《保险学》07.ppt

1、保 险 学,Page 2,第一篇 保险基础,保险利益原则 最大诚信原则 近因原则 损失补偿及其派生原则,补充：保险的基本原则,Page 3,一、近因原则概述 某公司为其员工购买了意外伤害保险。某日该公司为了丰富员工生活，安排大巴组织员工旅游，行驶中被一辆违章大货车从侧面高速撞上。员工A、B严重受伤被送至医院。 A因颅脑重度损伤且失血过多，抢救无效死亡。 B在车祸中丧失一条大腿，抢救中突发急性心肌梗塞死亡。 保险公司依据意外伤害保险相关条款，赔付如下： 核定车祸为意外事故；对A赔付死亡保险金20万元；对B赔付意外伤残保障金5万元。 为何两人购买了同一保险公司同一险种，且在同一次车祸中死亡，赔付结

2、果却不同？,Page 4,近因原则,近因原则是判断保险事故与保险标的损失之间的因果关系，以确定保险公司是否需要依约履行赔偿责任的基本原则。 （一）近因 引起保险标的损失的最直接、最有效、起决定作用的原因。但在时间和空间上，它不一定是最接近损失结果的原因。 （二）近因原则 当保险标的发生风险事故时，需要判断投保的保险是否要履约赔偿。可依据风险事故的近因是否属于保险责任来判断：如果造成标的损失的近因属于保险责任，则赔偿；不属于，则不赔偿。,Page 5,二、近因原则的应用 （一）近因原则的应用步骤 1、第一步：对引发保险标损失的风险事故的原因进行分析，确定事故的近因。 2、第二步：考察投保的保险的

3、保险责任，判断该近因是否属于该保险的保险责任。,Page 6,（二）近因的认定 分析风险事故的原因，可分为如下情况： 1、单一原因：损失原因即为近因。 如：地震引发了厂房倒塌。 假设企业投保了企业财产险。 首先，地震是造成企业财产损失的单一原因，即近因。 其次，企业投保了企业财产险，该财产保险条款中，如果约定地震为保险责任，则赔偿；如果为除外责任，则不赔偿。,Page 7,案例 7.1：意外伤害,文某由珠海乘飞机至上海，在此之前购买了人身意外伤害保险，保额为20万元。在飞机下降时，文某忽觉右耳疼痛，轰鸣不止，后经治疗，最后诊断为右耳突发性耳聋，听力丧失小于70分贝。据此，文某向保险公司提出要求

4、全额给付意外伤害保险金20万元。 保险公司以文某突发性耳聋并不属于意外伤害责任范围为由，拒绝承担赔偿责任。 问题：保险公司的做法合理吗？,Page 8,分析及结论： 保险中所称意外事故，是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。 外来的：来自于身体以外的因素造成伤害，如食物中毒。 突发的：伤害在极短时间内发生，来不及预防，如被车撞伤；类似矽肺病、中暑等都是慢性发作的，不具有突发性。 非本意：未预料到的和非故意的。如停电时未切段线路，恢复供电后触电。 本案中造成文某听力受损为飞机下降时失重造成。文某为成年人，显然能够意识到飞机起降会造成耳部不适，而其他乘客均未发生类似状况，

5、表明文某耳聋为其自身疾病造成，不满足意外事故的“非本意的、非疾病的”条件。,Page 9,2、多个原因同时发生： 需要区分损失原因是属于承保责任还是除外责任。 可存在如下三种情形： （1）如果多个原因都属于承保责任，则赔偿； （2）如果多个原因都属于除外责任，则不赔偿； （3）多个原因分别属于承保责任和除外责任，则分解损失： A、若能分解损失，保险人只对属于保险责任的原因造成的损失赔偿； B、若无法分解损失（即表明多种原因互为作用条件），则认为属于除外责任的原因为近因。,Page 10,案例 7.2,李某患有先天性癫痫。2002年，李某投保了某十年期寿险，合同中约定：先天性疾病引发的保险人死亡

6、为除外责任。2003年非典期间，李某出外旅游感染非典，身体状况急剧下降，住院治疗期间癫痫病发作，于2004年初死亡。 分析： 在本案中，单纯先天性癫痫或非典，均不会单独产生被保险人死亡的后果，但在非典感染期间李某身体状况下降，从而为癫痫病发作创造了条件。在此二者共同作用下导致了李某死亡的结果，非典与先天性癫痫均为死亡原因。 结果： 在这种情况下，李某的死亡近因为除外责任：先天性癫痫。所以保险公司无需赔偿。,Page 11,1973年，韦恩罐泵公司安装了某化工原料储藏和加工设备，并投保了财产险，承保因意外事故造成的财产损失，除外责任规定“因装运的货物的性质引起的损失为除外责任”。保险期间该设备存

7、储了易燃化学品，设备试车前一天在无人看管的状态下运行，引起火灾烧毁工厂。是否该赔偿？ 分析及结论： 货物的自燃性和工人操作不当，分别属于引发火灾的除外责任和保险责任原因，保险公司可以凭借除外条款免除责任，因为保险事故是在上述两种原因共同作用下引起的，近因为除外责任。除外条款属于保单的特别约定，效力上优于普通条款。,案例 7.3 英国韦恩罐泵公司保险案,Page 12,3、多个原因连续发生 导致保险标的损失的原因有多个，且各原因依次发生，持续不断，具有前因后果的关系，则最先发生的为近因。 （1）从原因推断结果 近因为有逻辑上先后顺序关系的最初事件； （2）从结果推断原因 近因为逻辑上无中断的、有

8、先后顺序关系的最初事件。,Page 13,1915年一战期间，被保险人Leyland公司的一艘轮船Ikaria号被德国潜艇用鱼雷击中，但仍然拼力驶向法国的Le Havre港。由于港务局担心该船会在码头泊位上沉没堵塞港口，因此要求其港外抢修或者停靠于防波堤外，该船只好驶离港口停靠于防波堤外。但是，由于停靠处的风浪较大，致使该船随退潮而搁浅，随涨潮又起伏，直至三天后最终沉没。 保险公司认为，由于该船只投保了一般的船舶保险，未附加战争险，因而保险公司拒赔。,案例 7.4,Page 14,分析： 从时间和空间上看，该船沉没的最近原因为海浪侵袭；但要注意的是船只在中了鱼雷之后始终未脱离险情。船只在防波堤

9、外遭海浪侵袭，是因为该船存在沉没堵塞港口的可能性而不能停靠港内，而该可能性产生于被鱼雷击中，所以可以判定船只沉没的近因为被鱼雷击中。 被保险船只被鱼雷击中为战争所致，不属于一般船舶保险的保险责任，因此保险人不负保险赔偿责任。 结论： 这起事故中，战争为近因，而该船只未投保战争险，保险公司胜诉。,Page 15,启示： 近因不是指时间上或空间上最接近的原因，而是指效果上的接近，是导致承保损失的真正有效的原因。近因所表示的是对结果的产生最有效的因素。 如果各种因素或原因同时存在，要选择一个作为近因，必须选择将损失可以归因于的那个具有现实性、决定性和有效性的原因。,Page 16,被保险人打猎时不慎

10、从树上掉下来，受伤后的被保险人爬到公路边等待救援，因夜间天冷而染上肺炎死亡。 被保险人已经投保意外伤害保险。肺炎是意外险保单中的除外责任，保险公司以此拒绝给付保险金。 你认为呢？,案例 7.5 艾思宁顿诉意外保险公司案,Page 17,分析及结论： 从结果来推断原因： 肺炎被保险人不能动+天冷从树上掉下来摔伤。所以可以认为被保险人死亡的近因是意外事故：从树上掉下来。因此保险公司应给付赔偿金。 肺炎是意外事故发展进程中的必然，可以说，没有“从树上掉下来”，也就不会发生肺炎及死亡的结果。 因此，意外事故属于决定性、支配性的原因，是导致被保险人死亡的近因。,Page 18,4、多个原因间断发生 导致

11、损失的原因有多个，各个原因的发生有先有后，且有新的独立原因介入，使后因与前因不存在因果关系，则新介入的独立原因为近因。,Page 19,某城郊供电局在一家保险公司投保了供电责任险。某日天降暴雨，并伴有暴风，该局辖区内的一电线杆被刮倒。第二天晚间，途经此处的徐某触电，送医院抢救无效死亡。 供电局要求保险公司赔偿徐某医疗费、丧葬费、抚养费等费用共计5万元。保险公司认为事故是由于暴风和暴雨引起的，属于除外责任，保险公司不应当承担对徐某的赔偿责任。徐某家属遂将供电局告上法院。 法院审理后认为，供电局没有对线路及时抢修或采取其他有效措施，导致徐某触电身亡，应当承担侵权责任，判令供电局赔偿徐某医疗费、丧葬

12、费等费用计人民币3.5万元。供电局依据法院判决向保险公司提出索赔。,案例 7.6,Page 20,分析及结论： 本案争议的焦点是：引起徐某死亡并导致供电局承担民事赔偿责任的直接原因是暴雨还是供电局的过失行为？ 根据近因原则，徐某的死亡有两个原因： 其一是暴雨、暴风击断电线杆造成的漏电； 其二是供电局没有及时进行抢修的工作过失。 按照保险条款，工作的过失行为属于保险责任范围内。它并不是暴风、暴雨（前因）的直接的、必然的结果。两种原因虽然在时间上有先后顺序，但并不连续，新的独立的原因为可保风险，因此应当由保险公司承担保险责任。,Page 21,思考：分析近因 1、发生地震的同时狂风大作，房屋垮塌造

13、成财产损失。 2、闯红灯的行人被酒后驾车的驾驶员撞死。 3、一根未灭的火柴失落，引燃库房的擦车布；火势蔓延，烤热了乙炔气瓶；气瓶爆炸，车库的墙体被掀倒；燃烧的物体因爆炸掀至相邻的办公楼，并使之着火受损。 4、一场大风，引起高压电线竿倒塌压倒附近房屋，房屋电线短路产生火灾。 5、运载苹果的货车发生车祸侧翻，苹果被附近路人哄抢，运货的果农损失很大。,Page 22,损失补偿及其派生原则,Page 23,一、损失补偿原则 （一）含义 当保险标的发生保险责任范围内的事故时，被保险人有权按照保险合同的约定，按照一定的方式获得保险赔偿，但同时被保险人不能因保险赔偿而获得额外的利益。 其含义表明，被保险人有

14、权获取补偿；同时，补偿的目的在于让其恢复到损失发生前的状态，而非让其获利。 该原则只适合于补偿性合同，不适用于给付性保险合同。,Page 24,（二）被保险人请求损失补偿的条件 1、被保险人对保险标的必须具有保险利益； 2、被保险人损失的近因必须在保险责任范围之内； 3、被保险人遭受的损失必须能用货币衡量。,Page 25,（三）损失补偿原则的限制 1、损失补偿以实际损失为限（按损失的程度赔偿） 2、损失补偿以保险金额为限（低于或等于保险金额） 3、损失补偿以保险利益为限（前提：具有保险利益） （1）保险标的非被保险人独有：以所具有的保险利益为限 （2）被保险人丧失保险利益：不具有索赔权 上述

15、三个限额同时起作用，其中金额最少的限额为保险赔偿的最高金额。,Page 26,案例 7.7,以实际损失为限： 情况1：一辆汽车投保时按市价确定保险金额为9万元，发生保险事故时的市场价为7万元，保险人赔偿多少？ 情况2：一台机器设备购买时的价格为1万元，设备使用寿命为10年。使用3年后发生保险事故导致全损。事故发生时，购买一台同样型号的全新设备，市价为8千元。假定设备投保金额为1万元，那么保险公司应当赔多少？,Page 27,分析： 由于保险公司是按照实际损失的多少来确定赔偿金额，因此这里的关键就是要确定实际损失的大小。首先，由于价格下跌，购买一台全新的设备只需支付8千元，因此保险公司支付给企业

16、的赔偿金应该以能够购买一台同样设备的支出为限。因此保险公司的最高赔偿不应该超过8千元。 同时，该设备已经使用3年，不再是新设备。故尽管企业全额投保，但赔偿金中须把已经使用了3年的折旧费用剔除，否则企业会从保险中获利，这就违背了损失补偿原则。 因此，实际赔偿金额应该是现行市价减去3年的折旧费用后的金额。,Page 28,案例 7.8,某一房屋投保时按市场价值确立保险金额为20万元，发生保险事故全损，全损时的市场价为25万元，因此被保险人的实际损失为25万元。保险人赔偿多少？ 分析及结论： 依据损失补偿原则，此时以保险金额为限，20万元。,Page 29,某企业以价值200万元的厂房作抵押贷款15

17、0万元，发生保险事故厂房全损，保险人给银行的最高赔偿金额是多少？若贷款已经收回呢？ 分析及结论： 依据损失补偿原则，此时以被保险人对保险标的所具有的保险利益为限进行赔偿。第一问赔偿150万元。第二问不赔偿。,案例 7.9,Page 30,（四）损失补偿原则的意义 1、坚持损失补偿原则是为了真正发挥保险的经济补偿职能； “有损失、有赔偿；损失多、多赔偿；无损失、不赔偿” 及时补偿、防止获利。 2、坚持损失补偿原则能减少道德危险的发生； 限额赔偿，减少获利诱因，避免通过保险牟利,Page 31,（五）损失补偿原则的例外 1、人身保险例外：其保险标的是人的生命或身体机能，可保利益无法估计；因而是给付

18、性，合同双方约定给付金额。 2、定值保险例外：定值保险是合同订立时约定保险标的的价值，并以此确定保险金额的保险，视为足额投保。 保险赔款=保险金额*损失程度（%） 3、重置价值保险例外：以被保险人重置或重建保险标的所需费用或成本确定保险金额的保险。,Page 32,二、代位原则 （一）含义 保险人依照法律或保险合同约定对被保险人所遭受的损失进行赔偿后，则（1）向保险事故的第三方责任人进行追偿的权利，或（2）对于受损的保险标的的所有权，就由被保险人转移给了保险人，由保险人代替被保险人来行使这两项权利。 代位原则包括两个部分：权利代位和物上代位。,Page 33,（二）权利代位 1、权利代位的概念

19、 权利代位，也叫代位追偿。 是指如果保险标的所遭受的保险责任事故是由第三方责任人造成的，在被保险人能够依法向第三者请求履行赔偿责任时，如果保险人先向被保险人支付了保险赔偿金以后，保险人在赔偿金额的限度内就取得了对第三者请求赔偿的权利。 在保险人履行权利代位后，第三者无需再对被保险人承担赔偿责任。,Page 34,权利代位,致害人 （第三方）,受害人 （被保险人）,保险人,法 律 责 任,合 同 责 任,Page 35,代 位 追 偿,在财产保险中，当同时涉及保险公司的保险责任和第三者责任时： （1）被保险人已取得第三者全部补偿的： 保险人免除赔偿责任。 （2）被保险人取得部分第三者责任赔偿的：

20、 保险人相应扣减赔偿金额。 （3）被保险人先行向保险人索赔的： 保险人支付赔偿并行使代位追偿权。,Page 36,2、权利代位的实施要点 （1）权利转移的时间是在保险赔偿之后。 代位追偿权是被保险人对第三者的债权的转移 取得代位追偿权的方式：在保险实务中，采用追偿权委托书授权的方式；但即使没有此凭证也不妨碍保险人行使代位追偿权。 （2）保险人的代位追偿权以其实际支付的保险赔偿额为限。 A、保险人代位追偿金额大于其赔付时，超出部分归被保险人 B、被保险人所获赔付小于第三者所造成损失，可继续向第三者索赔。,Page 37,（3）被保险人不能损害保险人的代位追偿权。 保险法第六十一条：保险事故发生后

21、，保险人未赔偿保险金之前，被保险人放弃对第三者请求赔偿的权利的，保险人不承担赔偿保险金的责任。 保险人向被保险人赔偿保险金后，被保险人未经保险人同意放弃对第三者请求赔偿的权利的，该行为无效。 被保险人故意或者因重大过失致使保险人不能行使代位请求赔偿的权利的，保险人可以扣减或者要求返还相应的保险金。,Page 38,3、权利代位的例外 （1）人身保险 给付性合同，不适用补偿原则，因此也对代位原则例外。 A、人身事故可同时向保险人索赔并追求第三者责任，此时保险人无代位追偿权。 B、人身保险中医疗保险例外，医疗保险适用损失补偿原则。 （2）当追偿的对象为被保险人的家庭成员时 经济共体，保险人赔偿后无

22、代位追偿权。,Page 39,（三）物上代位 1、物上代位（所有权转移） 物上代位是指发生保险事故时，保险人在支付了全部或部分保险金以后，即可取得保险标的物的全部或部分所有权。 防止因保险标的的残值、保险标的的失而复得而获益。 保险法第五十九条：保险事故发生后，保险人已支付了全部保险金额，并且保险金额等于保险价值的，受损保险标的的全部权利归于保险人；保险金额低于保险价值的，保险人按照保险金额与保险价值的比例取得受损保险标的的部分权利。,Page 40,物上代位,Page 41,保险标的,被保险人,保险人,合 同 责 任,所 有 权,所 有 权,海上保险：委付 委付：被保险人在发生保险事故，造成

23、保险标的推定全损时，请求保险人按保险金额全数予以赔付，并将保险标的的一切权利和义务转移给保险人。 推定全损：保险标的遭受保险事故尚未达到完全损毁或完全灭失的状态，但实际全损已不可避免；或修复和施救费用将超过保险价值；或失踪达一定时间，保险人按照全损处理的一种推定性损失。,Page 42,（四）代位原则的意义 （1）坚持代位原则有利于防止被保险人因同一损失而获得超额赔偿，即避免被保险人获得双重利益。 A、防止被保险人就同一事故双重索赔获益； B、防止被保险人利用保险标的残值获益。 （2）坚持代位原则有利于维护社会公正。 合理，公平地追究第三者责任,Page 43,张某为其汽车投保了车辆损失险和第

24、三者责任险。后该车坠入悬崖下一条湍急的河流中。事故发生后，张某向保险公司索赔。保险公司经过现场查勘，认为地形险要，无法打捞汽车，按推定全损理赔。 张某考虑到采购货物的2800元现金尚在车内，就将残车以4000元的价格转让给王某，双方约定：由王某负责打捞残车，车内现金归张某，残车归王某。 残车被打捞起来后，张某和王某均按约行事。 保险公司知悉后，认为张某未经保险公司允许擅自处理此残车是违法的，遂成纠纷。,案例 7.10,Page 44,分析及结论： 1、保险公司推定该车全损，给予车主张某全额赔偿，已取得残车的实际所有权。因此，原车主张某未经保险公司同意而转让残车是非法的。 2、保险公司对车主张某

25、进行了全额赔偿，而张某又通过转让残车获得4000元的收入，其所获总收入大于总损失，显然不符合财产保险中的损失赔偿原则，因此保险公司可追回张某所得额外收入4000元。 3、王某获得的是张某非法转让的残车，但由于他是受张某之托打捞残车及现金，付出了劳动，且获得该车是有偿的，可视为善意取得，保险公司不得请求其归还残车。,Page 45,三、重复保险的分摊原则 （一）重复保险的含义 重复保险是指投保人对同一保险标的、同一保险利益、同一保险事故分别与两个以上保险人订立保险合同，且保险金额总和超过保险价值的保险。 重复保险分摊原则由损失补偿原则派生的，是损失补偿原则的补充和体现。 适用范围：只适用财产保险

26、等补偿性保险合同，不适用于人身保险。,Page 46,重复保险在原则上是不允许的，而在实践中确实存在的。原因可能在于投保人和被保险人的疏忽，或者为求得更大的安全感，或者为谋取超额保险赔款而故意重复投保。 保险法第五十六条：重复保险的投保人应当将重复保险的有关情况通知各保险人（否则投保人属于未履行“告知”义务）。 重复保险的各保险人赔偿保险金的总和不得超过保险价值。除合同另有约定外，各保险人按照其保险金额与保险金额总和的比例承担赔偿保险金的责任。,Page 47,重复保险必须具备的条件： （1）同一保险标的及同一保险利益 如：同一房屋，不同人投保（） （2）同一保险期（保险时间重复） （3）同一保险事故 同一保险标的投不同险种（） （4）数个保险金额总和超过保险标的价值 A、一个保险人的超额投保超额保险（） B、数个保险人的不足额投保共同保险（）,Page 48,（二）重复保险分摊原则的含义 在