临床护理思维能力的培养.ppt

1、临床护理思维能力的培养护理程序的应用,素 质,素质一般定义为：一个人文化水平的高低；身体的健康程度；以及家族遗传于自己惯性思维能力和对事物的洞察能力，管理能力和智商、情商层次高低以及与职业技能所达级别的综合体现 三类八种 三类素质是指自然素质，心理素质和社会素质。 八种素质是指政治素质，思想素质， 道德素质，业务素质，审美素质，劳技素质，身体素质，心理素质,素质的拓展意义,有勇气积极主动承担责任 持续的学习欲望和良好的学习习惯 永不言败、坚忍不拔的意志 良好的组织和协调能力 善于处理好人际关系 拥有良好的品质,案例一,患者，女性，因“上腹部疼痛伴恶心呕吐1天”由急诊拟“急性胰腺炎”收住入院，轮

2、椅推入病房,分析判断,现存潜在,回避风险,护理干预,获得效益,临床护理思维能力,分析判断-护理评估的过程,视 诊 触 诊 叩 诊 听 诊 嗅 诊,望诊 闻诊 问诊 切诊,全身状态检查 皮肤检查 浅表淋巴结检查 头部、面部、颈部检查 胸部检查 周围血管检查 腹部检查 肛门、直肠和生殖器检查 脊柱与四肢检查 神经系统检查,需要全部进行一遍吗？,每个专科侧重点各有不同 护士长根据各专科特点拟定本专科范围内、护士能够操作的专科体格检查 体现能级相对应,呼吸科患者-肺和胸膜体格检查,视诊 观察呼吸运动的类型、观察一分钟呼吸频率和深度、观察呼吸节律 注意有无胸式呼吸增强或减弱，腹式呼吸增强或减弱、呼吸困难

3、、呼吸频率和深度的异常改变、异常呼吸节律 触诊 胸廓扩张度 语音震颤 胸膜摩擦感,呼吸科患者-肺和胸膜体格检查,叩诊 胸部叩诊音：遵循自上而下、由外向内，依次叩诊前胸、侧胸和背部 肺下界：分别于锁骨中线、腋中线、肩胛线上，由上向下逐一肋间叩诊，当清音变实音即为肺下界 听诊 肺和呼吸音 语音共振,心血管科,视诊 观察心前区外形、心尖搏动 注意心前区有无异常搏动 触诊 心尖搏动及心前区搏动 震颤 叩诊 叩心左界 叩心右界 判断心界形状、大小是否正常,二尖瓣区M 第5肋间左锁骨中线稍内侧 肺动脉瓣区P 胸骨左缘第2肋间 主动脉瓣区A 胸骨右缘第2肋间 主动脉瓣第二听诊区E 胸骨左缘第3、4肋间 三尖

4、瓣区T 胸骨体下端左缘或右缘,听诊,外科患者-腹部触诊,腹壁紧张度、压痛、反跳痛、腹部肿块、肝脏触诊、脾脏触诊、胆囊触诊及膀胱触诊,外科患者-腹部叩诊,叩诊 腹部叩诊音、移动性浊音、肝区 叩击痛、肾区叩击痛,外科患者-腹部听诊,肠鸣音（听半分钟） 正常肠鸣音大约4-5次/分钟， 肠鸣音达10次/ 每分钟以上，但音调不特别高亢，称肠鸣音活跃，（胃肠炎） 如次数增多且肠鸣音响亮、高亢甚至叮当声或金属音，称肠鸣音亢进。（机械性肠梗阻）,慢性支气管炎、肺气肿,患者张某，男，75岁，农民，小学文化 主诉：咳嗽、咯痰20年，加重1周，发热3天入院 自20年前有咳嗽，咳白色泡沫痰，每逢劳累、气候变化后咳嗽、

5、咯痰加重，冬季复发，持续2-3个月，6年前开始有气喘并逐渐加重，平地行走稍快即感气喘、易疲劳，基本不再下地干活。平时服用氨茶碱等药后症状可减轻。1周前因受凉后咳嗽、咯痰加重，痰液色黄粘稠不易咳出，3天前病人出现发热、胸闷、动则气促。刻下：神清，面赤，气促喉中痰鸣，发热，舌质红，苔黄腻，脉滑数,T38.5 P 100 R 26 BP136/90 实验室检查 血常规：WBC15.0109/L, N90% X线胸片:肋间隙水平增宽，两肺透亮度增加、心影狭长 动脉血气分析：PH7.31 PaCO2 70mmHg PaO250mmHg 入院诊断： 中医喘证 西医-慢性支气管炎伴肺部感染、阻塞性肺气肿,接

6、待病人,护士热情大方，自我介绍,认真核对床号、姓名 、诊断,护送病人至指定床位,安置体位,主动介绍环境、相关制度 管床医生、护士长,阅读资料,实验室及功能检查结果 如X线、心电图、呼吸功能检查、血气分析等,门诊病历,既往出院小结,护士准备,准备,用物准备,环境准备,解释评估目的,交流观察,了解病人姓名、性别、年龄 职业、文化程度等,四史：,现病史 ： 起病原因、主要症状、患病过程及相关的治疗情况等,既往史： 有无慢性心肺疾病史 反复上呼吸道感染史,过敏史：,家族史： 双亲、兄弟姐妹 有无慢阻肺病史,五方面 ：饮食与营养，休息与睡眠、 活动与锻炼、排泄、嗜好、生活能否自理,了解病人及家属对疾病的

7、态度； 疾病对病人的影响（情绪、性格、生活方式的改变）,吸烟史40余年，每天1包。6年来因疾病加重，不能从事农活，但生活能自理，病重时需家人照顾,平时外出、社交减少，故心情较抑郁，讲话少。家人对病人的照顾较好，经济上能得到子女帮助,身体评估- 一般状况,2、意识,1、生命体征：,T:38.7 P:100 R:26 BP:136/90,3、营养状态,4、体位及步态,意识 通过交谈、问诊判断 意识障碍- 嗜睡、意识模糊 昏睡、昏迷,身体评估-,头颈部,望诊,面容、面色，是否存在呼吸困难 有无眼睑浮肿及球结膜充血、水肿； 呼衰有意识改变时，望瞳孔,有无颈静脉充盈,舌象、咽喉（扁桃体） 痰液性状（30

8、ml，粘液黄脓状、粘稠）,可用活动耐量来评定呼吸困难的程度,度：日常活动无不适，中重度体力活动时出现气促 度：平地行走无气急，爬坡与上楼时有气促 度：能慢步行走100m以上，登楼时需中途休息 度：平地慢步行走100m或数分钟即有气喘，户外活动 明显受限 度：洗脸、穿衣、甚至休息时也有呼吸困难,痰液气味，口中有无血腥味,身体评估-,闻诊,头颈部,呼吸音、咳嗽音,语音、语调及语速 ( 受喘息影响),呼吸音：呼气期哮鸣音 咳嗽音：低微或无力,咳嗽出现的时间和持续的时间,身体评估-头颈部,问诊,咳嗽咯痰,能否有效咳嗽、咯痰,对人体功能性健康型态的影响 （食欲、日常活动能力、睡眠休息）,有无头痛、胸痛、

9、失眠 及食欲减退,身体评估-胸部,望诊 胸廓外形：桶状胸，肋间隙增宽 呼吸运动类型、呼吸节律、频率和深度 是否有剑突下心搏,桶状胸,身体评估-胸部,闻诊 肺：两肺肺泡呼吸音减弱、呼气音常延长，感染时可闻干湿罗音 心：心音（遥远）、心率（加快）、心律（齐）,1.取舒适的坐位或半坐卧位，卧床休息以减少氧耗。 2.低浓度、低流量持续给氧（1-2L/min），并注意用氧安全 3.协助翻身、拍背，鼓励、指导病人有效咳嗽，促进排痰 4.向病人或家属介绍抗生素、祛痰、解痉平喘药的作用及不良反应，以保证遵医嘱按时服药，达到治疗效果 5.鼓励病人多饮水，进食高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食，增营养的摄

10、入，促进康复 6.告知病人戒烟对阻止病程进展的意义，劝导病人戒烟,健康教育内容,归纳,清理呼吸道无效,活动无耐力,气体交换受损,低效性呼吸型态,护理问题诊断,体温过高,知识缺乏,气体交换受损-与组织弹性下降，残气量增加有关,观察动脉血气分析的改变 持续低流量吸氧（1-2L/min） 卧床休息，做好生活护理 鼓励、指导病人有效咳嗽，并协助翻身、拍背，促进排痰,手 术,禁食水 术晨置胃管 术前针,安置体位 观察敷料 心电监护 吸氧 各引流管,半卧位， 心电监护 引流 疼痛,术后第1天,更换衣被 (血压计袖带,镇痛泵),刷牙,洗脸,翻身,拍背, 雾化吸入,下肢活动,其他,敷料引流管 监护观察护理,案

11、例1,患者，李某，女性，65岁，已婚，退休工人。病人于一周前出现腹胀， 后相继出现腹痛、发热、恶心、呕吐等不适，舌红，苔黄燥，脉滑数而紧。4日前停止排便，腹胀加重，经检查诊断为降结肠癌，结肠完全性梗阻而收住入院。,关注 心理,护理 评估,安全 宣教,医嘱 执行,环境 介绍,患者入院,护理 路径,问候病人，自我介绍,交流观察,说明目的，以取得配合,针对性问诊,了解心理状态,视诊,闻诊：听诊肠鸣音,单手轻触,腹部叩诊,交 接 班,患者于昨日下午在全麻下行剖腹探查、降结肠癌根治术，术程顺利。术后予以禁食，持续胃肠减压、持续腹腔引流、留置导尿，肠外营养支持。 今晨7：00 T:37.7, P:104,

12、R:21,BP:140/90,交接班-护理评估,术后第1天，因切口疼痛，一定程度地影响了病人的睡眠与活动 病人有轻微的咳嗽 病人及家属对肠梗阻已有一定认识，并了解造成此次梗阻的病因 病人及家属情绪稳定，理解治疗、护理目的，积极配合治疗及护理工作的进行,持续胃肠减压通畅，引流液色绿，量20ml 持续腹腔引流通畅，为血性液体，量30ml 保留导尿管在位通畅，色黄，量200ml,切口疼痛,归纳 护理诊断,体液不足的危险,有引流不畅的可能,自理能力下降,知识的缺乏,潜在的并发症： -岀血、感染、吻合口瘘,体液不足的危险与手术、禁食、持续胃肠减压有关,密切观察生命体征变化 保持静脉输液的通畅，及时补充机体所需液体量 准确记录24小时的进出量 监测病人的血压和心率，注意病人汗出情况，观察病人有无口干、皮肤弹性差、眼窝凹陷等脱水症状 正确采集血标本，动态观察病人的血细胞比容及电解质变化,加强巡视，保持引流管的通畅和有效负压，防止受压、扭曲、堵塞 妥善固定导管，留有一定的长度，以免翻身或活动时脱出 注意引流液的色、质及量，并正确记录 密切观察病人腹胀及肛门排气情况 注意无菌操作，保持各引流装置呈无菌状态,有引流失效的可能-与导管堵塞、受压、扭曲有关,健康教育,生命体征平稳后指导病人取半坐位，以改善呼吸，减轻腹胀并利于引流 继续禁