脱髓鞘疾病.ppt

1、1,脱髓鞘疾病Demyelinative Disease,2,一、定义,是一类以中枢神经系统髓鞘脱失为主要病理改变的疾病。,3,髓鞘的组成及功能,组成：包绕神经纤维轴突的鞘膜结构； 形成：中枢神经髓鞘由少突胶质细胞形成； 功能：绝缘、保护，促进神经传导； 成分：髓鞘碱性蛋白（MBP） 髓鞘蛋白脂蛋白（PLP） 髓磷脂相关糖蛋白（MAG）,4,正常传导,髓鞘破坏后传导,5,分类,先天性髓鞘形成不良 炎症性髓鞘脱失 继发性髓鞘脱失,6,二、病理特征,髓鞘破坏或脱失明显； 神经细胞、轴索及支持组织相对完整； 病变主要累及中枢神经系统白质； 小静脉周围有炎症细胞浸润； 无Wallerian变性。,7,

2、8,病理改变,血管周围炎症反应,髓鞘断裂,小胶质细胞介导髓鞘移除,持续性脱髓鞘,髓鞘脱失,胶质增生,9,三、常见类型,多发性硬化（MS） 视神经脊髓炎（NO） 急性播散性脑脊髓炎（ADEM） 弥漫性硬化 同心圆硬化 桥脑中央髓鞘溶解,10,常见脱髓鞘疾病的病理特征,11,多发性硬化Multiple Sclerosis,12,1、病因,病毒感染与自身免疫反应； 分子模拟； 遗传因素：患者一级亲属患病风险增 高12-15倍。 环境因素：发病率随纬度增高,13,髓鞘反应性T细胞激活的分子模拟机制,14,2、发病机制,15,16,17,18,3、临床表现,多发于20-40岁； 女性发病率为男性两倍；

3、病前可有诱因，如上呼吸道感染、腹泻； 急性或亚急性起病； 症状、体征依病变部位而异； 体征常多于症状； 临床特征：空间多灶性和时间多相性。,19,MS的常见症状,麻木、针刺感 、疼痛； 无力； 视力减退、复视 膀胱功能障碍 头昏或眩晕；,头昏或眩晕； 抑郁； 疲乏； 热敏感； Lhermitte征。,20,MS的常见体征,动作性震颤； 痛觉、振动觉、位置觉减退; 肌力减退; 反射亢进、痉挛、Babinskis征; 共济失调和平衡障碍; 眼球震颤; 视力减退，视盘苍白、充血、直接对光反射消失； 眼球共聚运动障碍。,21,提示MS的特征性表现,双侧视神经乳头炎或球后视神经炎； 核间性眼肌麻痹，并分

4、离性眼震； 双侧三叉神经痛； Charcot三联征； Lhermitte征； 痛性痉挛； 发作性症状。,22,原发性视神经萎缩,视神经乳头炎,B,A,23,24,MS很少出现的症状,失语； 偏盲； 锥体外系症状； 严重肌萎缩； 肌束震颤。,25,4、MS的临床分型,复发-缓解型：复发缓解交替发生 继发进展型：多次复发-缓解后持续进展 原发进展型：发病后持续进展，无缓解 进展复发型：原发进展的基础上伴急性复发,26,复发缓解型,继发进展型,原发进展型,进展复发型,27,5、辅助检查,脑脊液检查： 单核细胞增多 IgG合成率增高 出现寡克隆IgG带 MBP、PLP、MAG、MOG抗体阳性。 诱发电

5、位检查：发现亚临床病灶。 MRI：脑和脊髓白质长T1、长T2信号。,28,IgG指数=,IgGCSF / IgG血清,白蛋白CSF /白蛋白血清,29,脑脊液寡克隆带,30,视觉诱发电位,MRI：对脱髓鞘病灶敏感性较CT高，病灶T1加权像呈低信号，T2加权像呈高信号。,影像学检查,CT： 白质内多灶性低密度斑，多分 布于脑室周围。,CT与MRI均可发现临床下的脱鞘病灶，特别是大脑半球的病灶。MRI更优于CT，阳性率可高达80%以上。,MRI检查,表现为大小不一类圆形的T1低信号T2高信号,诊断及鉴别诊断,中枢神经系统白质内同时存在两处以上病灶。 症状持续24小时以上；或呈缓慢进展方式，病程至少

6、6个月以上。起病年龄在10-50岁之间。可排除其他病因。 符合4条确诊 1、2条缺1项可能多发性硬化,诊 断 标 准,实验室检查特别是诱发电位及影像检查有助于发现潜在的病灶，帮助临床诊断。 CSF的IgG合成率及OB也可做为实验室支持诊断的指标（Poser的诊断标准）。,诊 断 标 准,鉴别诊断,1、脊髓血管畸形及囊性肿瘤可有 缓解复发的病程应鉴别 2、脑干肿瘤也可有症状一度缓解的过程 3、多发性脑梗塞-既有多发病灶又有 缓解的病程 4、视神经脊髓炎：症状局限在视神经和脊髓损害节段，无颅神经麻痹、眼球震颤、语言障碍、共济失调等。 5、急性播散性脑脊髓炎ADEM,影像 MRI帮助,MS与ADEM

7、的共同点 1、都是免疫介导的CNS的脱髓鞘（发病机制 免疫介导病理脱髓鞘改变） 2、均可急性、亚急性发病 3、病变多灶：临床均有大脑、小脑、脑干、 脊髓症状 4、CSF改变有共同处：Ig、OB、MBP 5、治疗均用免疫抑制剂,ADEM与MS的鉴别,治 疗,缓解复发型MS的治疗,作用机制 抗炎症及抑制免疫反应，降低血 脑屏障通透性以减轻脑水肿，阻 止免疫因子进入脑组织以抑制髓 鞘脱失。在急性期促进病程缓解。 ACTH时通过刺激肾上腺皮质产生皮质类固 醇，而肾上腺皮质对ACTH反应个体差异很大， 所以ACTH治疗效果不如皮质类固醇。常用的皮 质类固醇是强的松：生物半衰期较短（对肾上 腺皮质功能的抑

8、制小）,1、皮质类固醇激素及肾上腺皮质激素,1、皮质类固醇激素及肾上腺皮质激素, 甲基强的松龙 1克+500毫升生理盐水静点 3小时，35天。 地塞米松15-20毫克+生理盐水静点。 （具有抗炎和免疫调节作用）,B干扰素疗法,IFN-B具有免疫调节作用可抑制细胞免疫已有药物在欧美被批准上市。 Rebif治疗首次发作可用22g 或44g皮下注射12次/周。其副作用可有流感样症状。,硫唑嘌呤,23mg/kg.d口服可降低复发率。但不能影响进展。,对于伴有严重溃疡病、高血压和糖尿病，不能应用肾上腺皮质激素的病人，以及经正规激素治疗1个月症状仍无改善的病人，均应改用或加用免疫抑制剂。,大剂量免疫球蛋白静脉滴注,对降低复发有疗效,继发进展型MS的治疗,氨甲蝶呤,抑制细胞和体液免疫并有抗炎作用,抗肿瘤药物硫唑嘌呤、环磷酰胺、可拉屈滨有助于终止进展。,环孢素A是强烈的免疫抑制剂可延缓致残率,原发进展型采用特异性免疫调节无效主要是对证治疗,一般治疗,运动和物