医学文献的阅读与评价杨新军.ppt

1、医学文献的阅读与评价,温州医学院环境与公共卫生学院 杨新军,07预防,据统计，全世界每年发表医学文献约 - 250万篇， 一位临床医师要想获得一篇相关的、高质量的、符合循证医学标准的文献， 5种杂志 86107篇。 2分钟阅读一篇文献的速度 -3个小时,在现今出版发行的原始资料中，只有10%15%的文献具有持久的科学价值。,一、医学文献的类型和特点,按照出版形式分类： 图书、期刊、WHO出版物、会议文献、学位论文、科技报告和专利文献。 根据其文献提供的信息量多少、内容的加工深度以及功能不同，常划分为4个级别： 零次文献、一次文献、二次文献和三次文献。,1. 零次文献（zero document

2、） 零次文献是指未经信息加工，直接记录在载体上的原始信息。这类文献一般不会公开发表，因此只能通过参加学术会议、个人访谈、书信等方式获得。 2. 一次文献（primary document） 又称原始文献，是著者以其本人的研究成果为基本素材写成的专著、期刊论文、科技报告、学位论文、专利文献等。这类文献常反映了最新研究成果，内容新颖，出版周期短，特别是期刊论文报道速度快、信息量大，已成为医学科技文献的主要情报信息源。这类文献虽容易获得，但由于其数量庞大、内容分散，不便于更好地利用。,3. 二次文献（secondary document） 二次文献是对一次文献进行收集、整理、加工而形成的文献数据库，

3、也称为检索工具或检索系统。这类文献包括目录、题录、文摘、索引等。 4. 三次文献（tertiary document） 三次文献是对利用二次文献的检索工具检索到的大量一次文献进行系统评价后而完成的综述、述评、进展、指南等。这类文献通常是对某个领域的研究现状和趋势的高度概括，因此具有信息量大、综合性强、参考价值大的特点，对研究者科研选题、临床决策的制订具有积极的指导意义。,二、决定文献质量的关键部分,（一） 研究是否具有首创性或提供了新证据 （二） 研究对象的选择是否合理 （三） 科研设计是否合理 （四）偏倚是否得到有效控制 （五） 研究样本量是否足够大，研究（试验或观察）的时间是否足够长,三、

4、快速阅读文献的方法,1. 明确阅读文献的目的 2. 选择性地阅读文献,快速阅读文献方法： 首先，快速浏览文献 第二，选择性地阅读感兴趣和临床有应用价值的文献， 第三，集中阅读文献的方法学部分,四、评价医学文献的总的原则,总的评价原则就是要从研究的真实性、可靠性和实用性三方面进行评价,即： 研究结果的真实性如何？ 研究结果的价值如何？ 研究结果是否能应用于目前的病人？ 研究结果的真实性评价是文献评价的重点,表1 病因学研究的文献评价标准,表2 诊断试验研究文献的评价标准,表3 治疗性研究文献的评价标准,表4 预后研究文献的评价标准,表5 综合性研究文献的评价要点,临床经济分析（clinical

5、economic analysis） （1）是否提供了完整的经济分析？从什么角度出发来考虑成本和效益的？ （2）进行比较的干预措施其临床效果是否已被确定？ （3）经济学分析的方法是否正确？ 临床决策分析(clinical decision analysis) （1）研究设计是否合理，分析结果是否真实可靠？ （2） 是否是对临床上重要的决策进行了可靠的决策模型分析？模型中所需的各种参数是否真实可靠？ （3）分析是否包括了所有重要的临床收益和风险？,（一）研究实例概况 1. 题目 孕期暴露于非甾体抗炎药与流产的危险 2. 作者 Li DK, Liu L, Odouli R 3. 发表杂志 BMJ.

6、2003 Aug 16；327（7411）：368 4. 内容摘要 (1) 目的： 评价产前服用非甾体抗炎药(non-steroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs)与流产增加是否有关 (2) 研究设计：前瞻性队列研究 (3) 研究地点：美国旧金山地区 (4) 研究对象：纳入1055名孕妇,妊娠试验阳性与妊娠期40天后,询问调查有关药物服用情况.,一、病因学研究文献评价实例,(5) 主要测量指标：怀孕20周以上的妊娠结果 (6) 研究结果：53名（5）妇女怀孕期服用NSAID，调整了可疑混杂因素后，产前服用NSAID与流产危险的增加有80关联（调整后的危险比

7、率为1.8，95CI为1.03.2）。如果NSAID服用在初期妊娠或服用超过一周，关联性更强。产前服用阿司匹林在增加流产危险性方面有类似的关联性，而产前服用扑热息痛并不增加其危险性，详细结果见表17-7、8、9、10.,表1 1055名孕妇（服用和未服用NSAID或阿司匹林组）的基本特征,表2 孕妇产前服用NSAIDs与流产危险,表3 孕妇产前服用阿司匹林与流产危险,表4 孕妇产前服用扑热息痛与流产危险,1.研究设计类型是什么？ 该研究采用的是前瞻性队列研究，其论证强度是观察性研究中最好的。 2. 研究对象是否明确？组间基线是否可比？是。研究对象有明确的诊断,并有明确的纳入和排除标准;组间年龄

8、、受教育程度和社会经济状况等进行了亚组分析，组间基线基本是可比的。 3. 研究的样本量是否合适？ 该研究所观察的队列总数是大的，但就暴露组来说，样本量不算大，尤其观察暴露于阿司匹林组仅22人，很可能影响研究结果的精确性。,（二）按照病因学研究文献的评价标准进行评价,4. 是否充分说明了研究过程中可能产生的偏倚及其控制方法？是。该研究注意了诊断可疑性偏倚，统一实验室检查，消除了妊娠试验的假阳性。执行了自愿入组，避免了无应答偏倚。信息收集是由经过培训的女性调查员，进行面对面调查获得的。 5. 研究的观察时间是否足够长？是。观察到妊娠结束，但未报告失访的人数。从研究结果看，纳入的孕妇数量与最终报告的

9、每个药物所统计的人数不一致，应有少量失访，但影响不大。 6. 是否有因果效应的先后顺序？ 有。调查从最后一次月经开始，了解服药情况。因此服药在前，流产在后，符合因果效应的先后顺序。,7. 暴露和结果的联系强度多大？即RR、OR或病因分值（EF）多大？对混杂因素（过去流产史、教育、孕妇年龄、种族、按摩浴缸和热盆浴使用、吸烟及服用多种维生素等）进行调整后，NSAID与流产之间的RR为1.8（95CI：1.03.2）；妊娠早期服用，流产的危险性更高，调整后的RR 为5.6（95CI：2.313.7）；如果服药时间长达一周以上者，危险度为8.1（95CI：2.823.4）。多因素调整后，仍然得出相似结

10、果。服用NSAID组的孕妇，在16的流产者中，10应归于NSAID的副作用（AR0.1）。而在受孕期前后服药，35应归于NSAID副作用，如果服药长达一周以上，50应归于NSAID所致。,8. 暴露和结果间有无剂量效应关系？研究仅观察了孕妇使用NSAID的具体时间对流产的影响和持续时间，即受孕期前后服用这类药物，使用一周以上时，危险性最高。但是未报告剂量与流产的关系，或流产的严重程度是否与时间越长、剂量越大有关。 9. 对有害作用的危险性估计的精确度如何（95可信区间）？文章分别报告了每个研究结果的可信区间。 10. 研究结果的临床实用性 该研究证实了受孕期前后服用NSAIDs，特别是使用一周以上，流产的危险性很大，因此对临床上的同类病人有指导意义。,小结：该研究采用论证强度高的前瞻性队列研究，对社区孕妇进行调查