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文档简介
1、压疮不良事件分析2015、3,2015年2月，在我科共发生压疮2例，一、胡文学，患者女性，33岁，骨盆骨折入院，在左肩胛下方出现12厘米水泡；二、曹术锁，患者男性，58岁，骨盆骨折，由ICU转入，右侧臀部出现112厘米皮肤破损。结合1月份上报的3例压疮，通过大家一起讨论，从人、机、料、法、环五个方面，利用鱼骨图分析法，查找问题发生的原因：,风险意识差,环境,材料,护士,法,交接流程不完善,为什么发生 压疮?,患者,压疮评估不到位,工作忙，责任心不强,交接班检查不到位,通常观念,知识不足,皮肤护理不到位,宣教不到位,转科患者检查不到位,与医生沟通不到位,医生,营养支持 不及时,害怕疼痛,家属不配
2、合,认识不足,知识缺乏,配合不到位,存在压疮高危因素,重视不足,与护理沟通 不到位,压疮监管不到位,缺陷上报制度不完善,培训不到位,管理者重视不到位,管理者知识不足,护士长上报意识差,夜间光线暗,工作忙检查不到位,气垫床数量不足,气垫床充气不足,骨盆固定带边缘硬,棉垫使用不到位,设备,衣服材质硬,护理措施,管理者全员学习护理缺陷管理办法，知晓压疮缺陷相关处理。 完善护理不良事件上报制度，增强护士长上报意识，对上报缺陷酌情奖励。 完善压疮危险因素评估单，并全员培训，高危人群规范使用。 完善转科患者皮肤交接流程。,护理措施,认真落实床头交接班，及时使用警示标识，评估压疮风险，对难免压疮及时上报，请压疮专业组人员床边指导。 规范落实预防压疮的护理措施：（1）按时翻身，保护易受压部位的皮肤（2）营养支持，提高抵抗力（3）及时使用气垫床（4）重视高热病人的皮肤护理，防止持续受压（5）保存局部皮肤干燥，尿便失禁者及时更换床单位。,措施,认真进行疼痛评估，给予心理护理，必要时遵医嘱使用止痛剂。 转科患者应与新入院患者一样，双方护士床旁交接，认真检查全身的皮肤情况，杜绝通常观念。 科内学习护理差错分级，强化护士法律意识。,护理措施,护士长加强对科内重点人群（重病人、新护士）重点环节质控（中午、夜间）。 出现压疮及时处理。 对活动
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