《杭州肺炎指南会》PPT课件.ppt

1、2006.08.18 浙江杭州,肺炎的诊断与治疗进展,施 毅, 肺炎定义：由感染性病原体引起的肺组织炎症和实变 引起肺炎的感染性病原体包括：细菌、病毒、真菌、支原体、衣原体、立克次体、寄生虫等，最常见的是细菌，其次为病毒、支原体、衣原体、真菌,肺炎的定义,社区获得性肺炎与医院获得性肺炎 社区获得性肺炎 典型肺炎与非典型肺炎 医院获得性肺炎 HAP、VAP、HCAP 早发性肺炎与晚发性肺炎,肺炎的分类,社区获得性肺炎,在院外罹患的感染性肺实质含肺泡壁(即广义的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。 (中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.1999；2

2、2：199） 平均潜伏期：不明病因者，应按48小时,CAP的诊断标准,新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛； 发热； 肺实质体征和(或）湿性啰音 WBC10109/L或4109/L，伴或不伴核左移 胸部X线：片状、斑片状或间质性影，伴或不伴胸腔积液 诊断： 1 4任何之一 5 需除外：TB、肿瘤、非感染性ILD、肺水肿、肺栓塞、PIE、肺血管炎等 (中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.1999；22：199）,典型肺炎（大叶性肺炎）,資料來源：Murray, et al . 3ed. Textbook of Respiratory Medicine

3、,常見症狀：发热、畏 寒、咳嗽带痰、胸痛 检验：白细胞升高、 通常可在痰中找到致 病菌，胸部光呈大 叶性肺炎 常見病原体：肺炎链 球菌、嗜血杆菌、克 雷伯菌、部分厌氧菌 及革兰阴性菌,非典型肺炎（间质性肺炎）,資料來源：Murray, et.al. 3ed. Textbook of Respiratory Medicine,常見症狀：上呼吸道 感染症状、干咳、头 痛、肌肉痛、发热、 但较少胸痛及畏寒 检验：白细胞轻度上 升、痰中通常找不到 致病菌，胸部光呈 间质性浸润 常見病原体：肺炎支 原体、嗜肺军团菌、 肺炎衣原体, 1880年，Pasteur从大叶性肺炎患者体内分离出一种微生物，1884

4、年由Frankel命名为“肺炎双球菌” 人们认定肺炎链球菌肺炎具有“典型”特点：起病急，突然发热、寒战，胸痛和铁锈色痰；痰检显示革兰阳性双球菌；X线胸片检查为肺叶或肺段实变 这些肺炎由细菌引起，最常见的为肺炎链球菌，亦可由流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌等细菌引起,典型肺炎（typical pneumonias）,非典型肺炎（atypical pneumonias）, 1938年，Reimann HA报道了一组特殊的“伴有严重全身症状的支气管肺炎” 特点：渐进性发病；有前驱症状如头痛、咽喉痛、干咳；痰液找不到肺炎双球菌；胸片呈支气管肺炎改变；白细胞计数正常 第一次明确提出“非典型肺炎”的概念，美国肺

5、炎学会提出“原发性非典型肺炎”的概念，把非典型肺炎法定化 非典型肺炎一般就用来描述那些全身症状比呼吸道症状更明显的肺炎，或者是细菌以外病原体引起的肺炎,AP的临床特点, 隐匿性起病（1020天潜伏期） 多为干性咳嗽，常见非呼吸道症状 肺部听诊较少阳性体征 X 线胸片主要为间质性浸润 痰革兰染色中性粒细胞很多而未发现病原菌 其疾病过程通常较轻 可以有肺外表现（支原体感染较为常见） 非典型肺炎是一个具有一定特点而又较为泛指的诊断, 目前认为非典型肺炎病原体主要包括 肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌 少见的有 鹦鹉热衣原体、伯纳特柯克斯体 2002年，美国NIH也只将由嗜肺军团菌、肺炎 支原体和肺

6、炎衣原体引起的肺炎称为非典型肺炎 国外教科书均把病毒性肺炎单列描述,非典型肺炎的病原体,美国胸科学会制定的CAP指南中病原体分布情况,肺炎支原体,病毒,流感嗜血杆菌,鹦鹉热衣原体,欧洲的临床研究显示，在CAP住院患者中非典型 病原菌的发病率是第2、4、5位,肺炎链球菌,肺炎衣原体,嗜肺军团菌,革兰阴性肠肝菌等,伯氏考克斯体,金黄色葡萄球菌,卡他莫拉菌,其它,0,5,10,15,20,25,发病率(%),10个欧洲国家 26个前瞻性研究 5961位CAP住院患者,Mark Woodhead, CAP Guidelines-An International Comparison, Chest 19

7、98; 113:183s-187s,30,阳性,Thorax 1999;51:179,以色列住院CAP的病因调查(1991-92:346例),阳 性 率 ,肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,肺炎克雷伯菌,肺炎支原体,肺炎衣原体,军团菌,北京刘又宁等，610例CAP患者的病原学分布，2006,重要的CAP致病细菌,引起CAP的三姊妹,重要的CAP非典型致病原,Legionella pnueumophila,Mycopalsma pnueumonia,Chlamydia pnueumonia,引起CAP的三兄弟,非典型病原体的感染率 31.31% 混合感染率 11.48% 细菌阳性的195例中，32.97

8、%合并非典型病原体感染,北京刘又宁等，610例CAP患者的病原学分布，2006, 肺炎支原体和肺炎衣原体在门诊患者中常见 军团菌在重症住院患者尤其ICU中常见,CAP是否需要检测病原学？,培 养,病原体培养是获得病原学诊断的可靠方法 尤其是细菌培养 非典型病原体培养的阳性率较低 常为不排痰咳嗽，痰标本难以获得 MP、CP难于培养,实验室诊断,非典型病原体的主要诊断方法 血清特异性抗体检测主要方法 双份血清抗体滴度呈4倍或以上增高 主要为回顾性诊断 细菌感染的辅助诊断方法,血清学检查,军团菌诊断标准为 间接荧光抗体（IFA）1128 如恢复期IFA抗体1256强烈提示新近感染 肺炎支原体诊断标准

9、 早期IgM升高，恢复期IgG升高4倍或以上 发病1周后血清抗体就可出现 冷凝集试验敏感性和特异性（50%）并不高 肺炎衣原体诊断标准 微量免疫荧光试验（MIF） IgG1512 IgM132（116）,军团菌抗原检测 推荐检测尿中的军团菌抗原（1型） 敏感性达80%，特异性超过98% 肺炎支原体抗原检测 但敏感性不高 检测肺炎衣原体抗原 呼吸道分泌物检测阳性率为培养的60% 检测尿肺炎链球菌抗原,抗原检测, 是一种早期、快速诊断方法 特异性和敏感性均很高 存在假阳性问题，质量控制极为重要 方法：PCR、定量PCR、DNA-RNA探针,分子生物学检测,推荐对CAP病人分层治疗,普通病房,CAP

10、,门诊患者,住院患者,ICU,患者分层,CAP,门诊治疗,住院治疗,轻-中度,重度,American Thoracic Society: Am J Respir Crit Care Med 2001; 163:1730-54.,无心肺疾病, 无修正因子,有心肺疾病 和修正因子,有心肺疾病 和修正因子,无心肺疾病, 无修正因子,无铜绿假单胞菌 感染危险,有铜绿假单胞菌 感染危险,第I组,第II组,第 IIIA组,第IIIB组,第 IVA组,第 IVB组,由Michael J Fine等人提出（University of Pittsburgh） 1997年发表在 N Engl J Med. 336

11、（4）：243 从14,199例住院CAP患者中得出 经38,039例住院和2,287例门诊CAP患者验证,PORT评分系统,PORT 评分标准,PORT 评分标准（续）,CAP患者,年龄是否50岁,是否合并下列疾病? 恶性肿瘤 充心性心力衰竭 脑血管病 肾脏疾病 肝脏疾病,是否有下列检查异常? 神志改变 脉搏125次/分 呼吸频率30次/分 收缩压90mmHg T35或40 ,级分层,根据PORT积分 认定层,NO,NO,NO,YES,YES,YES,根据PORT积分不同分层的死亡率和建议治疗地点,根据PORT积分不同分层的死亡率和建议治疗地点,重症CAP的诊断标准,出现下列征象中一项或以上

12、者多为重症肺炎的表现 1意识障碍。 2呼吸频率30次/min。S1 3PaO260mmHg、PaO2/FiO2300，需行机械通气治 疗。 4血压90/60mmHg。 5胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大 50%。 6少尿：尿量20ml/h，或80ml/4h，或急性肾功能衰 竭需要透析治疗。 S1是否作为重症的标准,尚需讨论,我国新标准讨论稿,ATS重症CAP的诊断标准,主要标准 次要标准 1.需要机械通气 1.呼吸30次/分 2.48h内肺部浸润 2.PaO2/FiO2250 增大50 3.双肺或多叶受累 3.脓毒性休克 4.收缩压90mmHg 4.急性肾衰 5.舒张压60mm

13、Hg,诊断:1条主要标准或 2条次要标准 ATS 2001,CAP住院治疗的标准,满足下列标准之一尤其是两种或两种以上条件并存时，建议住院治疗 1年龄65岁。 2存在基础疾病或相关因素：慢性阻塞性肺疾病；糖尿病；慢性心、肾功能不全；吸入或易致吸入因素；近1年内因CAP住院史；精神状态改变；脾切除术后；慢性酗酒或营养不良。 3体征异常：呼吸频率30次/min；脉搏120次/min；血压90/60mmHg；体温40或35；意识障碍；存在肺外感染病灶如败血症、脑膜炎。 4实验室和影像学异常:WBC20109/L ，或4109/L，或中性粒细胞计数1109/L ；呼吸空气时PaO260mmHg、PaO

14、2/FiO2300，或PaCO250mmHg；血肌酐（Scr）106mol/L或血尿素氮（BUN）7.1mmol/L； Hb90g/L或红细胞压积(HCT)30%；血浆白蛋白2.5g/L；败血症或弥漫性血管内凝血（DIC）的证据，如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间（PT）和部分凝血活酶时间（PTT）延长、血小板减少；X线胸片病变累及一个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液。,我国新标准讨论稿,CAP入住ICU的标准,患者满足下列标准中的2条或2条以上： 收缩压90mmHg；多叶肺炎；PaO2/FiO2250； 或下列标准中的1条或1条以上者： 需要进行机械通气；脓毒性休克； 有

15、条件时，建议收住ICU治疗,我国新标准讨论稿,抗菌药物选择 大环内酯类 青霉素 复方磺胺 多西环素 一代头孢 新喹诺酮类 （如左氧沙星、司帕沙星）,常见病原体 肺炎链球菌 肺炎支原体 肺炎衣原体 流感嗜血杆菌等,青壮年、无基础疾病之CAP 初始经验性抗菌治疗,社区获得性肺炎（CAP）诊断和治疗指南（草案） 中华医学会呼吸病学分会,老年人、有/无基础疾病之CAP 初始经验性抗菌治疗,常见病原体 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 需氧革兰阴性杆菌 金黄色葡萄球菌 卡他莫拉菌等,抗菌药物选择 二代头孢 -内酰胺类/抑制剂 或联合 大环内酯类 新喹诺酮类,社区获得性肺炎（CAP）诊断和治疗指南（草案） 中华医

16、学会呼吸病学分会,常见病原体 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 复合菌（包括厌氧菌） 需氧革兰阴性杆菌 金黄色葡萄球菌 肺炎衣原体 呼吸道病毒等,抗菌药物选择 二代头孢单用，或联合 大环内酯类 头孢噻肟或头孢曲松单 用，或联合大环内酯类 新喹诺酮类或新大环内 酯类 青霉素或一代头孢联合 喹诺酮类或氨基糖苷类,需住院（不需ICU）之CAP 初始经验性抗菌治疗,社区获得性肺炎（CAP）诊断和治疗指南（草案） 中华医学会呼吸病学分会,常见病原体 肺炎链球菌 需氧革兰阴性杆菌 嗜肺军团菌 肺炎支原体 呼吸道病毒 流感嗜血杆菌等,抗菌药物选择 头孢噻肟或头孢曲松联 合大环内酯类 具有抗假单胞菌活性的 广谱青霉素

17、/酶抑制剂或 头孢菌素类，或二者 之一联合大环内酯类 碳青霉烯类 新喹诺酮联合氨基糖甙 类（青霉素过敏）,重症CAP初始经验性抗菌治疗,社区获得性肺炎（CAP）诊断和治疗指南（草案） 中华医学会呼吸病学分会,ATS关于最初经验性治疗（组）,ATS关于最初经验性治疗（组）,ATS关于最初经验性治疗（组A）,ATS关于最初经验性治疗（组B）,ATS关于最初经验性治疗（组A）,ATS关于最初经验性治疗（组B）,CAP经验治疗指南：所选用的抗生素必须能够覆盖6种主要病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌，以及肺炎支原体、肺炎衣原体和嗜肺军团菌 ATS、IDSA、ASCAP、CDC CAP患者如何

18、正确选择抗生素治疗？特别推荐头胞曲松阿奇霉素，或一种氟喹诺酮类抗生素如莫西沙星、左氧氟沙星、加替沙星，以静脉注射方式给药初始治疗CAP住院患者 ASCAP共识小组2005年,表5 社区获得性肺炎抗生素选择（ASCAP）2005年指南 门诊及住院社区获得性肺炎（CAP）患者经验性治疗的抗生素选择（1）,表5 社区获得性肺炎抗生素选择（ASCAP）2005年指南 门诊及住院社区获得性肺炎（CAP）患者经验性治疗的抗生素选择（2）,Am J Med 1999;106:385,CAP流行病学调查对抗菌治疗的启示,不典型致病菌与肺炎链球菌同样重要 混合感染多见（20%30） 经验性治疗推荐 内酰胺类大环内酯类，或 单用新喹诺酮抗菌素,医院获得性肺炎,医院感染耐药变迁：革兰阴性杆菌,Source: NNIS data. Clin Chest Med. 20:303-315.,中国10家教学医院大肠杆菌的耐药性变迁,% Susceptible,北京协和医院王辉，陈民钧等,% Susceptible,中国10家教