2019年版肿瘤营养治疗指南解读——潘宏铭

1、,2019年版肿瘤营养治疗指南解读,CSCO肿瘤营养治疗专家委员会 潘宏铭,肿瘤患者营养不良现状,2,Halpern-Silveira D, et al. Support Care Cancer. 2010;18(5):617-625; 2. Laviano A, Mequid MM. Nutrition. 1996;12(5):358-371; 3. Bozzetti F. In: Payne-James J, Grimble G, Silk D, eds. Artificial Nutrition Support in Clinical Practice. 2nd ed. London:

2、GMM; 639-680; 4. National Cancer Institute. Nutrition in Cancer Care. /cancertopics/pdq/supportivecare/nutrition/HealthProfessional/page1. 5. Dewys WD, et al. Am J Med 1980;69(4):491-7,恶性肿瘤确诊时，约半数患者存在营养不良 在某些肿瘤，高达85%的患者可在治疗过程中发生营养不良和体重降低,营养不良和体重降低在肿瘤患者是常见现象,The Impact of Nutritional St

3、atus, Nutritional Risk, and Nutritional Treatment on Clinical Outcome of 2248 Hospitalized Cancer Patients: A Multi-Center, Prospective Cohort Study in Chinese Teaching Hospitals Hongming Pan a , Sanjun Cai b , Jiafu Ji c , Zhiwei Jiang d , Houjie Liang e , Feng Lin f 65(1):62-70.,住院肿瘤患者接受抗肿瘤治疗后(入院时

4、)存在营养风险和营养不良的比例分别为40.2% (26.4%)和28.0%(11.6%) 营养风险,营养不良出现率最高的分别为治疗后的胃癌患者（66.4%）及胰腺癌患者（51.5%） 虽然营养治疗率为42.3%，但约一半为单瓶输注，其中有大于50%的有营养风险患者未予营养治疗 其中高龄（70岁）、III-IV期患者及消化道肿瘤患者发生基础营养不良的比例更高 NRS 20023分患者较无营养风险患者在抗癌治疗过程中不良反应发生率更高（23.6% vs. 15.5%）,中国肿瘤患者的营养状况堪忧！,调查2248例中国住院肿瘤患者 营养风险率为 40.2% 营养不足率为 28.0% 营养不足率相关因

5、素：消化道累及和中晚分期 营养治疗率为 42.3%，约一半为单瓶输注 50%有营养风险的患者未予营养治疗,Pan Hongming, et al. Nutr Cancer. 2013;65(1):62-70,Multifactorial etiologies for body weight loss and metabolic abnormalities in cancer patients.,Marn Caro MM, et al. Clin Nutr. 2007;26(3):289-301.,体重下降 骨骼肌丢失,肿瘤患者营养不良的原因,营养不良影响临床结局,肿瘤患者体重下降 生存时间缩短

6、,约20%肿瘤患者直接死于营养不良 仅5%的非主观体重丢失也会导致生存率的降低,机体免疫力下降,对抗肿瘤治疗的 耐受性降低,营养不良肿瘤患者的5年生存率显著低于没有营养不良的患者,Canada / Europe advanced cancer cohort (n=8160) and validation cohort (n=2963) Multivariate survival analysis controlling for age, sex, cancer site, stage, and ECOG-PS. Relationships for BMI and %WL to overall

7、survival were examined,JCO 2015; 33(1)：90-9,基于体重丢失和BMI的生存分级系统,证实了基于体重指数（BMI）的体重丢失量可独立于年龄、性别、肿瘤部位、肿瘤分期和体力状态等因素，预测肿瘤患者的生存,Different colors denote p0.001 adjusted for age, sex, site, stage and Performance Status N=8160 N= 150-750 in each of 25 cells, 中位生存期未达到,68岁，女性， 左乳腺切除术后2年， 胃癌术后1年。,2000-2010年460个研究

8、中心4400万住院成年病人的诊断及费用数据，此数据库中有724027名患者接受了ONS，总体来说，在ONS上每花费1美元，将节约开支2.56美元,Philipson, T.J., J.T. Snider, D.N. Lakdawalla, et al. 2013. Impact of oral nutritional supplementation on hospital outcomes. Am. J. Manag. Care 19: 121128.,Tomas Philipson (University of Chicago)研究,指南特点：紧跟前沿、简明实用、接轨国际、结合国情,有利于指

9、导肿瘤领域相关医生的临床实践！,肿瘤幸存者 应注意保持体育锻炼并谨慎饮食 肿瘤患者 营养不良可发生于任何阶段 通常是渐进性的 所有肿瘤患者应定期接受营养风险和营养不良的筛查 进行适当的营养干预 临终期的治疗主要是对症支持治疗，包括缓解饥饿和口渴，而额外的营养支持可能弊大于利,2017 ESPEN guidelines,适用人群：恶性肿瘤患者26(6):778-84.,NRS 2002 营养风险评分,疾病严重程度评分,若患者诊断不在无上述疾病名称范围内则向类似的情况靠拢 所以参加研究者小组中必需要有临床医师在内临床医师熟悉疾病的诊断,营养状态受损评分,BMI体重身高2（kg/m2），计算到小数点

10、后1位 体重：空腹、病房衣服、免鞋，要求至少精确到0.2kg 身高：免鞋，要求至少精确到0.5cm 因严重胸腹水、水肿得不到准确BMI值时，应属于不适合NRS2002的病例，在普外科病房肿瘤患者中比例很低。如患者肝肾功能正常，可用白蛋白替代（30g/L，3分），但白蛋白不是营养指标，要在病例记录表中要说明此情况。,年龄评分,年龄70岁：1分,营养风险筛查与评估应贯穿肿瘤治疗全程,随访期间：每3个月-6个月评估,营养干预的流程,肠功能严重障碍： 放射性肠炎 肠梗阻 短肠综合征 腹膜癌或乳糜胸,如经EN仍不足时（低于需要量的60%超过3天-5天），建议联合补充肠外营养 经EN不可行时，包括不耐受肠

11、内营养或消化道功能不全时，可选择全肠外营养,维持或改善膳食摄入 减轻代谢紊乱 维持骨骼肌肌量，维持体能状态 降低抗肿瘤治疗过程中剂量减低或治疗中断的风险 改善生活质量,营养治疗的目标,肿瘤手术患者的营养治疗,27,Hendry PO, et al. Br J Surg. 2009 Feb;96(2):197-205. Ljungqvist O. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2012 Jul;36(4):389-98.,术后应以术后加速康复（ERAS）方案进行管理1,目标应该为提高患者对手术的耐受性，降低手术并发症发生率和手术死亡率1 该方案实施的关键：最少的阿片

12、类药物控制疼痛， 尽早活动， 尽快的胃肠道功能恢复， 尽可能实施微创外科2,围手术营养治疗适宜人群,28,存在以下至少一条标准时： 如6个月内，体重下降10-15% BMI5分 白蛋白30g/L（无肝肾功能不全）2006年ESPEN定义,ESPEN guideline: Clinical nutrition in surgery. Clinical Nutrition 36 (2017) 623-650,严重营养风险,适应症,营养风险 营养不良 手术医生预计围手术期超过5天不能进食 摄入量不足需要量的50%超过7天,肿瘤患者围手术期营养干预的指征,术后营养治疗指征,对营养风险或营养不良的患者，

13、术后经口进食仍不能满足营养需求，推荐在住院期间及出院后都进行适当的营养治疗，首选肠内营养 对围手术期已经接受营养治疗，术后经口进食仍不能满足营养素需求的患者，出院后继续营养治疗和进行营养随访,化放疗患者营养干预的指征,营养筛查和评估应在肿瘤诊断时及化放疗期间进行并在后续的每一次随访中重新评估 营养摄入、体重变化、 BMI以及全面的临床综合评估， 及时发现营养风险、处理并发症，早期营养干预； 了解营养不良和代谢紊乱的原因及严重程度， 制定合理的营养干预策略,已存在营养风险或营养不良的患者，建议营养治疗 营养摄入不足是启动营养治疗的重要时机 每日摄入能量低于需要量60%超过12周， 预计患者将有7

14、天及以上不能进食， 因摄入不足导致患者体重下降时 对口服摄入较低的患者，给予个体化营养教育和膳食指导ONS， 确保充分的营养摄入,化放疗患者营养干预的指征,头颈部肿瘤合并吞咽困难、严重口腔黏膜炎患者，摄入不足时，管饲比口服更有效，建议尽早管饲给予肠内营养。需要长期管饲时（4周），建议行内镜下经皮胃造瘘（PEG）等 对接受高剂量化疗和造血干细胞移植的患者，入院时应进行营养筛查和评估，并每周评估，有营养风险或营养不良时，尽早开始包括营养教育和膳食指导、ONS、EN和/或PN的营养治疗，保证充足的营养摄入,化放疗患者营养干预的指征,注重对恶心、早饱感、厌食、口腔溃疡等可能影响食物摄入症状的干预；采取

15、各种措施改善进食，如使用胰酶促进消化、使用延缓胃肠道快速蠕动的药物以促进肠吸收 不伴严重代谢紊乱的营养受损经营养治疗后易于纠正； 伴有严重代谢紊乱的患者，营养治疗可减轻其严重程度，但难以完全逆转这些变化，建议给予多学科综合治疗,化放疗患者营养干预的指征,终末期患者的营养治疗,34,缓解症状，减轻痛苦，保证患者的生活质量，维持体重,营养治疗目标,恶液质分期,Lancet Oncol. 2011;12(5):489-95.,肿瘤恶液质最好的治疗方法是有效的抗肿瘤治疗 若无有效抗肿瘤治疗，则难治期的病情难以逆转,不同的恶病质期应采用不同的治疗方案；恶液质前期和恶病质期是比较有效的治疗窗,终末期患者常

16、伴随有严重的恶液质,36,恶液质定义：以持续性骨骼肌丢失（伴有或不伴有脂肪组织丢失）为特征，不能被常规营养支持完全缓解，逐步导致功能损伤的多因素综合征,Fearon K, et al. Lancet Oncol. 2011;12(5):489-495. Curr Opin Pharmacol. 2015 ;22:100-6,终末期患者的营养治疗,宿主 肿瘤 相互 作用,促动力药,对症治疗为主的综合治疗,不强求正氮平衡或氮平衡,非药物治疗,家庭支持,保持适量的体力活动,心理治疗,临终的大部分患者仅需少量的食物和水来减少饥渴感,肠内营养(EN) 饮食、口服营养素补充(ONS)、管饲,肠内+肠外营养

17、 (EN+PPN) 经口摄入或管饲 无法满足营养需求,肠外营养(TPN) EN 耐受差或 GI 功能不全,营 养 风 险 筛 查 与 评 估,营 养 教育 和 膳食指导,Arends J et al., ESPEN Guidelines, Clin Nutr 2006, 25:245-259. Bozzetti et al., ESPEN Guidelines, Clin Nutr 2009, 28:445-454 August DA et al. ASPEN Guidelines, JPEN 2009, 33:472-500,肿瘤患者的三阶梯营养治疗策略,脂肪,蛋白质,碳水化合物,应超过1g

18、/(kgd), 建议达到1.5g2.0g/(kgd),供能占总能量55%65%,能量： 2530kcal/(kgd),肿瘤患者营养素需求,对于存在胰岛素抵抗，体重减轻肿瘤患者， 推荐增加脂肪供能比例,补充每日所需的维生素和微量元素 全肠外营养超过1周则必须补充维生素和微量元素,标准的整蛋白配方 选择特殊营养配方,免疫营养素,免疫营养素,免疫营养素是指富含特定营养素的营养补充剂，有助于改善免疫功能，调节机体炎性反应的一类特殊营养物质 常用的免疫营养素包括：核苷酸、精氨酸、n-3多不饱和脂肪酸（n-3 polyunsaturated fatty acid，n-3 PUFA） 对存在体重减轻风险或营养不良的晚期肿瘤化疗