医疗机构申请执业登记.doc

1、医 疗 机 构 申 请 执 业 登 记注册书申请单位（人）法定代表人（负责人）签字：（章）登记号： （医疗机构代码）申请日期：设置审批文号：年月日填表说明1、此书为医疗机构向登记机关申请医疗机构执业许可证时使用。表内所列项目要实事求是，认真填写，如果写不下的可另加附页。2、本表一律用钢笔填写，字迹要端正、清楚。3、“环境”中除院内道路外，其它各项用“”在相应栏目下填写。4、向市卫计局申请登记的医疗机构一式二份，市卫计局及申报单位各存档一份。5、诊疗科目代码前的口内用划“”方式填写。6、医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的。应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一

2、级诊疗科目。7、开展专科疾病诊疗的机构，应填报专科疾病所属的诊疗科目。如颈椎病专科诊疗机构填报“骨科”，并在“备注栏”注明颈椎病。8、管理人员：指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员。后勤人员包括总务、财务、房产、设备、供应室等方面的人员。9、康复医学科包括：运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗等。10 、仪器设备：包括大型仪器设备和普通设备。普通设备按医疗机构基本标准逐项填写。11 、凡是在 2000 年11 月 1日以前开业的医疗机构要填写“上年度业务概况”和“主要业务技术项目”。在 2000 年 11 月 1日以后申请新开业的医疗机构可谢谢阅读不填写。12 、出院

3、者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数出院人数13 、平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。14 、平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。15 、出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均住院日机构名称开业日期主管部门等( 隶属关系 )级所有制全民集体个体中外合资合作其他()形 式服务对象社会内部境外人员社会境外()申报

4、性质政府办非营利性其他非营利性营利性()执业地点地区 ( 市、州 )县( 市、区 )乡( 镇、街道 )村 (路号)电话邮开户银帐编行号负责人姓名性年学学别龄历位行政职务技术职现从事专业务职 人 员 分 类合计全民集体合同工临时工谢谢阅读谢谢阅读工卫生技术人人员数行政管理人员后 勤 人 员合计病床其中观牙数察椅内 外 妇 儿 感 眼 耳 口皮 中 肿 精 康复 干 其病( 张)数科 科 产 科 染 科 鼻 腔肤 医 瘤 神科 部 他床服务方式门诊急诊住院家庭病床巡诊其他占地面积建筑面积工作用房生活用房环水电院内主要道路污物处理污水处理统自 有保 无保 统自 有保 无保 总水沥其未处 焚未处 净境

5、一 备 障 障 一 备 障 障 长 泥 青 他理 化理 化资固定资产总万元设备价万元上 年 度万元产额值总额上级拨款状流动资产万元库存药万元银行存款万元况品价值诊 疗科 目及 业务 技术 人员 情况技按技术职务分术类代码科目人初级备代码员高中注师士合级级级级计1 预防保健科4 42 全科医疗科453内科4 531呼吸专业4632消化专业4 633神经专业47技按技术职务分类术科目人初级备员高中注师合级级士级级计肾脏移植胸外专业肺脏移植心脏大血管专业心脏移植烧伤科专业谢谢阅读34 心血管专业35血液专业36 肾病学专业37 内分泌专业38 免疫学专业39 变态反应专业310 老年病专业311其他

6、4外科41普外专业肝脏移植411胰腺移植412小肠移植41342神经专业43骨科专业44泌外专业谢谢阅读整形专业48其他495妇产科妇科专业51产科专业52计划生育专业53优生学专业54生殖健康与不孕55症其他566妇女保健青春期保健61围产期保健62更年期保健63心理卫生64妇女营养65其他66诊疗科 目及 业务 技术 人员 情况技按技术职务分备技按 备代码科 目术高 中类初级代码科 目术技 注初人注人高中级级 级 师 士级师 士级员级 级员级 级7儿 科96其他71 新生儿专10眼科业72 小儿传染11耳鼻咽喉科病73 小儿消化111耳科74 小儿呼吸112鼻科75小儿心脏3咽喉科病117

7、6114小儿肾病其他77小儿血液12口腔科病谢谢阅读78 小儿神经病79 小儿内分泌 小儿遗传710病 小儿免疫711其他7128 小儿外科81 小儿普外82 小儿骨科83 小儿泌外84 小儿胸心85 小儿神经86其他9 儿童保健91 生长发育92 儿童营养93 心理卫生94 五官保健95 儿童康复谢谢阅读121牙体牙髓病专业122牙周病专业123口腔粘膜病专业124儿童口腔专业125口腔颌面外科专126业口腔修复127口腔正畸128口腔种植129口腔麻醉 口腔颌面医学影1210像口腔病理1211预防口腔1212其他121313皮肤科131皮肤病132性传播疾病133其 他诊 疗科 目及 业务

8、技 术人员 情况代码科目14医疗美容科美容外科14 1美容牙科14 2 美容皮肤科14 3 美容中医科14 415精神科精神病15 1技按技术职务分术类初级备代码科 目人高中注级级师士员合级级18地方病科19肿瘤科20急诊医学科21康复医学科22运动医学科23职业病科职业中毒23 技按 备术技 注初人高中级员级级师级士合级谢谢阅读精神卫生15 2药物依赖15 3精神康复15 4社区防治15 5临床心理15 6司法精神15 7其他15 816 感染性疾病科肠道传染病16 1 呼吸道传染病16 2肝炎专业16 3虫媒传染病16 4 动物源性传染16 5病蠕虫病16 6其 他16 717结核病科代码

9、科目30 4免疫血清学30 5 细胞分子遗传学30 6其他31病理科32医学影像科32 1x 线诊断32 2ct诊断32 3磁共振32 4核医学尘肺23 放射科23 物理因素损23 伤职业健康23 监护其他23 24临终关怀科25特种医学与军事医学科26麻醉科27疼痛科28重症医学科30医学检验科临床体液血30 液微生物学30 化学检验30 诊 疗科 目及 业务技 术人员 情况技按技术职务分备术高中类 初级代码科目注人级级师士员级级口腔科508肿瘤科509骨伤科50 1肛肠科50 1老年病科50 1针灸科50 1推拿科50 1康复医学50 1急诊科50 1谢谢阅读技按 备术技 注初高中人级级级

10、师级士员级谢谢阅读谢谢阅读32 5超声诊断预防保健科50 132 6心电诊断其他32 7 脑电及脑血流50 1 51民族医学科图中西医结合32 8神经肌肉图 52科32 9 介入放射学药剂科放射治疗中药3210其他西药321150中医科护理50 1内科膳食科50 2外科设备科50 3妇产科房产科50 4儿科财务科50 5皮肤科统计科50 6眼科50 7耳鼻咽喉科仪器 设备 登记 表名称规格产地价值购入时间运行状态台件年月( 万元 )日谢谢阅读谢谢阅读主要 业务 技术 项目 登记 表科别项目名开展起始时间称业务技术项目水平说明年月谢谢阅读谢谢阅读经营性质资金来源和性质：谢谢阅读谢谢阅读结余资金的

11、用途：合 资 、 合 作医 疗 机 构 ( 项 目 ) 情 况 ( 包 括 名 称 、 内 容 、 范 围 、 方式 、 投 资 来 源及 份 额 、 收 益 分 配 、 合 作 时 限 等 ) ：上 一年 度业 务工 作 概况服门诊急诊入院床位出院者床 位家庭出诊诊疗诊疗病人周转平均使用率病床人次务人次人次人次次数住院日(%)( 张)量收国家拨款入经常性业务收入集资捐款贷款其他来专 款拨款源( 万元 )业务药品费检查费手术费住院床位挂号费诊查费其他收入费谢谢阅读谢谢阅读分类( 万元 )人员开支消耗品购支药品购置设备购置维修其他基本工置出奖金补资贴( 万元 )平均每一门诊诊疗人次医疗费( 元)

12、平均每一出院者住院医疗费( 元)出院者平均每天住院医疗费( 元)门诊病人管理住院病人管理病案首面管理医疗统计计算病房医嘱管理药品管理机应营养膳食管理科研项目管理用后勤管理财务管理人事管理其他提 交 文件 证件 和上 级主 管部 门意 见谢谢阅读谢谢阅读申请执业登记提交的文件证件上级主管部门签署意见（章）年月日核准登记事项谢谢阅读谢谢阅读执业许可证登记号( 医疗机构代码）医疗机构类别：名称：地址：邮政编码：法定代表人 ( 主要负责人）：所有制形式：注册资金 ( 资本）：职工人数：服务对象：服务方式：占地面积：建筑面积：诊疗科目：床位数：张牙椅数：张其他项目：核准药品种类：审批意见谢谢阅读审查人员意见主管领导意见市卫生健康局意见谢谢阅读签字：年月日（公章）签字：年月日（公章）负责人签字：年月日核发 医 疗 机构 执业 许可 证 及归 档、 公告 情况谢谢阅读谢谢阅读登 记 号( 医疗机构代码）核准日期领证人签字领证日期发证人签字发证日期登记文件证件资料归档情况档案管理人员签字：年月日医疗机构登记公告刊登情况记录记录人签字：年月日备注医疗机构执业登记提交下列材料：1、医疗机构申请执业登记注册书一份；2、