《疼痛治疗研究进展》PPT课件.ppt

1、疼痛治疗研究进展,首都医科大学麻醉学系,北京三博脑科医院,王保国,控制疼痛 医生的职责，患者的权利！,疼痛的定义,Pain is an unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage , or described in terms of such damage. The international Association for the study of pain (IASP) 疼痛是一种与真正的或潜在的组织损伤有关的令人不愉快的感觉和情绪方面的经历。 国

2、际疼痛研究协会(IASP),（APS , 1999）,这项调查包括了805名患有关节炎、背部疾病或其它疾病的慢性疼痛患者， 疼痛持续时间超过6个月，VAS评分为：5-10分 56患者的慢性疼痛病程超过5年 22患者被建议接受疼痛专家的治疗 47患者因为以下原因中的一种或几种屡次更换医生： 患者感觉“特别疼”（42） 医生缺乏疼痛治疗知识（31） 医生不重视患者感受到的疼痛（29） 疼痛未被积极治疗（27） 14患者每年ER大于1次 29患者更换医生大于3次,（APS , 1999）,美国的慢性疼痛调查,29%的加拿大人患有慢性疼痛(n=2012) 病人患有慢性疼痛的平均年数是10.7年 80%

3、的病人报告曾经有中到重度疼痛的经历 各种疼痛都没有得到充分的治疗,IPSOS REID MARCH 2001 CANADIAN NATIONAL PAIN STUDY,慢性疼痛：加拿大的流行病学数字,多种痛机制,伤害感受 外周致敏 中枢致敏 异位兴奋 抑制降低/结构重组,周围神经系统可塑性的生理学机制,痛感受器的分布,膝关节的神经分布带游离神经末梢的小的有髓和无髓纤维大部分都有疼痛的功能带有感觉小体末梢的大的有髓纤维具有对本体感受有用的机械敏感功能,急性疼痛的病理生理学,Brookoff D. Hosp Pract (Off Ed) 2000;35:45,13,伤害性神经末梢处感受神经调质，细

4、胞因子和神经营养因子的药理学感受器,Na+, Ca+,VR 1: CapsaicinEicosanoids, H+,BK 1,2:Bradykinin, 1,2:Adrenergic,5-HTx,NK1:,Signal cascade: Ca+, cAMP, Kinases, Phosphorylation, .,Receptors mediate:- Excitation, Synergy- Potentiation - Sensitization, other Plasticity,Ion-channels:Na+, Ca+, K+,Receptor proteinsare transpo

5、rted intra-axonally,Trk,Neurotrophins e.g. NGF control transcription,PgE:Prostaglandins,Hist,TNF- R1,Substance P,Sensitization through biochemical modifications of receptor proteins,Apologies to Ji 35:45,慢性疼痛是一种疾病,慢性疼痛的病理生理学,外周冲动产生,. 参与: 残肢痛 感觉异常和多神经病痛 感觉异常和椎间盘突出引起的痛,Ectopic excitation at site of ax

6、onal injury IIIIIII I II IIII,外周神经损伤后中枢延迟痛产生,. 参与: 幻觉痛 疱疹痛 三叉神经痛,Transient injury-discharge following nerve trauma,Spinal Sensitization,IIIIIIIIII,Hyperactivity,II III IIIII,Delayed apoptosis,Inhibitory Neuron,损伤 疼痛和感染 损伤治愈但疼痛信号持续存在 CNS结构发生改变引起神经传递变化 慢性疼痛 触摸痛 疼痛过敏 疼痛播散,（摘自Marcus , 2000）,慢性疼痛是一种疾病,痛与

7、大脑,Following arm amputation, face area expands into hand area on the cortical map“,皮层上的躯体感觉分布图- 截肢者Following arm amputation the face area is expanding into the hand area, as assessed by brain imaging. This reorganization of sensory topography is correlated with the incidence and severity of phantom

8、limb painFlor et al. 1995,中枢神经运动控制系统异化痛觉可能需要多种神经塑形,运动控制系统的正反馈导致痛觉的上调M. Zimmermann, 1978-1999,Sensitization of reflex transmission,From brain: Guarding behavior Behavioral therapy Positive cognitions,Joint nociceptors,Trigger point infiltration,Positive feedback by increased muscle contraction,Motorn

9、euron,Inhibitory neurons activated by: Analgesic drugs Antispastic drugs TENS,Nociceptors of muscle and tendon,运动控制系统的失调放大痛 .,过度的肌紧张 关节强直 收缩肌与拮抗肌的失平衡 防护行为 没有运动的学习行为 日常生活的千篇一律,发射控制,学习行为,. 均增加了痛敏,慢性持续痛的躯体动力学和心理放大反馈Hasenbring et al., Der Schmerz 15, 2001, 442,Trigger by Initial Pain Episode,Pain Intens

10、ity, Duration,Somatic Consequences Guarding Behavior Decreased Mobilty Decreased Muscle Strength,Psychosocial Consequences Loss of Self Efficacy Anxiety/Depression Secondary Social Gain,Examples: Low Back Pain, Fibromyalgia,痛与抑郁, 通常并存的疾病-谁为先,慢性痛 抑郁的症状Blumer and Heilbronn 1981, Pain a variant of depr

11、ession 抑郁 慢性痛的转归Wrz 1977, The algogenic psychosyndrome 痛与抑郁 共同的病理心理学机制,在病程和治疗中的相互作用Keefe et al. 1986, Hautzinger 1999 抑郁对痛的治疗预后有负面影响Fordyce 1976, Blanchard et al. 1982 预防疾病的进展:建议同时治疗痛与抑郁,慢性痛疾病 小结,痛通常不依赖于躯体症状, 因自身的特征成为一种慢性病 发现神经系统出现可塑性改变而后导致了痛敏感 存在躯体与心理的风险因素会促进痛慢性化 在所有的治疗中,主导原则是对进行性的痛慢性化的早期预防,疼痛的分类(c

12、lassification of pain),神经生理学分类 感受伤害性疼痛(nociceptive pain) 躯体性(somatic pain) 内脏性(visceral pain) 非感受伤害性疼痛(nonnociceptive pain) 神经病理性(neruopathic pain) 无神经传入痛(deafferentation) 反射性交感营养不良(reflex sympathetic dystrophy) 精神性(psychogenic pain),按时间分类(temporal classification) 急性痛(acute pain) 慢性痛(chronic pain)：持

13、续3个月，或6个月为界 再发痛(recurrent pain) 病因学分类(etiologic classification) 癌痛 关节炎痛 术后痛等 按部位分类 头痛 肢痛、腰背痛等,疼痛的特征,疼痛的部位 促发和缓解疼痛的因素 疼痛的性质、强度特征 疼痛起病形成 疼痛的时限 疼痛发作的时间,疼痛诊疗的复杂性,疼痛是多种疾病的症状表现； 医生在诊治过程中存在着专业偏好； 有些疼痛找不到病因，但干扰正常的学习、工作和生活，需要镇痛治疗； 临床上确实存在治疗困难的疼痛，如幻肢痛、丘脑痛等； 中国人对鸦片类镇痛药用于疼痛治疗存在本能的害怕； 治疗方法多样化，没有统一选择的规范。,消除疼痛是基本的

14、人权！ Pain relief is a basic human right。 医疗目的不仅在于延长生命，更在于提高生命质量,疼痛治疗的基本原则,明确病因的疼痛，对因对症治疗； 尚不能明确病因的疼痛，对症治疗并尽可能查明原因； 药物和技术的合理组合。,慢性疼痛综合治疗的目标,增加病人对自身疼痛和影响因素的认识 增强病人战胜慢性疼痛的信心和能力 终止慢性疼痛的恶性循环状态 减少慢性疼痛病人用药的种类和剂量 实施有效的疼痛康复工程,防止或减轻疼痛的复发率,疼痛治疗的方法,药物镇痛治疗 全身用药 局部用药 联合用药 降低疼痛信号的传递 药物神经阻滞：短效、长效 物理神经毁损：射频、冷冻、压迫等 中枢

15、传递信号干扰：电刺激 手术治疗 手术去除病因 手术毁损神经传导通路,Treating Persistent Pain,Therapeutic Window,Around-the-Clock(ATC) Medication,Pain ReliefThreshold,Over Medication,Persistent Pain,Time,Treating Break Through Pain,Ideal Breakthrough Medication,Around-the-Clock Medication,Over Medication,Persistent Pain,Time,疼痛的治疗方法组

16、合原则,在明确诊断的基础上综合治疗； 休息和活动兼顾； 定时、个体化服用镇痛药； 神经阻滞、松解定位要准确； 手术治疗点而精；多原因性疼痛，慎选； 预防胜于治疗：减负、韧动、丰肌、强筋。,阿片类镇痛药的“成瘾性”,临床研究证明，以镇痛治疗为目的，阿片类药物常规剂量下产生成瘾的现象是非常罕见的。 美国的一项调查显示：1万余例用阿片类药物治疗数周至数月的病人中，仅22例产生成瘾，而这些产生成瘾的病人都曾经有药物滥用史。,Porter JH, Jick J. Addiction rare in patients treated with narcotics. N Engl J Med 1980;30

17、2:123,阿片类镇痛药的“成瘾性”,世界卫生组织已经不再使用“成瘾性”这一术语。 替代为“药物依赖性”：“在生理以及行为上不同程度地将应用精神活性药物(麻醉药物)作为日常首要的需求，其特点是渴求获得并使用这类药物，并有长期寻求这类药物的行为”。,关节的结构,关节组织由韧带、关节囊、关节软骨、关节腔、关节液、滑膜皱襞、半月板、软骨下骨等部分组成，其中滑膜与关节软骨的病理性和生理性改变是引起关节炎的主要原因。,软骨下骨,关节腔,覆盖、保护关节组织 促进内源性高分子玻璃酸钠的合成 改善病态关节液 抑制蛋白多糖从软骨基质游离 抑制关节软骨变性,对关节组织的作用,阿尔治,渗透,软骨,滑膜,改善软骨代谢

18、,抑制疼痛,抑制滑膜，软骨变性,抑制蛋白多糖的游离,覆盖痛觉受体,抑制炎性细胞介质,云克在疼痛治疗中的应用,锝99TC亚甲基二磷酸盐注射液 injection of Technetium Methyl- enediphosphonate,云克的药理作用（1）,云克是人工微量元素锝99TC与亚甲基二磷酸(MDP) 赘合物的商品名。 云克中的亚甲基二磷酸通过赘合金属离子，可降低胶原酶对关节滑膜组织的破坏作用。 药代动力学试验表明，云克对骨关节部位有明显的靶向性。故用药量少，安全高效。,云克的药理作用（2）,云克中的人工微量元素锝可以清除人体内的自由基，保护SOD的活力，调节人体自身免疫。 云克能抑

19、制前列腺素的合成，具有明显镇痛作用。 云克明显抑制巨噬细胞产生白介素1(IL-1)，具有抗炎、抗风湿作用。,云克的吸收、分布、排泄,在注射后，锝99TC亚甲基二磷酸盐络合物对于变化的骨生成区域有亲合性，在人体血中的浓度2小时降低到约5%，3小时后进一步降低到3%，在具有正常肾功能的病人体内。在第一个24小时期间，70%的药物在尿中排泄，血液中的浓度低于 0.5%。,云克的适应证,类风湿性关节炎（总有效率86.796.2%) 甲亢伴浸润性突眼（有效率70100%) 癌骨转移性疼痛（有效率71.793.5%），并能抑制癌症骨转移，防止和治疗骨质疏松，防止骨折。 其它：肩周炎、痛风、风湿性关节炎、强

20、直性脊柱炎等骨关节病，银屑病，银屑病等。,云克对类风湿性关节炎的作用,改善晨僵 减少肿胀的关节数 减轻关节疼痛的程度 增加握力 改善血沉和类风湿因子 未见毒副作用,A型肉毒毒素对疼痛的治疗作用 1）局部肌肉松弛作用 2）周围性的抗伤害性作用 3）反射性的肌肉紧张性减低,带状疱疹的发生率,0,2,4,6,8,10,12,-9,10-,19,20-,29,30-,39,40-,49,50-,59,60-,69,70-,79,80-,（Hope-Simpson RE: J Roy Coll Gen Pract 25: 571, 1975）,Age (years),Cases/1000 persons

21、/year,0,28,6,0.5,5,Johnson RW: Rev Med Virol 6: 17, 1996,带状疱疹相关痛,Intensity of Pain,Prodromal Pain,Acute Herpetic Pain,Early Post-herpetic Pain,Rash,days,months,years,Late Post-herpetic Pain,灼烧感, 麻刺感, 针刺感,58.3%,跳痛,37.8%,挤压感, 感觉迟钝,37.3%,剧痛,28.5%,Yamamura et al: Igakunoayumi 147:651-664, 1988,疱疹后神经痛的特征

22、(n=228),BRAIN,神经病理痛的治疗,Descending Modulation,Central Sensitization,PNS,Local Anesthetics Topical Analgesics Anticonvulsants Tricyclic Antidepressants Opioids,Anticonvulsants Opioids NMDA-Receptor Antagonists Tricyclic/SNRI Antidepressants,Anticonvulsants Opioids Tricyclic/SNRI Antidepressants,CNS,Sp

23、inal Cord,Peripheral Sensitization,Dorsal Horn,Paracetamol NSAIDs,神经病理痛的FDA批准疗法,Carbamazepine 三叉神经痛 Duloxetine 外周糖尿病性神经病变 Gabapentin 带状疱疹后神经痛 Lidocaine Patch 5% 带状疱疹后神经痛 Pregabalin* 外周糖尿病性神经病变 带状疱疹后神经痛,有效 副作用少,有疑问的,Gabapentin,Aspirin cream,Acupuncture,Lidocaine patch,Capsaicin,Oxycodone,Intrathecal

24、methy- prednisolone,Dextromethorphan,Morphine,Indomethacin,Lorazepam,Tricyclic antidepressant amitriptyline nortriptyline,Epidural methyl- prednisolone,Zimelidine,疱疹后神经痛的治疗,Dubinsky et al: Neurology 63: 959, 2004,效果低 有潜在副作用,Pregabalin,三叉神经痛,Carbamazepine 1200 mg max,Pregabaline 150-600 mg max,Oxcarb

25、azepine 1600 mg max,多种搭配; 如 carbamazepine/pregabaline 或 pregabaline/oxcarbazepine,1st line,2nd line,3rd line,Baclofen 30-80 mg max,Lamotrigine 25-500 mg max,糖尿病性周围神经病变,TCAs; eg, amitriptyline 10-75 mg,Pregabaline 150-600 mg,Tramadol 150-300 mg,Duloxetine 60-120 mg Polypharmacy of first 3 agents,SSRIs,Opioids,配合护理,1st line,2nd line,3rd line,Lamotrigine 200-400 mg,SSRI =选择性5羟色胺再吸收抑制剂; TCA =三环抗抑郁剂.,脊髓损伤,T