污染扩散 固定的夹板不可与皮肤直接接触，需垫以衬物 急救时固定多为临时固定，在到达救治机构经处理后，应及时行治疗性固定,固定,3固定材料 夹 板 敷 料 颈托、颈围或器具 就地取材，如木

12、棒、树枝,固定术（2）,4固定方法,固定术（3）,固定术（4）,固定术（5）,固定术（6）,搬 运,徒手搬运方法（1）,创伤急救-汕头大学医学院临床技能中心,徒手搬运方法（2）,徒手搬运方法（3）,脊椎骨折搬运法,5器械搬运及各部位损伤搬运法,器械搬运,限制性液体复苏 损伤控制外科（DCS） 多发伤的一体化救治,73,限制性液体复苏（LFR）,（1）概念 限制性液体复苏亦称为低血压性液体复苏或延迟液体复苏，是指机体有活动性出血的创伤性休克时，通过控制液体输注的速度，使机体血压维持在一个较低水平范围内，直至彻底止血。,（2）目的 通过液体复苏，适当地恢复组织器官的血流灌注，又不至于过多的扰乱机体

13、的代偿机制和内环境，以利于改善休克期组织的灌注和氧供，促进早期康复，减少后期的并发症。,限制性液体复苏（LFR）,（3）限制性液体复苏的理由, 开放的血管口出血量与主动脉根部和此部位的压力差明显相关； 在血压恢复后，小血管内已形成的血栓被冲移，使已停止的出血再次出血； 随着血压的回升，保护性血管痉挛解除，使血管扩张； 输入的液体降低了血液的黏稠度，增加出血量； 出血发生后，尤其是休克期，骨骼肌、皮肤和内脏血管代偿性收缩，能够维持重要脏器的临界灌注压。 6.在动物实验及临床研究结果均表明，限制性液体（低压）复苏治疗非控制性出血休克患者效果优于积极（正压）复苏。,（4）限制液体复苏优点,1 限制性

14、液体复苏可减少出血量，提高抢救成功率。 2 减少创伤后期并发症，从而较少了后期病死率。机理不明确，可能与限制性液体复苏较少的扰乱机体内环境有关。 3 改善组织器官的灌注和氧供。创伤失血性休克的患者，快速输液势必造成血液再度稀释，导致携氧功能降低、凝血功能障碍、组织水肿等。,（5）有关限制性液体复苏的选择,液体输入速度以早期稍快，逐渐调整速度为好，不必将血压调整到正常值。 只要血压到达80-90/50-60mmHg以上，尿量25ml/h说明肾脏灌注尚可，保持略高于存活所需的最低值即可，抓紧时间进行必要的止血等“损伤控制外科手术”治疗。,损伤控制外科（DCS）,79,损伤控制外科： 是指外科用来控

15、制的手段，而不是实行确定性的损伤修复方法，早期简单控制手术，随后ICU复苏与有计划的再次确定性手术是其原则和核心内容。,（1）定义,1、首先是控制出血和液体复苏 ，在院前急救时可采用伤 口部位血管结扎 、纱布填塞、加压包扎 ，以减少外出血 ，同时建立大静脉通道液体复苏。 2、入院后迅速检诊 ，决定优先处理危及生命的损伤 ，以最简单 、有效 、省时的手术术式控制损伤对生命的威胁 ，然后置EICU行重症监护治疗 3、待生命体征基本稳定后分期进行有关手术和继续治疗。,80,（2）损伤控制外科的原则:,（3）损伤控制外科的主要步骤:,1.推荐使用填塞、直接外科手术止血以及局部止血措 施达到早期控制腹腔

16、出血。对于严重大出血濒临衰竭状态的患者，主动脉钳夹可作为辅助的措施,迅速控制出血：,2.对于有失血性休克的骨盆环破裂的患者，推荐立即采用骨盆环关闭和稳定的措施,3.对于骨盆环稳定后持续血流动力学不稳定的患者，推荐早期实施腹膜外填塞、动脉造影栓塞或外科手术控制出血,主动脉内球囊堵塞技术临时止血,多发伤一体化的救治,多发伤： 是指同一致伤因子引起的两处或两处以上的解剖部位或脏器的损伤，且至少有一处损伤是危机生命的。 占全部创伤的11.8,86,87,传统救治方法为多个相关科室会诊讨论共同确定治疗方案。在救治顺序、术人员安排、 用药选择等方面常造成混， 势必带来时间延迟和处理冲突， 丧手术及抢救时机；另外救治中各科问互相推诿 ， 造成误诊的现象也较为普遍。所以说多发伤多科会诊救治模式已不