肺栓塞患者的护理.ppt

1、肺 栓 塞 病人护理,唐江红,1,定义与病因病理,2,临床表现,3,辅助检查与治疗,4,护理措施与健康教育,目录,肺栓塞（PE) 是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支，引起肺循环障碍的临床病理生理综合症。,病 因,1、静脉血栓形成 2、心脏病、心脏粘液瘤 3、妊娠和产后 4、肿瘤形成瘤栓 5、原发性肺动脉血栓形成 6、其他：肥胖，长期口服避孕药,血栓栓子 下肢深静脉血栓占90%,非血栓栓子 包括肿瘤，细菌，脂肪，羊水，空气等,深静脉血栓形成原因 静脉血流滞缓 血管内膜损伤 血液高凝状态,按分子大小分型 单发型 多发型 巨大型,病 理,单发性 阻塞动脉终末血管，侧支循环建立快，血栓易机化，易误

2、诊为肺炎,多发型 梗塞区突出于肺表面，质地坚实，呈紫红色，表面易形成纤维素渗出，使两层胸膜粘连 肺组织坏死，液化，呼吸受阻及肺泡表面活性物质减少，换气障碍，引起呼吸困难 栓塞后易感染 大块血环脱落后，形成肺动脉高压，影响右心博出量，引起右心功能不全，导致心衰,巨大栓子 1、猝死型 阻塞右房室瓣口或肺动脉主干，右心室流出道严重受阻，右室无法将回心血泵出，导致右心腔压力在短期内异常增高，两侧心腔出现悬殊压力差或异常增高的肺动脉高压，引起冠状动脉突然闭塞，导致猝死,巨大栓子 2、急性右心衰竭型 栓子阻塞较大的肺动脉分支，造成50%以上肺梗塞，侧支循环一时难建立，广泛肺小动脉持续痉挛，肺动脉压急剧上升

3、，右室压力上升，无法将体循环回流血完全排出，右室急剧扩张，导致右心衰，急性肺心病,肺栓塞（PE）的特点： 起病急 死亡率高 误诊率高 漏诊率高,临床表现,1、呼吸困难或气促，占84%，是PE的常见症状，其程度与栓塞面积有关。 2、胸痛，占74%，大多数表现为胸膜炎性胸痛，少数为胸骨后心绞样疼痛。 3、晕厥，占13%可以是PE的首发症状。,临床表现,4、咳嗽，占53%，多为干咳或伴有少量白痰，继发感染时可出现脓痰。 5、咯血，占30%，一般量较少，大咯血少见。 6、可伴有发热，多为低热，少数患者 有38以上的发热。由继发肺部 感染所致。,临床表现症状分型,无症状型 肺栓塞面积在20%以下,有症状

4、型 肺栓塞面积在50%以上不同程度临床症状和表现,致死型 肺栓塞面积80%以上出现猝死,不存在原有心脏病时 肺血管被阻塞范围 后果 20%30% 一定程度的肺动脉高压 30%40%时MPAP可达30mmHg 右心室平均压可升高; 40%50%时MPAP可达到40mmHg 右心室充盈压增加，心脏指数下降 50%70% 持续的严重的肺动脉高压; 80% 出现所谓“断流”现象可至猝死 肺动脉压正常值 18-25/6-10mmHg 平均肺动脉压正常值 12-16 mmHg,辅助检查,一、实验室检查 1、动脉血气分析 筛选性指标，以就诊时卧位，未吸氧，首次的测量值为准 特点：低氧血症，低碳酸血症 2、D

5、-二聚体 敏感性高达92%-100%，但特异度较低，仅为40%-43% 主要价值是能排除急性肺动脉血栓,辅助检查,二、影像学检查 1、肺部CT,辅助检查,影像学检查 2、肺动脉造影（CTPA) “金标准”，敏感性98%，特异性95%-98% 直接可见肺动脉内造影剂充盈缺损，伴或不伴软道征的血流阻断 间接可见肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟,依据PE相关的早期死亡风险可将急性PE分为3类： 1、高危患者：休克或低血压（收缩压90mmHg或血压降低40mmHg达15分钟以内）。应马上进行溶栓或血栓清除术 2、中危患者：出现右心室功能不全和或心肌损伤的表现。应住院治疗，根据患者的情况选

6、择溶栓或抗凝治疗 3、低危患者：没有上述重症表现就可单纯的抗凝治疗。,治疗,溶栓治疗：重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂、尿激酶、链激酶 抗凝治疗：普通肝素、低分子肝素钠、低分子肝素钙、华法林 手术治疗：下腔静脉滤器植入术、肺动脉血栓摘除、肺动脉血栓碎栓溶栓术 溶栓后的患者也需要抗凝治疗预防再栓塞的发生，抗凝治疗的持续时间要根据患者血栓复查的情况，有些患者是需要终身抗凝的,处理原则急救处理,1,8,2,7,3,6,4,5,心电监护、吸氧,建立静脉通路,胸痛止痛,抽血检查 动脉血气分析,纠正右心衰 心律失常,休克补液 监测中心静脉压,对症处理,绝对卧床,护理措施 一般护理,1、休息与活动 绝对卧床休

7、息 PE急性期溶栓治疗期2周内,肝素或低分子肝素抗凝治疗710 d，以防止发生血栓脱落,引起危险 保护皮肤完整性,并增加舒适度 合并下肢静脉栓塞,可将患肢用软枕抬高2030,膝关节屈曲15,禁止按摩患肢及对患肢行冷热敷。 2周后,若病情稳定,可协助患者下床在床边活动。 2、早期正确给氧 给予鼻导管或面罩吸氧,还应根据缺氧程度、血气分析结果,及时调整给氧的流量、时间和方式。必要时行机械通气。,3、生命体征监测 监测呼吸频率和节律;监测体温、血压、血氧饱和度;还应密切关注心电图变化（窦性心动过速最常见） 4、镇静止痛 肺栓塞患者多有胸痛表现,且疼痛常剧烈。护士应及时遵医嘱给予镇静止痛药物,如杜冷丁

8、、吗啡等。但应注意药物副作用,尤其是呼吸抑制作用 5、加强对肺栓塞症状和体征的观察 肺栓塞的三联征为:呼吸困难、胸痛及咯血 评估肢体肿胀时测量位置的掌握。 一般采用皮尺测量双下肢的周径进行对比,大腿的测量位置在距髌骨上缘15 cm处,小腿的测量位置在距髌骨下缘10 cm处。应每日测量,做好标记并记录。一侧大腿或小腿周径较对侧大于1 cm即有意义。,6、心理护理 病人突然呼吸困难，有濒死感，易产生恐惧和焦虑心理 给予病人精神安慰及心理支持，告诉患者医院先进的设备和技术力量，增加病人的安全感和战胜疾病的信心,溶栓治疗的护理,溶栓治疗前护理措施 提供安静舒适、利于抢救的病房。给予吸氧（36Lmin）

9、，严重缺氧患者，给予高流量吸氧（10Lmin），必要用机械通气。 心电监护，密切监测生命体征，氧饱和度，控制血压在正常水平。 评估： 病史和近期用药情况以及近12小时有无血尿，大便潜血； 12小时内是否有动、静脉穿刺点； 评估血常规、凝血时间、血小板计数等。,溶栓治疗的护理,治疗中护理措施： 溶栓药需用注射泵泵入，保证药物匀速进入体内。 血压袖带应避开进行，避免测血压时影响溶栓药物匀速进入体内。 用药效果观察 新鲜血栓被溶解,血管再通,并恢复肺供血是溶栓成功的一个重要标志。 再灌注反应:患者表现头昏、耳鸣及头痛,此反应轻微用药后消失,无需特殊处理,溶栓治疗的护理,溶栓并发症的观察和预防 1、出

10、血溶栓治疗最常见的并发症是出血,其发生率为 5%7%,致死性出血的发生率为1%,颅内出血发生率约为1.2%,约半数死亡。 2、观察再栓塞症状：肺栓塞三联征 3、禁止使用硬毛牙刷、不要挖鼻孔，剔牙。尽量减少皮下、皮内、肌肉及静脉穿刺，必要时行加压包扎。 4、溶栓后46小时禁食辛辣、坚硬、多渣饮食，,抗凝治疗的护理,1、使凝血酶原时间延长到正常的1.52.5倍,国际标准化比率至2.02.5之间,然后停用肝素治疗。 2、口服抗凝药的疗程通常为6个月1年,并发肺动脉高压和肺心病患者,疗程延长或终身治疗。 3、用药指导 （1）加强华法令抗凝作用的药物：大量广谱抗生素、阿司匹林、保泰松等 （2） 抑制华法令抗凝作用的药物：利福平、巴比妥类药物、口服避孕药等 4、预防不良反应 出血：应教会患者掌握自我护理方法以预防出血。如不要挖鼻孔、避免碰撞不要用锋利剃须刀,也应注意观察相关出血倾向。,A,饮食 指导,C,用药 指导,B,行为 指导,D,复查 指导,健 康 教 育,饮食指导 指导患者低脂、高蛋白、多纤维饮食，保持大便通畅 服用华法林抗凝患者，避免长期单一大量进食富含维生素K的食物，如菠菜、白菜、土豆、猪肝等,行