《泌尿系结石》ppt课件.ppt

1、尿 石 症 Urinary calculi； urolithiasis urinary lithiasis；urinary stone,目的与要求,1.了解结石形成的机理，影响其形成的因素。 2.掌握尿石症的病理生理变化。 3.熟悉结石的临床表现，诊断要点及预防原则。熟悉体外冲击波碎石的适应症和禁忌症。了解腔内技术治疗上尿路结石的方法。,教学内容,尿石症的病因，病理生理。 肾结石、输尿管结石的临床表现，诊断和鉴别诊断。非手术疗法和预防复发的措施。手术适应症和体外冲击波碎石，腔道技术治疗尿石症。 膀胱结石的临床表现，诊断和治疗方法。,概 述,简介 泌尿系统结石是泌尿外科常见病，是个古老的疾病。

2、7000年以前古埃及木乃伊中，发现有1例膀胱结石。 5000多年以前古印度，将结石分成4类，即由脓、气、胆汁及精等形成相应的磷酸盐、草酸盐和尿酸结石。,概 述,古希腊Hippocrates在公元前400年已认识肾和膀胱结石，用利尿法治疗肾绞痛。 Hippocrates oath: “I will not cut, even for the stone, but leave such procedures to the practitioners of the craft.”,概 述,2000多年前黄帝内经素问提到淋症，其中石淋即指结石病。 汉代张仲景金匮要略：淋之为病，小便如粟状，小腹弦急，痛

3、引脐中。 华佗中藏经景岳全书都曾提及结石。,泌尿外科常见疾病之一 引起肾绞痛的主要原因,发病情况,性别差异：男多于女（3:1） 年龄：结石发病年龄20岁-50岁，最多见于30岁-40岁，女性发病高峰30岁-55岁。 地区性： 南方多于北方 好发部位：上尿路多于下尿路 复发率： 高,尿路结石的形成机制,结石形成部位：肾脏和膀胱 结石病因： 部分明确，如甲旁亢、肾小管酸中毒、海绵肾、痛风、异物、长期卧床、梗阻和感染等。 大部分结石病因不清楚。,结石形成四种学说 异质成核 取向附生 结石基质 尿液晶体抑制物质减少,上尿路结石分两大类,与代谢因素有关的结石 感染性结石,常见引起尿石的代谢异常,高钙尿症

4、（甲旁亢、特发性） 高草酸尿症 高尿酸尿症 胱氨酸尿症 机制：高浓度化学成分肾小管损伤尿液基质 增多盐类析出结石形成,感染性结石,细菌分解尿液中的尿素氨尿液碱化磷酸盐和尿酸铵过饱和析出沉淀 细菌、感染产物、坏死组织结石核心,影响尿石形成的三大根本性因素,尿液中形成结石晶体的盐类过饱和 尿液中抑制晶体形成物质不足 核基质的存在,流行病学因素,年龄：2050岁，两高峰年龄为30岁（男） 和55岁（女）左右 饮食与结石：动物蛋白、精制糖、纤维 素上尿路结石形成 饮水、高温环境及活动,尿液因素,形成结石物质排出过多：钙、草酸、尿酸等 尿pH值改变：酸性尿尿酸结石、胱氨酸结石 碱性尿磷酸镁铵及磷酸钙结石

5、 尿量减少：盐类、有机物浓度 尿液中抑制晶体形成和聚集物质减少：枸橼酸、镁、焦磷酸盐、酸性粘多糖、肾钙素、微量元素,解剖结构异常 尿路梗阻 尿路感染及晶体或基质沉积 尿石易形成,尿路感染 基质增加，晶体粘附 感染性磷酸镁铵结石形成条件： pH7.2 氨存在 感染细菌产生脲酶，分解尿素，产生氨,肾上皮钙和草酸转运异常 高钙尿或高草酸尿 细胞内或肾间质内晶体形成,小结 大多数草酸钙结石病因不明 磷酸钙和磷酸镁铵结石与感染和 梗阻有关 胱氨酸结石与遗传有关 尿酸结石由尿酸代谢异常所致,尿结石成分及其性质 草酸钙结石 磷酸钙结石 尿酸结石 胱氨酸结石 质地 硬 易碎 硬 坚 表面 粗糙 粗糙 光滑 光

6、滑蜡样 形状 桑椹样 鹿角形 颗粒状 颜色 棕褐色 灰白、黄色 黄色 淡黄色 平片 易显影 多层现象 不显影 不显影,结石类型,草酸钙：6070a桑椹状可有突起晶体b毛刺状褐色c光滑呈类圆形,结石类型,磷酸镁铵：10粗糙灰白 易碎可呈鹿角状,结石类型,尿酸结石：10光滑或粗糙黄或红棕色,结石类型,胱氨酸结石：少见光滑蜡样，色黄,病理生理,与结石大小、部位、数目、 继发炎症和梗阻 程度等因素有关 尿路结石可引起 泌尿系统直接损伤、 梗阻、感染和恶性变,病理生理,结石 梗阻 感染,上尿路结石 肾结石及输尿管结石 Renal & ureteral calculi,临床表现,主要表现：与活动有关的血尿

7、和疼痛 其程度与结石部位、大小、活 动及有无并发症有关 结石越小症状越明显,疼痛特点,肾盂肾盏结石：无疼痛（仅表现活动后镜下血尿） 上腹或腰部钝痛 UPJ或输尿管结石：肾绞痛（疼痛部位和放射范围 与梗阻部位有关） 无疼痛 膀胱壁段结石：膀胱刺激症状，尿道放射痛,血尿（损伤粘膜）,镜下血尿，可见血凝块 肉眼血尿，更为常见,结石合并感染 尿频、尿急、尿痛 急性肾盂肾炎或肾积脓 发热、寒颤,其它症状：,消化道症状，恶心、呕吐等； 双侧上尿路结石或独肾上尿路结石导致梗阻，可出现无尿，若未行及时处理可出现尿毒症症状。,双侧结石引起上尿路完全梗阻 无尿 急性肾功能衰竭,诊断与鉴别诊断,病史 与活动有关的疼

8、痛和血尿,体格检查,全身检查： 肾功能不全：贫血、水肿、高血压、 代谢性酸中毒等 痛风：痛风结节、关节炎 甲旁亢：颈部肿块 原发性高草酸尿、肾小管性酸中毒： 佝偻病严重发育迟缓,局部检查,肾绞痛：肌肉痉挛，保护性肌紧张， 脊肋角压痛叩击痛。 肾积水：肾区触及包块。 输尿管末端结石：直肠（阴道）指诊,实验室检查,尿常规：血尿、脓尿、晶体尿 尿细菌培养 血、尿生化：钙、磷、镁、尿酸、肌 酐、草酸等 肾功能检查,KUB平片：95%显影，必要时左侧位片 IVU：梗阻情况、分肾功能、肾形态改变 有无充填缺损及其他畸形 B超：初诊或补充检查 CT平扫：发现小结石及输尿管中下段结石 MRU：显示结石部位及积

9、水情况,影像学诊断,输尿管肾镜检查 以上检查无法明确诊断，作此检查明确诊断并同时进行治疗,诊断,是否有结石 位置大小数目 对肾功能影响 结石成分： X线、 结石分析 病因,病史血尿 腹平片 静脉肾盂造影 腹部侧位片 输尿管插管后双曝光 B超；肾图；CT,X线平片IVP,B超，逆行造影,CT,病因诊断：,1、尿培养2、血Ca P Ua Cr CO2CP K Na Cl3、24hr尿Vol pH Ca P Ua Ox Cit Cys Mg Na Cl Cr,空腹血及24hr尿的正常值,血： 钙 8.510.5mg 磷 35mg 尿酸 男 4.41.0mg 女 3.40.9mg 高血尿酸 男6.5m

10、g 女5.2mg,24hr尿： pH清晨空腹 5.36.8 钙 80300mg 磷 775mg 尿酸 750mg 草酸 2050mg 枸橼酸 70460mg 镁 60150mg 胱氨酸 100mg 酸性粘多糖 2040mg 国外1030mg,实验室检查,肾小管磷再吸收试验：78符合甲状 旁腺机能亢进。甲状旁腺激素测定。 氯化铵负荷试验：pH5.5符合d-RTA 一克钙负荷试验：判断高尿钙症的类型 尿抑制活性测定：草酸钙晶体生长曲线 粒度分布仪：尿中颗粒大小、体积分布 情况测定 物理化学理论与计算机技术相结合,约20病人有明显病因： 肾输尿管连接部狭窄，肾异型血管，多囊肾，蹄铁形肾，截瘫，长期卧

11、床，药物结石，原发性甲旁亢，肾小管性酸中毒，痛风症，胱氨酸尿症。 特发性结石病人中：8090可以有尿成分异常。,鉴别诊断,胆囊炎、胆石症 急性阑尾炎 卵巢囊肿扭转,治疗,依据下列情况选择治疗方案： 结石大小、数目、部位 肾功能和全身情况 有无明确病因及代谢异常 有无梗阻、感染及其程度,(一）保守治疗,时应征： 结石0.6cm，光滑，无梗阻及感染 纯尿酸及胱氨酸结石,方法,观察：尿石有无排出 大量饮水：保持每天尿量2000ml以上 强调睡前及半夜饮水 饮食调节：限制高钙、高草酸食物 避免高动物蛋白、高糖和高动 物脂肪饮食习惯 尿酸结石不宜食用动物内脏,控制感染：敏感抗菌素 调节尿pH值： 枸橼酸

12、钾、重碳酸钠碱化尿液预防和治疗尿酸和 胱氨酸结石（预防时 pH值：6.5；治疗时pH值：7 7.5） 氯化铵酸花尿液防止感染性结石,肾绞痛治疗：镇痛、解痉 中西医结合治疗：中药排石 纯尿酸结石：碱化尿液，饮食调节， 口服别嘌呤醇,感染石 控制感染，酸花尿液，应用脲酶抑制剂 限制磷酸摄入 氢氧化铝凝胶限制肠道磷酸吸收 胱氨酸结石 碱化尿液至pH7.8 D-青霉胺，-MPG，乙酰半胱氨酸 预防：captopril,排石效果,针对结石 排石：结石0.5cm自己排出7080加上 各种排石方法90可以排出 溶石：适用于尿酸及胱氨酸结石，感染石效果差,(二）体外冲击波碎石（ESWL）（extracorpo

13、real shock wave lithotripsy,ESWL),X线、B定位 上尿路结石适用 结石2.5cm 禁忌症 并发症,治疗原则和顺序,1）多发结石，先处理影响尿路引流部位的结石； 2）双侧结石，先处理肾功能较好的一侧； 3）无积水的鹿角形结石，先敲击肾盂出口处的结石； 4）有积水的鹿角形结石，先从积水部位的结石开始敲击,ESWL并发症,1、血尿 2、绞痛 3、发热 4、“石街”形成 5、皮肤损伤 6、肾实质损害、肾周围血肿,非开放手术治疗,输尿管肾镜取石或碎石术 （1）中、下段输尿管结石 （2）ESWL术后 “石街” （3）超声、液电、弹道和激光碎石 经皮肾镜取石或碎石术 （1）适

14、用2.5cm的肾盂及下肾盏结石 （2）与ESWL联合应用,输尿管镜,经皮肾镜（PCNL）,腹腔镜、机器人输尿管切开取石术,开放性手术治疗（逐渐减少）,方法,输尿管切开取石术 肾盂切开取石术 肾窦肾盂切开取石术 肾实质切开取石术 无萎缩性肾切开取石术 肾部分切除术 凝块法肾盂切开取石术 肾切除术,双侧上尿路结石手术治疗原则,双侧输尿管结石： 一侧输尿管结石、对侧肾结石： 双侧肾结石： 双侧上尿路结石或孤独身上尿路结石引起急性完全性梗阻无尿：,结石小，肾收集系统轻度扩张，应用ESWL术 肾收集系统严重扩张，或肾盏颈狭窄，应用无萎缩性肾切开取石术 经皮肾镜+ESWL 输尿管软镜,鹿角型结石的处理,上

15、尿路结石的预防,结石成分分析 去除尿路梗阻、感染、异物 一般性预防同保守疗法 特殊预防方法 草酸盐结石：B6 ，氧化镁 服别嘌呤醇；去除甲状腺腺瘤或增生组织,膀胱结石,临床表现 排尿中断 疼痛，放射至阴茎头和远端尿道 排尿困难 膀胱刺激症,临床检查,双合诊检查 尿液检查 金属尿道探子检查 B超 X线平片 膀胱镜,膀胱多发结石,膀胱憩室合并结石,鉴别诊断,治 疗 经膀胱镜碎石 机械、液电、超声、气压弹道、激光 耻骨上膀胱切开取石术,经膀胱镜碎石（超声、气压弹道、激光、大力碎石钳）,尿道结石,大部分来自于肾和膀胱 憩室和异物形成结石 典型表现：急性尿潴留伴会阴剧痛 亦可排尿困难，点滴排尿,诊断：扪诊、尿道镜检查直肠指诊、B超和X线检查,鉴别诊断,尿道狭窄 尿道痉挛 尿道异物,治疗：,前尿道结石取出术 位于舟状窝挤出 前端尿道钩取或钳出 膀胱尿道镜原位碎石取石术 后尿道结石用金属探条推回膀胱按膀胱结石处理,课后习题：,1，泌尿系统结石是（ 肾，输尿管，膀胱和尿道 ）结石的总称，男性发病率（ 高）于女性。 2，（