生命体征的评估与护理

1、,生命体征的评估与护理 郑州大学第二附属医院干一科 王利娜,（Assessment and Care of Vital Signs）,第一节,体温的评估与护理,临床上常用什么温度来代表体温？,直肠温度最接近人体内部温度,平均 范围 口温 37 （36.337.2） 腋温 36.5 (36.037.0) 肛温 37.5 (36.537.7),病理性,发热（fever）,体温升高,剧烈运动 女性月经前期与妊娠期 应激,过热 (hyperthermia）,一、体温升高,发热（fever）：机体在致热源作用下，体温调节中枢的调定点上移而引起调节性体温升高。 原因： 感染性 非感染性：无菌性坏死组织的吸

2、收、肿瘤、变态反应等,1、定义,一、体温升高,2. 发热的程度 以口腔温度为例，发热可分为 低热 37.537.9 中等热 38.038.9 高热 39.040.9 超高热 41以上,3.发热过程及临床表现,散热产热 体温恢复正常 出汗、皮肤潮湿、 可有虚脱或 休克现象,产热=散热 皮肤潮红、灼热、 口唇干燥、呼吸 脉搏加快、头痛 头晕、全身不适,产热散热 骤升和渐升 畏寒、寒战、皮 肤苍白、干燥、 无汗,体温上升期,高热持续期,退热期,及时更换衣被、保暖，密切观察病情,对因，物理或 药物降温,以保暖为主,4.常见热型（fever type） 各种体温曲线的形态称为热型,稽留热(continu

3、ous fever) 驰张热(remittent fever) 间歇热(intermittent fever) 不规则热(irregular fever),（1）观察病情 测量体温： 高热者：4h一次； 38.5（口温）以下时4次/d； 降至正常3d后，2次/d 伴随症状 发热的原因及影响因素 饮水饮食量，尿量等,5. 发热病人的护理,5. 发热病人的护理,（2）降温处理 物理降温 局部和全身冷疗 药物降温 （3）补充营养和水分： 高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质 补充水分25003000ml/d,5. 发热病人的护理,（4）增进舒适、预防并发症 休息 口腔护理 皮肤护理 （5）

4、加强心理护理,1、定义：体温低于正常范围。35以下。,二、体温过低（hypothermia）,5、护理措施 环境温度：环境温度22-24左右为宜；新生儿置温箱中。 保暖措施：给予毛毯、棉被等。 密切观察病情：监测生命体征至少1次/h，直到体温回复至正常且稳定。 病因治疗：去除病因。 心理护理,五、体温过低（hypothermia）,第二节,脉搏的评估与护理,一、正常脉搏及生理变化,速率（pulse rate）：60100次/min；脉率与呼吸的比例是4：1 脉律（pulse rhythm）：均匀规则，间隔时间相等 强度（pulse force）：每搏强弱相同 动脉壁的情况（condition

5、of arterial wall ）：光滑、柔软，有一定的弹性,正常脉搏的特征,（一） 脉率异常,二、异常脉搏的评估及护理,心动过速：成人：P 100次/min 见于高热、甲亢、心衰、休克、贫血等。 心动过缓：成人：P 60次/min 见于房室传导阻滞、药物等。,间歇脉(intermittent pulse): 在一系列正常规则的脉搏中，出现一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长的间歇，亦称过早搏动或期前收缩。 脉搏短绌(pulse deficit)：单位时间内脉率少于心率；其特点为心律完全不规则，心率快慢不一，心音强弱不等。,二、异常脉搏的评估与护理,（二）节律异常,洪脉（full pul

6、se）：高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全 丝脉（thready pulse）：休克、全身衰竭 水冲脉（water hammer pulse）：脉压增大 交替脉（alternating pulse）：器质性心脏病 奇脉（paradoxical pulse）：心包填塞,二、异常脉搏的评估与护理,（三）强度异常,早期硬化仅可触知动脉壁弹性消失，呈条索状；严重时动脉壁不仅硬，且有迂曲和呈结节状。,（四）动脉壁的异常,二、异常脉搏的评估与护理,（二）测量步骤,核对、解释体位以示指、中指、无名指的指尖按于桡动脉计数记录,脉搏短绌者应由2名护士同时测量，一人听心率，另一人测脉率，由听心率者发出“起”或“停”口令

7、，计时min。,脉搏短绌测一分钟,第三节 血压的评估与护理,血压(blood pressure BP)是指血液在血管内流动时对血管壁的侧压力。一般指动脉血压。,一、正常血压及生理变化,正常血压值 正常成人安静状态下： 收缩压 90140mmHg（12.018.6kPa） 舒张压 6090mmHg(8.012.0kPa) 脉压 3040mmHg(4.05.3kPa) （换算公式：1kPa=7.5mmHg 1mmHg=0.133kPa）,一、正常血压及生理变化,未服用抗高血压药的情况下，成人收缩压 140mmHg （18.6 Kpa）和（或）舒张压 90mmHg （12 Kpa）为高血压。 （19

8、99，WHO/ISH）,（一）高血压（hypertension）,二、异常血压的评估及护理,血压水平的分类,分 级 收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg） 正常血压 120 和 80 正常高值 120139 和（或） 8089 高血压 140 和（或） 90 I级高血压（轻度） 140 159 和（或） 90 99 2级高血压（中度） 160179 和（或） 100109 3级高血压（重度） 180 和（或） 110 单纯收缩期高血压 140 和（或） 90,2004年中国高血压防治指南,（二）低血压（hypotension）,血压低于9060mmHg，有明显的血容量不足的临床表现：如脉搏细速

9、、心悸、头晕等称为低血压。 原因：常见于休克、大出血等患者,二、异常血压的评估及护理,控制体重：体重下降5-10Kg，收缩压下降5-20mmHg 2. 合理膳食：限钠、低脂、高维生素、富含纤维、补充适量优质蛋白质、补充钾和钙 3. 戒烟限酒 4. 控制情绪 5. 坚持运动：快速步行 6. 加强监测：密切观察血压变化；合理用药,（三）高血压患者的护理,(一）血压计种类,三、血压的测量,水银式血压计 表式血压计 电子血压计,测量方法,三、血压的测量,体位：所测部位的手臂位置(肱动脉)与心脏在同一水平上 坐位：平第四肋 卧位：平腋中线,（三）测量方法,三、血压的测量,1. 血压计的准确性：定期检查及校对血压计。 2. 测量的准确性和可比性，做到四定：定时间、定部位、定体位、定血压计 3. 正确选择测量肢体：偏瘫、一侧肢体外伤或手术的病人测血压应选择健侧肢体。 4. 血压异常或听不清时，应重复测量，必要时，双侧对照,注意事项,三、血压的测量,（五）影响读数的因素,袖带过窄 偏高,袖带过宽 偏低,被测肢体位置过高 偏低,被测肢体位置过低 偏高,袖带过松 偏高,袖带过紧 偏低,运动、抽烟等后立即测量 偏高,三、血压的测量,第四节,呼吸的评估与护理,正常呼吸及生理变化,1. 呼吸正常值 1620次/分 2. 生理变化,年龄 新生儿3040次/min