医疗技术临床应用自我评估报告完整版

1、医疗技术临床应用自我评估报告医疗机构名称:技术名称：评估日期：、医疗机构基本情况称 名质 性级 等 院 医址 地 位码 编 政 邮话 电 系 联话 电 系 联科人 构系 医联号 机 手话 电 公 办箱 邮 子 电真 传目人项术责技该负号 机 手话 电 公 办箱 邮 子 电真 传张 数 位 床 米 方 平人 员 人应疗目记况 相诊科登情应室置况 相科设情二、主要技术人员情况1. 技术项目人员总体情况职称总 计 人 数师正高级职称副、晨级朋初- I 7、 中级职称初级职称-丄 匚圧纟耳禾E h可及只尔副高级职称中 级 职 称初级职称正高级职称副高级职称中级职称初级职称合计高级职称中级职称初级职称L

2、ULUL0ULLUL学历学位士 博科 专主 要 人 员 情 况名 姓性别出生 年月称 职、 务 职业 专从事本 专业时 间2. 技术项目负责人简况姓名性别出生年月学历、学位职称职务专业专长医师资格证书 编号手机号办公电话医师执业证书 编号电子邮箱1. 何时何地开始从事本技术项目的专业工作2. 本技术项目专业培训（进修）情况a）时间：b）地点：c）指导医师：d）操作例数：e）参与例数：f）其他需说明情况：3. 专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）：3. 主要工作人员简况（可根据实际增加表格）姓名性别出生年月学历、学位职称职务专业专长医师资格证 书编号手机号办公电话医师执业证 书编号电子

3、邮箱1. 何时何地开始从事本技术项目的专业工作2. 本技术项目专业培训（进修）情况g）时间：h）地点：i）指导医师：j）操作例数：k）参与例数：l）其他需说明情况：3. 专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）：-5-三、开展技术项目科室的专用设备、设施及工作基础场所情况张 个场称称称称 它名名名名米 方 平 积 面 总设备情况称 名数 台1Z 般登幼综合技术情况量沖 作朋 工成 、K/|17(况四、相关辅助设施情况手术室工作用房面积平方米卫生标准类主要相关 设备参与项目 相关人员（13 人）姓名性别出生 年月S职务 职称专业从事 专业 年限参与本项 目例数重症医 学科工作用房面积平方并

4、i床张卫生标准类设备条件 （主要相 关设备）参与项目 相关人员（13 人）姓名性别出生 年月S职务 职称专业从事 专业 年限参与本项目例数麻醉科工作用房面积平方米卫生标准类设备条件 （主要相 关设备）参与项目 相关人员（13 人）姓名性别出生 年月S职务 职称专业从事 专业 年限参与本项目例数医学影像 科名称工作用房面积平方米卫生标准类设备条件 （主要相 关设备）参与项目 相关人员（13 人）姓名性别出生 年月S职务 职称专业从事 专业 年限参与本项目例数其它相关 主要科室名称工作用房面积平方米卫生扌示准类设备条件 （主要相 关设备）参与项目 相关人员（13 人）姓名性别出生 年月S职务 职称

5、专业从事 专业 年限参与本项 目例数其它相关 主要科室名称工作用房面积平方米卫生标准类设备条件 （主要相 关设备）参与项目 相关人员（1 3 人）姓名性别出生 年月S职务 职称专业从事 专业 年限参与本项 目例数五、本项目的基本情况1. 国内外应用情况2. 适应证3. 禁忌证4. 不良反应5. 技术路线6. 质量控制措施7. 疗效判定标准和评估方法8. 与其他医疗技术治疗同种疾病的比较（风险、疗效、费用、疗程等方面）9. 完成相应的临床试验研究情况（有安全、有效的结果）10. 近3年相关业务是否有不良记录六、本机构医学伦理委员会意见负责人：年 月 日七、医疗机构自我评估意见按照国家及我省关于医疗技术临床应用管理的有关要求，本医疗机 构对照相关医疗技术临床应用管理规范进行了评估，符合所规定的条 件，具备临床应用能力