丙型肝炎危害及发现终级版.ppt

1、丙肝的危害与发现,巴彦淖尔市 医 院 感染科 主任医师 辛建文,主要内容,丙肝流行病学 丙肝的传播途径 日益严重的丙肝危害 丙肝宣教 不断深化 早诊早治 刻不容缓 巴彦淖尔丙肝初步调查分析,丙肝流行病学,隐匿杀手首次现形,1989年，由Michael Houghton领导的研究组首次克隆、鉴定丙肝病毒基因序列,衣壳,RNA基因组,病毒颗粒 （核心）蛋白,丙肝病毒模式图,Choo QL, et al. Science. 1989; 244(4902): 359-62.,预计世界上有170万人口感染HCV,全球每年新增3-4万HCV感染人口,World Health Organization 20

2、08. Available at: /ith/es/index.html. Accessed October 28, 2009.,慢性丙肝的疾病危害日益显现,按年龄调整的死亡率 (/100000),美国1990-1998年慢性肝病死亡病例分析,美国1998年慢性肝病致死原因,HCV,HBV,1990,1998,1,2,年,0,Vong S, et al. Hepatology. 2004; 39: 476-83.,HCV+酒精 2.8%,HCV 10.8%,HBV+酒精 0.2%,酒精 36.4%,HBV 2.7%,HBV+HCV 0.9%,无明确病因 44.

3、2%,其他 2.1%,中国卫生部报告的丙肝病例逐年大幅增高,卫生部历年公布全国丙肝疫情,21145,39380,52927,70681,92378,108446,130575,0,20000,40000,60000,80000,100000,120000,140000,2003,2004,2005,2006,2007,2008,2009,丙肝是中国漏报率最高的法定传染病,52%,23%,0,10,20,30,漏报率 (%),40,25%,23%,50,丙肝,中国疾病预防控制中心公共卫生监测与信息服务中心，施小明, 等. 疾病监测 2006; 21: 493.,60,185/358,乙肝,465

4、/1826,100/432,甲肝,全国传染病总体,数据源自国内30个省(自治区、直辖市)共250家医疗机构，采样15501例，有效样本13714例,越来越多的慢性丙肝重症患者将浮出“水面”,伴有较严重的肝脏病变，由于未及时治疗，需要消耗大量医疗资源,Armstrong GL, et al. Hepatology. 2000;31:777-782.,中国丙肝防控形势非常严峻！,既往HCV感染者形成庞大的病毒库，是HCV传播的基础；并且如此庞大的感染者群体，不可能发生自发的病毒清除 既往HCV感染者随着病情的进展，将逐渐出现更多的终末期肝病患者，带来极为沉重的疾病负担,丙肝的传播途径,目前丙肝的传

5、播途径较以往发生了变化,传统认为的丙肝传播模式 输血 吸毒者混用注射器 其他形式的HCV暴露10% （职业暴露、透析、家庭传播、性接触） 未知形式的HCV传播模式 20-40%,60%,必须引起重视的丙肝传播途径 医源性感染 (牙科器械、内窥镜、介入性操作、外科手术) 不洁注射 生活方式相关 (文身、美容、美甲、修脚),医护人员是HCV易感人群,余为民, 等. 肝脏. 2008; 13(2): 112-4.洪楷, 等. 放射免疫学杂志. 2004; 17(6): 471-3. Catalani C, et al. Eur J Epidemiol. 2004; 19(1): 73-7.,医护人员

6、,一般人群,中国 广东12,其他科室,口腔科,医护人员,一般人群,P0.01,P0.01,人数比例 %,0.98,4.62,10.4,2.62,2.93,0.98,中国 上海11,医护人员,一般人群,意大利13,P0.01,4.7,1.6,外科,医技,6.3,5.7,HCV高危人群,大量接受输血者 血液透析治疗者 静脉注射毒品者 性乱行为者 合并HIV感染者 母婴传播 曾经使用非一次性注射器和针头 曾经接受未经严格消毒的医疗器械进行侵入性操作 曾经接受传统方式治疗导致皮肤破损出血 接受创伤性美容操作，例如纹身、穿耳洞 与他人共用日常卫生用具,日益严重的丙肝危害,丙肝病毒隐匿杀手,Davis e

7、t al. Liver Transpl, 2003, 9:331-338; Hornbergeret al. J Viral Hepat, 2006, 13:377-386; Ward et al. Am FamPhysician, 2004, 69:1429-1438; Wang. Hepatology, 2000, 32(Pt. 2):426-A; U.S. Census Bureau Population Division. Available at: WWW./popest/national/asrh/files/NC-EST2007-ALLDATA.doc.Rel

8、eased May 1, 2008. Accessed February 24, 2009,中国各地肝癌患者的HCV阳性率,广东,朝鲜族,汉族,北京,东北,江苏,山东,陕西,延边,HCV阳性率 (%),0,10,20,30,40,陈青, 等. 广东医学. 20O0; 21(7): 551-3. 唐晓敏, 等. 实用预防医学. 1997; 4(3): 135-6. 何苗, 等. 中国公共卫生. 2008; 24(6): 709-10. 郭亚兰, 等. 中国交通医学杂志. 2004; 18(6): 679. 李忠培, 等. 社区医学杂志. 2006; 4(1): 20-1. 罗春英, 等. 中国热

9、带医学. 2005; 5(5): 1011, 1021. 李在健硕士毕业论文, 导师: 朴东明.,加拿大1998-2008年慢性丙肝相关疾病增加趋势,例数,0,1000,2000,3000,4000,肝硬化,肝功能失常,肝移植,肝癌,肝病死亡,1998,2008,104%,149%,95%,126%,Zou S, et al. Can J Gastroenterol 2000; 14: 57580.,32%,美国慢性丙肝患者的死亡率历年来急剧上升,Wise M, et al. Hepatology. 2008, 47(4): 1128-35.,比例（每100,000人每年）,年,0.0,0.5

10、,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,1995,1996,1997,1998,1999,2000,2001,2002,2003,2004,美国历年丙肝患者死亡率（按年龄修正值）,1.09,1.29,1.50,1.82,2.03,2.34,2.46,2.57,2.47,2.44,美国1992-2020年丙肝相关死亡率的上升趋势,0,5000,10000,15000,20000,25000,30000,1992,1996,2000,2004,2008,2012,2016,2020,年,丙肝相关死亡病例/年,Wong JB, et al. Am J Public Health. 2000; 90

11、: 1562-69.,美国2009-2028慢性丙肝患者的晚期肝病,晚期肝病患者的总数在20年后将增加至少4倍,The Milliman Report. Consequences of Hepatitis C Virus (HCV): May 2009. Full report available at: ,肝癌,肝硬化失代偿,肝移植,美国2009-2028每年慢性丙肝的医疗支出,HCV患者的总体医疗支出预计将增长2倍以上，在未来20年从$300亿增长至$850亿,The Milliman Report. Consequences of Hepatitis C Virus (HCV): May

12、 2009. Full report available at: ,美元$（ 千万）,医疗保险,未保险,退伍军人,公共医疗补助,商业保险,年,丙肝宣教 不断深化,多年来，中国在丙肝防控领域的不懈努力,19861990年，“七五”攻关课题，发现中国存在HCV感染 19911995年，“八五”攻关课题，建立第一代抗-HCV检测试剂盒 19921995年，全国病毒性肝炎血清流行病学调查 1993年开始严格血源管理 19962000年，“九五”攻关课题，建立第三代抗-HCV检测试剂盒 1998年政府颁布实施中华人民共和国献血法筛选献血员 20002005年，“十五”攻关课题，建立HCV RNA检测以及

13、核心抗原检测试剂盒，进行丙肝自然史的研究 20082010年，“十一五”攻关课题，国家开展丙肝自然史研究、难治性丙肝治疗及机理的研究,2004年颁布我国首部丙肝防治指南,颁布丙肝防治指南的重要意义： 规范和指导我国丙型肝炎的诊断、治疗和预防工作 提高我国医务人员对丙型肝炎的防治水平 加强公众的丙肝健康教育,中国积极参与第一届世界肝炎日,2008 WHAD 64个国家，200多个卫生健康团体共同参与 呼吁各国政府重视肝炎的早期筛查和诊断 中国肝炎防治基金会积极开展丙肝疾病知识宣教，倡导预防为主，合理治疗的科学理念,众志成城，共抗肝炎,非传染病科室的丙肝会诊机制有待完善,大部分成人患者可以自愈,所

14、有患者发病时症状明显,越是早期治疗越容易治愈,基本不会转化为肝硬化和肝癌,虽然有超过60%的外科医生知道丙肝应该及早治疗，但是对于丙肝的疾病危害仍然认识不足，且院内丙肝会诊机制有待完善,检查结果存档，表明以后感染HCV与本次就诊无关,告知患者,上报医院相关部门,提醒患者到专科就诊或请专科医生会诊,中华医学会第16届全国外科学术会议现场问卷调研；医学专业网络、媒体调研,早诊早治 刻不容缓,丙肝防治策略,慢性丙肝的定义,慢性丙肝的定义 抗HCV(+) HCV-RNA(+) 维持6个月以上 伴ALT或ALT正常,慢性丙肝的筛查、诊断流程,丙肝抗原抗体检测（+）,丙肝病毒定性检测（+）,丙肝病毒定性检

15、测（）,已经自愈,丙肝病毒的基因型检测,基因1型,基因2/3型,派罗欣+RBV 联合方案治疗,HCV RNA定量检测,派罗欣+RBV 联合方案治疗,中华医学会肝病分会、感染病分会丙肝防治指南,HCV各项检测的临床意义,鉴别患者基线特征 制定治疗方案,治疗过程,抗HCV检测,评价病毒学应答,筛查,诊断,评估病变程度,评估预后,HCV RNA定性检测,肝活检,HCV RNA定量检测 HCV基因型检测,HCV RNA定量检测,HCV抗体检测（EIA）是筛查高危患者的理想手段,检测核心区与非结构基因的HCV抗原 费用低廉，重复性好，具有极高的灵敏度(99%)和特异性 (99%)1 检出结果2 95%慢

16、性感染 5070%急性感染 阳性结果建议通过定性PCR进行确认 美国食品与药物管理局（FDA）已批准EIA方法用于HCV的诊断,1. NIH. Hepatology 2002; 36: S3 2. WHO. Hepatitis C fact sheet no. 164. 2000,EIA = 酶联免疫检测；PCR = 多聚酶链式反应,HCV RNA检测的重要作用,所有患者治疗前都有必要开展病毒载量和基因分型检测，这是RGT治疗策略的前提 疗程中监测病毒学应答情况是RGT治疗策略的必要条件 高灵敏度的病毒载量检测是RGT治疗策略的关键推荐的病毒检测限：50IU/ml 发展高灵敏度和精确度的检测和

17、定量技术，将进一步完善RGT策略的评估体系,HCV感染后肝脏活检的作用,临床确诊,评判肝纤维化和炎症坏死的严重程度1,2,评估可能的合并症进展过程 (例如，酒精性肝病、 NASH)1,2,评估临床干预治疗的效果1,1. NIH Consensus Statement Online. Management of hepatitis C; 2. British Liver Trust Information Service. A guide to liver function tests; 3. Canadian Liver Foundation. (www.liver.ca/Liver_Dise

18、ase/How_is_Liver_Disease_Diagnosed/Liver_Biospy.aspx),有助于制定 临床决策,相关风险： 出血1% 死亡0.10.01%3,肝脏活检炎症分级和疾病分期的金标准,肝脏活检可直接了解HCV对肝脏组织损伤的程度，但不宜用于HCV感染的诊断,及早筛查，及早诊断是迈向治愈的关键第一步,筛查,咨询,检测,评估,治愈,治疗,慢性丙肝是可以治愈的疾病,主要目标 = 治愈 无病毒1 阻止疾病进展(坏死 / 纤维化) 无症状,次要目标 = 延缓/预防 减少肝脏纤维化的进展1 减少延缓肝硬化的发生2 防止失代偿的发生 防止肝细胞癌的发生2,1. Worman HJ

19、. Hepatitis C: current treatment. 2. Peters MG et al. Medscape HIV/AIDS eJournal. 2002;8(1). 3. Nishiguchi S et al. Lancet. 1995;346:1051-1055.,丙肝治疗越早，治愈率越高,Snoeck E, et al. Br J Clin Pharmacol. 2006; 62(6): 699-709.,美国全国配对研究接受抗病毒治疗能显著降低死亡率,初始治疗并且能够完成整个治疗过程的患者,显著降低死亡风险,各HCV治疗组的存活率,Butt AA, et al. Hepatology. 2009; 50(2): 387-92.,0,1,2,3,4,5,6,7,8,0.5,0.6,0.7,0.8,0.9,1.00,生存率%,未治疗,0-24周,24-48周,48周以上,时间（年）,医务人员是丙肝疾病系统化管理的核心,医务人员,巴彦淖尔市丙型肝炎调查,年龄段,例数,2012.72013.7巴市238例丙肝患者年龄分布图,平均