儿童哮喘的联合治疗.ppt

1、儿童哮喘的联合治疗,上海交通大学附属瑞金医院 俞善昌 2007.10.19,张泓宇 男 9岁 2007.1.15 从南通来就诊 主 诉: 间歇咳喘半年余. 近半年来,每当奔跑/吃冷饮后出现阵咳/喘息共4次, 咳/喘时去医院雾化吸入”普米克令舒+博利康尼溶液” 36次就能缓解. 既往史: 出生后半岁时,因发热咳嗽三天,气急喘息一天,住入当地医院, 诊为”毛支炎”治疗(不详)10天症状消失后出院. 2岁时,因”ARI”出现喘息2次,诊为”喘支炎”治疗2周后出院. 未给任何”抗喘药”带回治疗.平素喜揉眼,挖鼻,时有清喉音. 4岁后哮喘反复发作,用必可酮/万托灵气雾剂吸入治疗有效, 半年后自动停止吸药

2、,每当奔跑时仍有咳嗽,但未喘. 6岁入学后上体育课就会阵咳/喘息,延医给吸入”普米克-都保 奥克斯-都保咳/喘很快缓解,吸入1年后又自动停止吸药,改服 中药,但在季节转换或吹冷空调时又晨咳/夜咳,但未喘. 诊断为咳嗽变异型哮喘,病 例 讨 论,过敏史: 患儿1岁内有”湿疹”史.2岁后当地医生曾诊为”过敏性 鼻炎”，其母有”过敏性鼻炎”史 查 体: 一般情况好,身高129cm,体重28.5kg,黑眼圈(+), 两肺满布哮呜音,辅 检: 1. 肺功能：FEV1 68.2%, PEF 52.4% 2. 可逆试验：吸入万托林15min后,两肺哮呜音明显减少, FEV1 185 %, PEF 88.0%

3、 3. 过敏原试验：屋尘蹒+,粉尘蹒+,猫+. 4. cACT测 试：儿童哮喘控制测试: 17 (属未控制) 5. 血检测：Eos 1.10 x109/L, ECP 24.10ug/L 6. X线胸 片：两肺过度充气,中,内侧带纹理增粗. 诊断: 支气管哮喘：未控制 治疗: 信必可都保：起始周 80/4.5ug, Tid, 吸入 第 4周 80/4.5ug, Bid, 吸入 至今12周 80/4.5ug, Bid, 吸入,病 例 讨 论,病 例 讨 论,问题1: 治疗毛细支气管炎是否需要用吸入激素进行早期干预？ 1.是2.否,病 例 讨 论, 毛支炎: 及早吸入激素有好处,RSV-毛细支气管炎

4、患儿雾化吸入激素后对哮喘发生的影响 平均年龄 2.6 月(0-5)，2 年随访结果,问题2: 哮喘性支气管炎2次能否诊断为哮喘？ 1.能 2.不能,病 例 讨 论,哮喘的发病开始于儿童婴儿喘息3次可确诊婴儿 哮喘 - 早诊断 婴儿哮喘病变轻,尚处于功能性改变(可逆)阶段,早治疗比晚治疗预后 更好 - 早治疗 婴儿哮喘急性期不及时治疗,可使炎症更趋明显,发展成结构性改变(不可逆)阶段或气道重塑 - 早预防, 喘支炎: GINA主张”抓三早”,问题3: 支气管哮喘是否应该按照GINA进行规范化治疗？ 1.是2.否,病 例 讨 论,布地奈德酯化作用的结果,延长局部作用时间可以一天一次, 哮喘: GI

5、NA治疗原则:长期,持续,规范,个体化,提高气道的选择性增强疗效，减少副作用,1. 2 agonist 分类法,微动力学弥散理论,Anderson., Life Sci 1993,亲水的生物相,细胞膜上的 2受体,沙丁胺醇 高亲水性 作用时间短 快速起作用,福莫特罗 中度亲脂性 作用时间长 快速起作用,沙美特罗 高亲脂性 作用时间长 起效慢,亲脂的生物相,亲水/亲脂的双相, 哮喘: GINA治疗原则:长期,持续,规范,个体化,问题4: 咳嗽变异型哮喘是否要按哮喘来治疗？ 1.是 2.否,病 例 讨 论,儿童哮喘的联合治疗,第四章.哮喘管理和预防 第三节.哮喘的评估，治疗和监测,达到控制的治疗级

6、别/第三级： 缓解药加一到两种控制药（60页）,如果一种联合吸入装置中含有 福莫特罗和布地奈德，则可以 同时用于哮喘的维持和缓解治疗， 已证实可以减少成人和青少年哮喘 的急性发作并提高哮喘的控制率， 并且使用的药物剂量相对较低。 （A级证据）,GINA 2006, page 60,皮质激素与 2受体激动剂的相互作用,糖皮质激素受体,2-肾上腺能受体,2受体激动剂,支气管舒张,皮质激素,抗气道炎症,Replaced by, 哮喘: GINA治疗原则:长期,持续,规范,个体化,布地奈德 -福莫特罗,控制剂 布地奈德 抗炎效应,控制剂 福莫特罗 持续支气管舒张效应,按需使用 福莫特罗 快速起效的症状

7、缓解效应 数分钟,按需使用布地奈德 快速起效的抗炎效应 1-2 小时,信必可单剂吸入治疗,哮喘治疗的进展,每天使用的药物(维持或缓解),ICS + LABA + prn SABA,固定剂量布地奈德-福莫特罗 + prn 布地奈德-F福莫特罗,传统方法,信必可SMART,Gibson et al.ERJ 2005, CVA: 咳嗽变异型哮喘的本质,还是哮喘应按哮喘治疗,信必可维持缓解治疗可减少 哮喘患儿急性发作次数,Individual patients with exacerbations requiring medical intervention,0,Symbicort + SABA =

8、330 events,280,200,120,40,3,6,9,12,15,19,23,27,31,35,39,43,47,51,55,4 x BUD + SABA = 294 events,Weeks since randomisation,0,280,200,120,40,3,6,9,12,15,19,23,27,31,35,39,43,47,51,55,Symbicort SIT = 160 events,0,3,6,9,12,15,19,23,27,31,35,39,43,47,51,55,280,200,120,40,reduction vs both groups; p0.001,一个装置-都保,-,二种药物,-,三种效能,布地奈德 福莫特罗,快速缓解 长久抗炎 完全控制,以哮喘临床控制为核心的哮喘治疗目标,06-GINA哮喘管理 强调必须围绕 哮喘临床控制 这一新目标展开, 起始/调整治疗时, 原则上以病人的 哮喘控制水平 为基础的