TIA与轻型卒中的溶栓治疗(修改)-推荐课件

1、1,勃林医学院 BIMI Boehringer-Ingelheim Medical Institute,2,TIA与轻型卒中的溶栓治疗,3,1、TIA/小卒中的概念 2、TIA /小卒中的临床表现 3、TIA /小卒中的诊断 4、TIA /小卒中的预后与风险评估 5、 TIA/小卒中的治疗,4,1、TIA/小卒中的概念 2、TIA /小卒中的临床表现 3、TIA /小卒中的诊断 4、TIA /小卒中的预后与风险评估 5、 TIA/小卒中的治疗,5,大卒中，完全性脑梗死(NIHSS3分),致残性,小卒中：NIHSS3分,非致残性,仅遗留轻度神经功能缺损,TIA： 短暂性脑缺血发作,不遗留神经功能

2、缺损,什么是小卒中? 什么是TIA?,小卒中(Minor stroke): 缺血性卒中的一种特殊类型，其神经功能缺损较轻，主要以NIHSS3作为其定义标准； TIA：2011最新TIA中国专家共识定义TIA是脑或视网膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暂性神经功能障碍。大多数患者的临床症状在1 h内完全缓解； 小卒中和TIA均貌似良性病变，因其“非致残性”的特点， 极易被公众和医生忽视；然而这些患者恰恰是卒中复发的高危人群。,6,TIA历史沿革,1950s-1960s开始使用 ; 1958NIH基于Fisher建议几小时，典型是几秒钟到5-10分钟 1964年Acheson和Hutchinso

3、n使用小时概念 1964年Marshell使用24小时概念 1965年第次Princeton会议采纳24小时概念 1975年NIH分类采纳24小时概念 7. 2002美国TIA工作组采纳1小时，无梗死灶 8. 2009年美国AHA采纳无时间限定，但一般1小时,无梗死灶,7,Definition and Evalution of Transient Ischemic Attack,A Scientific Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Assoc

4、iation Stroke Council: Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia; Council on Cardiovascular Radiology and Intervention; Council on Cardiovascular Nursing; and the Interdisciplonary Council Vascular Disease,The American of Neurology affirms the value of this statement as an educational tool fo

5、r neurologists,J. Donald Eston. MD, FAHA, Chair: Jeffrey L. Saver MD. FAHA, Vice-Chair. Gregory W, Albers, MD Mark J, Alberts, MD, FAHA; Seemant Chaturvedi MD. FAHA; FAAN; Edward Feldmann, MD, FAHA; Thomas S. Hatsukami. MD; Randall T. Higashida, MD, FAHA S. Claibome Johnston, MD, phD; Chelsea S. Kid

6、well. MD, FAHA; Helmi I. Lutsep, MD; Elaine Miller, DNS. RN. CRRN. FAHA. Ralph I., Sacco. MD. MS. FAAN, FAHA,AHA/ASA Scientific Statement,TIA的新定义,2009年6月，美国卒中协会（ASA）在Stroke杂志上发布了TIA的新定义：脑、脊髓或视网膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暂性神经功能障碍,8,新定义 vs 传统定义,短暂性（脑）缺血发作的中国专家共识更新版（2011年）,9,1、TIA/小卒中的概念 2、TIA /小卒中的临床表现 3、TIA /

7、小卒中的诊断 4、TIA /小卒中的预后与风险评估 5、 TIA/小卒中的治疗,10,危险因素,1、高血压 2、吸烟 3、心脏病（冠心病、心律失常、心衰和瓣膜病） 4、过度饮酒 5、血脂异常 6、糖尿病 7、体力活动过少 8、雌激素替代治疗,11,TIA的临床表现特征,1、起病突然； 2、脑或视网膜局灶性缺血症状； 3、持续时间短暂，颈内动脉系统TIA平均发作14分 钟，椎 基底动脉系统TIA平均发作8分钟，多在1小时内缓解，最长不超过24小时； 4、 恢复完全； 5、反复发作。,12,不同血管的 TIA表现 颈内动脉系统/椎基底动脉系统,颈内动脉系统 TIA 1、偏身运动障碍 2、偏身感觉障

8、碍 3、单眼一过性黑蒙 4、一过性语言障碍,椎基底动脉系统 TIA 1、 眩晕 2、平衡障碍 3、复视 4、 吞咽困难和构音不良 5、 交叉性运动障碍和/ 或感觉障碍 6、 猝倒发作,13,生化检查,14,影像学检查,1、CT 2、MRI 3、TCD 4、颈A超声,15,血管影像检查,CTA、MRA、DSA TCD（狭窄超过50%，无形态学）,经食道超声 HRMRI 多排 CT,颈动脉超声、 CTA 、MRA、 DSA 、 TCD（狭窄超过50%，无形态学）,16,1、TIA/小卒中的概念 2、TIA /小卒中的临床表现 3、TIA /小卒中的诊断 4、TIA /小卒中的预后与风险评估 5、

9、TIA/小卒中的治疗,17,诊断思路,是否TIA/小卒中? NO YES 哪个血管系统TIA? 病因机制分类 T T IA危险因素评估,假性TIA?,18,假性TIA: 鉴别诊断,1、癫痫后TODDS瘫 2、偏瘫性偏头痛 3、晕厥 4、美尼尔综合征 5、脑肿瘤（瘤卒中） 6、硬膜下血肿 7、低血糖 8、低血压,19,TIA/小卒中,心源性,大动脉 粥样硬化,针对结果的处理,小动脉闭塞,其他病因,针对病因 的处理,病因不明,不同的病因，治疗措施不同,大动脉粥样硬化 的非药物治疗,控制危险 因素,心源性栓塞 的抗栓治疗,非心源性梗死 的抗栓治疗,其他特殊 情况,20,影像学 颅内动脉(IC)(IC

10、)狭窄,经颅多普勒超声: TCD: 优点 无创性, 简单易行 缺点 倚赖于操作者 倚赖于合适的骨窗,21,CT血管造影,优点 由头颅CT完成 可行，准确 头颈部影像 缺点 花费 造影剂 辐射 重建,22,MRA,优点 和DWIDWI、整个序列一起完成 覆盖头部和颈部 缺点 可行性, 花费 对患者有选择, 耐受性 含钆类造影剂 图像采集时间 MRA 92% 敏感性 76% 特异性 CEMRA 94% 敏感性 93% 特异性,23,1、TIA/小卒中的概念 2、TIA /小卒中的临床表现 3、TIA /小卒中的诊断 4、TIA /小卒中的预后与风险评估 5、 TIA/小卒中的治疗,24,小卒中/T

11、IA后7天内卒中复发风险高达812!,Coull A, et al.BMJ.2004;328:326-328;,7天 1个月 3个月,卒中发生率（%）,牛津血管研究，基于人群的前瞻性队列研究，纳入英国牛津郡9个家庭卫生中心174例小卒中/TIA患者,小卒中/TIA后,小卒中/TIA是神经内科急症 最值得住院的,25,小卒中/TIA后48h内发生卒中风险最高,0,5,10,15,20,25,30,35,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,Days,Percentage of patients,小卒中/TIA后48h内发生卒中风险 最高，应快速诊断、尽早治疗,4项

12、队列研究，2416例缺血性卒中患者 23%(549例)的卒中患者既往有TIA病史 17%发生在卒中发作当天 9%发生在卒中发作前一天 43%发生在卒中发作事件的七天内,Neurology 2005; 64: 817-20.,26,中国有多少小卒中/TIA患者？,Stroke. 2010;41:2491-2498,中国国家卒中登记 2007-2008 前瞻性 住院 队列,瑞士洛桑卒中登记 2003-2008 前瞻性 住院 队列,中国近38%的小卒中/TIA患者,27,Registry of the Canadian Stroke Network RCSN,

13、/pdf/RCSN_TechnicalReport_final.pdf) RACE登记，未发表数据；,短暂性脑缺血发作 TIA,加拿大,中国,我国小卒中/TIA的诊治领域存在“低估、误判”现象严重；住院率仅约为6%，远低于发达国家30%左右的比例。,中国与加拿大两国医院登记患者中急性脑血管病事件构成比,小卒中/TIA急诊被低估 亟需重视,28,TIA预后影响因素,高度危险 颈动脉狭窄70-99% 同侧斑块溃疡 高度心脏栓子来源 半球TIA 年龄65 男性 上次TIA在24小时内 其他危险因素,低度危险 颈动脉狭窄50% 无斑块溃疡 无或轻度心脏栓子来源 TMB，非半球 TIA 年龄65 女性

14、上次TIA在6个月以上 极少或无危险因素,29,30,ABCD2与卒中复发风险,Lancet. 2007;369:283-292,31,短期风险评估ABCD评分,ABCD评分系统是临床最常用的TIA危险分层工具，主要用于预测短期内卒中风险； 若ABCD2评分3分，建议尽快收入院。,Lancet Neurol. 2010;9:1060-1069,32,1、TIA/小卒中的概念 2、TIA的临床表现 3、TIA的诊断 4、TIA的预后与风险评估 5、TIA/小卒中的治疗,33,1.溶栓治疗 2.抗凝治疗 3.抗血小板治疗 4.他汀治疗 5.管理血压治疗 6.控制危险因素 7.病因治疗 1）心源性：

15、抗凝 2）免疫病 3）烟雾病：手术 4）血管狭窄：手术或 支架,治 疗,34,爱通立溶栓治疗使3个月功能独立患者显著增加,14.Lancet. 2007;369:275-282.,汇总随机对照研究证明：与安慰剂相比，应用rt-PA溶栓治疗可以使3个月功能独立的患者增加约10%，SITS-MOST是一项关于急性缺血性卒中发病3小时内静脉应用rt-PA的安全性和有效性的开放性、前瞻性、非随机的观察性研究，研究显示：可以再将功能独立的患者比例增加约6%。,mRS 0-2分的患者比例,N=465,N=463,N=6136,SITS-MOST （欧盟rt-PA上市后观察）,55%,14,治疗1 溶栓治疗

16、的证据,35,治疗1 GWTG:轻型或快速好转卒中患者 未接受爱通立溶栓治疗,15.Stroke. 2011 Nov;42(11):3110-5,NIHSS评分,NIHSS评分,多数患者应用rt-PA NIHSS评分5（ 84.4%），然而多数轻型或快速好转卒中患者不用rt-PA NIHSS评分 5（ 80.1%）,接受rt-PA治疗N=20,095,没有接受rt-PA治疗N=18,067,比率（%）,GWTG：跟着指南走,36,治疗1 未溶栓的轻型或快速好转卒中 患者预后不良,NIHSS评分,NIHSS评分越高的轻型或快速好转卒中患者不能独立行走出院患者比例也增高，患者预后获益与NIHSS评

17、分密切相关（P0.001）,15.Stroke. 2011;42(11):3110-5,该数据来自于跟着指南走（GWTG）脑卒中,不能独立行走出院患者比例,37,治疗1 小卒中/TIA溶栓率低的原因,1、临床医师认为轻度卒中和RISS将产生良好的神经 预后。 2、rtPA药品说明书中称“阿替普酶治疗轻微神经功 能缺损或症状迅速改善患者的安全性和疗效尚未 评估。 3、过度担心溶栓后出血转化。 4、对小卒中/TIA的病因、发病机制不清楚。 5、NIHSS的局限性,38,小卒中病因,39,小卒中/TIA病因,40,小卒中/TIA病因,41,NIHSS的局限性,NIHSS=3,NIHSS=3,轻度面、

18、舌瘫1分 偏身感觉障碍1分 轻度构音障碍1分,轻 度 面、舌瘫 1分 上肢近端肌力3级2分 下肢近端肌力4级0分 手部力量1级 0分 步态欠平衡 0分 椎体束征 0分,42,小卒中,经典溶栓研究并未将传统腔隙性梗死排除在外，整体获益. 目前可供分析的资料罕见 早期因为时间窗关系，无法确定基底节或脑干的小梗 死是动脉粥样硬化闭塞穿支，还是CISS的穿支血管病 变，而穿支动脉粥样硬化理论上溶栓也获益。 越来越多的文献表明，被定义为NIHSS评分3的小卒 中，实际上在90天时已有大量患者发生残疾,43,问题,溶栓是 否获益?,不溶栓是 否影响预后,出血转化 是否增加,？,44,治疗1 小卒中溶栓治疗

19、,美国急性缺血性卒中早期治疗指南,2013年美国卒中协会急性缺血性卒中早期治疗指南指出，因为“到达医院时卒中症状轻或者快速缓解而未接受静脉rtPA溶栓者，大约1/3结局不良”，所以不再把“神经系统症状轻微或快速自发缓解”列为禁忌证，而是列为相对禁忌证，建议在仔细权衡静脉rtPA溶栓的风险与获益后可以进行溶栓治疗。,45,观点 在无法确定基底节或脑干的小梗死是否存在大动脉粥样硬化狭窄或闭塞时，还是要积极治疗，以避免出现更大的残疾 2) 如果是小卒中，溶栓后出血转化发生率 很低,46,栗某某 男 75岁 入院 2008 07 02 主 诉：一过性右下肢活动不灵4小时 现病史：入院前4小时患者出现右

20、下肢活动不灵，不能自行站立及行 走，20分钟症状缓解。入院前1日，出现一过性右下肢活动 不灵，自行缓解。 既 往：否认高血压，糖尿病，心脏病史，否认烟酒嗜好。 查 体：神清，语明，双侧瞳孔等大同圆，光敏，右下肢肌力5-级， 余肢体肌力5级，双侧腱反射活跃，双侧病理征阳性。血糖 ：5.46mmol/l.TC： 5.21mmol/l,LDL- C：2.65mmol/l NIHSS评分：0分 颅 CT: 未见异常。 D W I ：基底节区高信号。,NIHSS评分： 0分,进展性卒中,47,栗盛宝,48,患者入院第2日起，症状渐加重。 最重时查体：神清，构音不清，右侧中枢性面舌瘫，右上肢体肌力1 级，

21、右下肢肌力2级，双侧病理征阳性。 NIHSS评分：10分 患者入院时表现似TIA，但头MRI见梗死灶，病情加重后，第8天复查头 MRI见大脑中动脉供血区内分水岭梗死。,49,栗盛宝,50,栗盛宝,51,栗盛宝,52,栗盛宝,53,诊 断,病 因: 动脉粥样硬化性血栓形成 责任血管: 右MCA系统穿支A(罪犯血管) 发病机制：栓塞低灌注 卒中风险评估 ( ESRS评分 = 4分): 高危 治疗: 1.他汀治疗分层:极高危:LDL-C.1mMol/dl 2.抗血小板治疗分层: 极高危 早期双抗,(A-A栓塞) 氯比格雷 教训: 1.错过溶栓治疗的机会 2.尽早查血管,明确有无大血管狭窄 3.尽早抗血小板，他汀规范化治疗.,54,治疗-2:去除危险因素,1. 积极治疗高血压，一般血压在140/90mmHg以下，糖尿病患者在130/85 mmHg以下。 2. 戒烟