H型高血压的危害与防治.ppt

1、H型高血压的危害与防治,桂林市人民医院干部病房 周 波,高血压健康教育讲座,高血压是世界最常见的心血管疾病，也是患病人数最多的疾病之一，与冠心病、脑血管疾病有着密切的关系，严重危害着人类的健康。 高血压也是我国的高发病之一，近年来呈逐渐升高趋势，是中国人的第一大疾病。 因此提高对高血压病的认识，对早期预防、及时治疗、防止并发症的发生具有极其重要的意义。,流行病学调查状况,Asian Pacific Region Stroke (2002),NOTES: Estimates are age-adjusted. Starting with 1999 data,causes of death wer

2、e coded according to ICD10.,SOURCE: CDC/NCHS, National Vital Statistics System.,Chartbook,Health, United States, 2008,中美心脑血管疾病死亡率趋势比较,Stroke,1950,1960,1970,1980,1990,2000,2005,Year,10,000,100,10,Deathsper100,000population(logscale),Heart disease,1985,1990,1995,2000,2005,Year,150,100,0,Mortality(1/10

3、0000),50,USA,Lisheng Liu, Cardiovascular diseases in China, Biochem. Cell Biol. 85: 157163 (2007),Stroke,CHD,138,54,211.1,46.6,China,我国高血压发展趋势,2005年中国高血压防治指南,心脑血管危险因素与卒中控制,通常，我们一提到心脑血管的危险因素，就离不开传统的三高：高血压、高血脂、高血糖。 按照西方以白种人为主要对象的研究结论似乎应该推断：我国卒中比西方高发，三高应该比西方发病率更高或者控制更差。 事实怎样？,中美心脑血管事件危险因素对比,胆固醇与卒中,3项在西

4、方人群中做的关于他汀类药物的大型研究（北欧4S，美国的CARE以及澳大利亚的Lipid试验）显示：他汀类药物预防治疗可使缺血性卒中发生的危险减少16%25% 同样流行病学与临床研究（SEARCH、SPARCL）等均表明：血清胆固醇水平过低（160mg/dl）时可增加出血性卒中死亡的风险12%16%,日本在2011年发表了一份关于日本卒中发生率与胆固醇水平关系Japan incidence of stroke and cholesterol levels的大型临床研究结果（4万例患者、随访13年，随机双盲） 日本卒中发生率与胆固醇水平呈负相关，且差异显著。,流行病学启示（个人意见仅供参考）,高H

5、cy可能是导致我国在传统三高均远低于美国的情况下，脑卒中发生率仍远高于西方最重要的危险因素 对亚裔人种而言强化降脂治疗对预防脑卒中的积极意义值得商榷 中国人引起心脑血管疾病的最主要的高危风险因素可能是H型高血压而不是C型高血压,H型高血压 H-type Hypertension,伴有血浆同型半胱氨酸升高(Hcy10umol/L)的原发性高血压定义为H型高血压 Hypertensive patients, co-morbid with elevated plasma homocysteine levels, are defined as H-type hypertension.,胡大一 中华内科

6、杂志 2008, 47 (12)：976-7,Hcy导致血管硬化过程示意图,Hcy病理作用示意图,同型半胱氨酸是一种含硫基氨基酸，是蛋氨酸代谢产物 氧化应激反应，导致内皮细胞和内质网损伤 破坏机体凝血和纤溶之间的平衡，使机体处于血栓前状态 引起血管平滑肌细胞的增殖和胶原的合成 加速动脉粥样硬化的进程,Stroke. 2004;35:345-347.,Stroke. 2004;35:345-347.,高同型半胱氨酸血症导致动脉粥样硬化的学说,目前国内外普遍认同： 1、内皮功能紊乱； 2、平滑肌细胞增生； 3、血小板功能紊乱； 4、脂质代谢紊乱； 5、破坏凝血和纤溶平衡； 6、氧化机制增高。,多项

7、大型流行病学研究荟萃分析血浆Hcy增加5mol/L，脑卒中风险增加59%,BMJ,2002,325:1202-1206,中国安庆社区研究证实H型高血压(10umol/L)显著增加心脑血管事件风险,研究目的： 评价我国人群高Hcy与心脑血管事件的关联 高血压与高Hcy对心脑血管事件的联合作用 MTHFR基因型、高Hcy血症对心脑血管事件发生的修饰作用 方法： 巢式病例对照（1995-2006） 人群：安庆地区，39165人 平均随访期：6.2年 病例：随访中发生心脑血管事件存活或死亡的病人 对照：按照年龄、性别、入组时间进行配对,Li J et al. 2009 (paper under rev

8、iew),H型高血压增加心脑血管事件30倍,Relative Risk (Vascular Disease),H型高血压,已知H型高血压的靶器官危害研究,H型高血压,大脑 心脏 肾脏 血管,终末期肾病,心肌梗塞,猝死 心力衰竭,脑卒中, 痴呆,1. Weir et al. Am J Hypertens 1999;12:205S-213S. 2. Beers MH, et al. The Merck Manual of Diagnosis and Therapy. 17th ed. 1999:1629-1648. 3. Francis CK, et al. Hypertension Primer

9、: The Essentials of High Blood Pressure. 2nd ed. 1999:175-176. 4. Hershey LA, et al. Hypertension Primer: The Essentials of High Blood Pressure. 2nd ed. 1999:188-189.,全身/外周粥样硬化,遗传因素决定了中国人群易发生高Hcy血症与H型高血压！,同型半胱氨酸代谢通路,MTHFR,VB2,5,10 甲基四氢叶酸,Betaine,同型半胱氨酸,蛋氨酸,MTR,5 甲基四氢叶酸,四氢叶酸,VB12,VB6,SAM,SAH,BHMT,Dim

10、ethylglycine,MTHFR是同型半胱氨酸通路中一重要代谢酶，该酶活性的改变能显著性影响体内同型半胱氨酸的水平 MTHFR C677T位点的遗传变异属于常染色体隐性突变（CC CT TT），带有677TT基因型个体，特别在叶酸缺乏时，呈现异常高的同型半胱氨酸水平,C677T,D919G,Am J Epidemiol. 2000; 151: 862877 北京大学学报（医学版）2007；(39)614-618,MTHFR 基因 C677T 变异存在巨大的地区差异性,MTHFR C677T 基因型与同型半胱氨酸（Hcy）水平关系密切,Huo et al. 2010 (paper under

11、 review),高血压患者TT基因型Hcy水平约比CC/CT基因型高一倍,Lancet 2005; 365: 22432,Meta分析表明MTHFR C677T TT基因型与脑卒中发生显著正相关(OR=1.26; 95%CI: 1.14-1.40),我国研究Meta分析同样表明：MTHFR C677T TT基因型与脑卒中发生显著正相关(OR=1.50; 95%CI: 1.23-1.84),Cerebrovasc Dis 2008;26:4862,荟萃研究表明*： Hcy每升高5mol/L 脑卒中的风险升高59% 缺血性心脏病风险增加32% Hcy每降低3mol/L 脑卒中风险会降低24% 缺

12、血性心脏病风险降低16% * BMJ,2002;325:12021206,降压治疗的主要目标：减少脑卒中 收缩压每降低9mmHg 舒张压每降低4mmHg 脑卒中降低36% 冠心病降低3% （中国高血压防治指南2005版）,Hcy水平对心脑血管事件影响,心脑血管疾病,Hcy,心脑血管疾病防治的重要理念,多重危险因素综合干预，是脑血管病防治的一个重要进步,单一因素 控制,多重危险因素综合干预,治疗H型高血压是预防卒中的最佳策略,来自Polypill的概念 不同危险因素对IHD和卒中的作用强度不同,BMJ 2003;326;1419,降低Hcy水平,降血压,显著降低,脑卒中,？,国家I类新药 依那普

13、利叶酸片,依叶治疗H型高血压的最佳安全有效剂量,叶酸剂量增加（1mg/d），无额外获益 叶酸0.8mg/依那普利10mg组合是最佳配比剂量,Arch Intern Med. 2001;161:695-700 BMJ.1998; 316; 894-898,依叶药物基因组为先导的首创组方,MTHFR TT基因型的高血压患者对ACEI类药物更敏感,H型高血压患者,3.The renin-angiotensin system may be involved in both the development of hypertension and the metabolism of Hcy,Cell Bi

14、ochem Biophys. 2010 ; 57: 4958,依叶复方 同时相调控 HCY及ACE,循证证实： 依叶治疗H型高血压疗效优于单方联用,孙宁玲等.中国新药杂志,2009,18(17):1635-40,降低Hcy相对有效率提高10%，降压或降低Hcy提高22%,依叶与依那普利+叶酸的区别,叶酸没有治疗高同型半胱氨酸血症的适应症 目前叶酸适应症分别为巨幼红细胞性贫血，预防新生儿椎管畸形； 上市叶酸没有0.8mg的规格 临床研究表明，0.8mg/d叶酸作用最好； 固定复方依那普利叶酸片疗效优于联合用药 国家法规限制 不容许“适应症以外”的处方，可能导致法律纠纷处方管理办法（卫生部第53号令） 。,依叶与依那普利+叶酸的区别潜在作用机制,1、药代动力学因素。药物剂量叶酸只在12指肠前端酸性环境下吸收。依那普利（PH2）降低十二指肠PH值，利于叶酸（PH4）的稳定吸收。依叶保证两药可以同时崩解、同时吸收，增加生物利用度。单方联用则不行。 2、马来酸依那普利由于其分子中具有亲核和亲电子基团，叶酸的谷氨酸和蝶啶环均易发生分子内反应而失活。复方制剂有利于两者的稳定性。,重视国家地区特征性危险因素，综合防治，窗口前移H型高血压是其中的重要筛查指标之一-卫生部脑卒中筛查与防治工程委员会,如何早期发现脑卒中,Smile 是否能够微笑？是否感觉一侧面部无力或者麻木？