可行走的分娩镇痛.ppt

1、榆林市第二医院 赵志刚,The Second Hospital of Yulin City Zhao Zhigang,可行走的分娩镇痛Labor analgesia could be walking,分娩痛-妇女最常见疼痛；最剧烈的疼痛. “分娩必痛” -传统观念，因此痛被忽略. 提高和优化分娩镇痛质量是麻醉科和产科的目标. 在我国分娩镇痛率不足1%. 92年AGOG分娩镇痛委员会指出：分娩剧烈阵痛的经历理应引起人们对分娩镇痛重视. 09年9月AMIC Public Counseling Corporation发起“全球妈妈幸福分娩公益传递”活动国际项目.,“全球妈妈幸福分娩” 旨在对伟大的母

2、爱进行全面的理解.呵护，让更多的人们了解和受益于产科学术新观念，让全世界妈妈分享幸福的分娩时刻 也是对全世界女性分娩人性化关怀的追求，它希望减少产妇在分娩过程中的体能消耗，在整个分娩过程中减少痛苦，充分享受当妈妈的欢乐。 如何为产妇提供无痛苦、对母婴生理功能影响小、安全而清醒的分娩镇痛技术成为现代麻醉的一项技术,分娩镇痛的历史The history of labor analgesia,自从人类的出现，分娩疼痛就已存在，对于许多产妇，尤其是初产妇，分娩是非常痛苦的，如何使产妇能清醒而无痛苦地分娩人们进行了长期的探索和研究. 在远古时代，采取念咒挂符等方法 1660年Wecker首次使用酒精以减

3、轻分娩疼痛 1853年英国的Snow J首先用氯仿做分娩镇痛 1857年38岁的英国女王Victoria接受氯仿分娩镇痛，生下了王子Beatrice 1880年Klikovicz将笑气用于分娩镇痛 1885年前苏联学者首次在教科书中阐述分娩镇痛 1901年德国人第一次将腰麻用于分娩,1906年在Austria（奥地利）吗啡用于产科分娩镇痛 1909年在德国骶麻用于分娩 1920年低位硬外麻用于分娩 1933年英国的妇产科医生Dick-Read提倡“自然分娩法” 训练肌肉放松的方法，使产妇在分娩过程中精神及肌肉松弛 1939年度冷丁在德国合成，次年用于分娩镇痛 1979年欧洲Revil提出硬外麻

4、醉是分娩镇痛的最有效的方法 1988年首次报道将硬膜外病人自控镇痛技术用于分娩镇痛 1992年AGOG分娩镇痛委员会指出：分娩剧烈阵痛的经历理应引起人们对分娩镇痛的重视,国家 分娩镇痛率 剖宫产率 美国 85% 10-20% 英国 98% 10-20% 法国 35-75% 10-20% 匈牙利 35-75% 10-20% 西班牙 3 5-75% 10-20% 澳大利亚 10 -35% 10-20% 新西兰 10- 35% 10-20% 奥地利 10-3 5% 10-20% 新加坡 10-35 % 10-20% 瑞典 10-35% 10-20% 中国 45%,分娩疼痛的机理mechanism o

5、f labor pain,第一阶段的疼痛 是由于宫颈部和子宫下段的扩张以及宫体部收缩，属于内脏疼痛，定位不明确，疼痛的强度与宫缩及宫腔内压力有关。 从宫颈、子宫来的神经冲动通过骨盆神经丛、下中上腹神经丛、腰交感神经链、T10、T11、T12、L1神经的白交感支以及伴同的交感神经传入脊髓背根后索。 分娩初期只有T11、T12 N 根介入传导，收缩强烈时，T10、L1也介入传递。 疼痛多放射到腹部、腰背、大腿等部位，有时髋骶部也会出现牵拉感 第二阶段疼痛 由于在分娩结束阶段会阴部软产道伸展时，通过感觉神经传递而引起疼痛，属躯体疼痛，定位明确， 该N冲动来自S2、S3、S4，阴部N的延伸径路是与阴部

6、内动静脉一起抵达坐骨大孔，绕行于梨状肌之下，然后出离骨盆腔，继而绕行坐骨棘，经坐骨小孔到达骨直肠窝，进入阴部神经管,分为直肠下N、会阴N、阴蒂背N，阴唇的一部分也涉及股后皮N、髂腹股沟N、阴部股N 因此疼痛位于阴道、直肠、会阴。,分娩疼痛的机理 mechanism of labor pain,分娩分为三个产程， 第一产程痛主要是通过T10至L1的内脏神经所致， 而其后通过S1-S4参与痛的产生和传导。,子宫 收缩,子宫肌层缺血,钾离子、组织胺、5羟色胺和缓激肽释放,子宫下段及宫颈部扩张、刺激机械 感受器； 这些伤害性刺激 沿着感觉神经和交感神经 经宫颈旁、骨盆、下中上腹神经丛，进入腰交感链 通

7、过T10-12、L1部位的白交通支进入脊髓背根后索角,宫 运动N：T510 体 感觉N：T10L1,宫颈、阴道、运动感觉：S24副交感N 阴道下部感觉：S24 脊N前枝,分娩镇痛相关神经结构和定位,产 程 产生部位和机制 牵涉部位 神经传导和定位 内脏(子宫)痛，子宫 下腹部、 早期T1112 第一产程 平滑肌等长收缩，宫 背、腰、 后期T10L1 颈扩张，下段退缩 骶、肛门 通过A和C纤维传入 产道伸展扩张 大腿 类似第一产程 第二产程 阴道和会阴部 会阴包括阴道 先露压迫了盆腔痛敏感 属内脏和躯体痛 直肠、骶部 结构，阴部N、 S24 子宫、阴道和会阴 会阴包括阴道、 与第二产程相似 第三

8、产程 属内脏和躯体痛 直肠和骶、腹 和背部,Labor analgesia-related neural structures and positioning,分娩疼痛对产妇和胎儿的影响,生理作用 对产妇的影响 对胎儿的影响 基础代谢 耗氧增加 胎儿氧供减少 过度通气 呼碱、脱水、间歇呼 胎儿氧供减少 吸仃顿、低氧 心动过速 有严重心血管疾病可致 胎盘血流减少 血压升高 心血管失代偿 胎儿酸中毒 高血糖 酮体增加、酸中毒 胎儿酸中毒 血脂肪酸 儿茶酚胺 血管收缩血压升高、氧 胎盘血流 胎 耗 宫缩受影响 儿酸中毒 儿茶酚胺致 恶心、呕吐、胃滞留 胃泌素 心理影响 焦虑、恐惧、不合诈,分娩镇痛是

9、指： 消除或缓解分娩时产痛的措施 是使产妇无痛苦地分娩、诞生新的生命 无痛分娩(anodyne Labor)： 只是一种理想化的状态 在分娩中实现完全无痛困难较大 通过各种方法使分娩时的疼痛减轻,Labor analgesia,分娩镇痛,理想的分娩镇痛The ideal labor analgesia,对母婴影响小 易于给药，起效快，作用可靠，满足整个产程镇痛的需求 避免运动阻滞，不影响宫缩和产妇运动 产妇清醒，可参与生产过程 必要时可满足手术的需要,分娩镇痛的方法method of labor analgesia,1.非药物性镇痛 精神、心里、针灸、电刺激、外周按摩、水下等 2.局部麻醉 宫

10、颈旁阻滞、阴部神经阻滞 3.区域麻醉 腰麻、骶麻、硬外麻、腰硬联合麻醉、PCEA 4.全身麻醉 吸入麻醉：笑气、安氟醚、异氟醚 静脉镇痛：度冷丁、芬太尼、安定、氯胺酮,可行走的分娩镇痛方法,Labor analgesia could be walking of Methods,可行走的分娩镇痛Labor analgesia could walking,近年来对分娩镇痛普遍主张减轻运动神经的阻滞 在分娩镇痛中保留产妇的下肢活动能力非常重要 由此提出了众多诸如“walking;mobile; ambulatory; mobility;ability to walk” 硬膜外腔分娩镇痛等名称 Mor

11、gan等指出，在施行硬膜外腔分娩镇痛时，应只使T10到S5区域的痛觉消失，而仍然保留产妇的感觉、保持下肢自主活动，不仅能坐起也能站立或下地活动，认为这样才是最佳的分娩镇痛状态 美国AGOG指南指出：椎管内阻滞最为有效且副作用较少，产妇保持活动自如，参与分娩过程。,硬膜外镇痛 Epidural 连续硬膜外镇痛 Continuous epidural analgesia 病人自控硬膜外镇痛 Patient-controlled epidural analgesia 腰麻一硬膜外联合阻滞 Combined spinal-epidural anesthesia 采用微导管的连续腰麻镇痛 Microca

12、theter continuous spinal anesthesia analgesia,可行走的分娩镇痛Labor analgesia could be walking,椎 管 内 镇 痛,椎管内镇痛Spinal analgesia,是分娩镇痛最为常用的方法 效果确切、作用持续、运动影响小、可控性好、误吸 可改善低氧及高二氧化碳血症 血药浓度 血浆儿茶酚胺 子宫胎盘灌注 需剖腹产时不必改麻醉,Epidural,方法与用药： 第一产程宫口开3-4cm(经产妇5-6cm) L 2-3或L3-4硬膜外穿刺 分娩早期 0.0625-0.125%布比卡因10-20ml 第二产程 0.125-0.25

13、%布比卡因10-20ml 罗哌卡因同布比卡因,Epidural,联合用药: Fentanyl 50100ug与0.25%Bupi1020ml 0.0625%Bupi含12ug/ml Fentanyl 曲马多100mg+0.125% Bupi 哌替啶25mg加0.125%0.25% Bupi 布托啡诺12mg+0.125% Bupi 可乐定120ug加入0.125% Bupi(可再加入阿片类),Epidural,有其潜在的缺点 镇痛起效慢，需30min左右 有时镇痛效果欠佳 可能引起运动神经阻滞而影响产程 合并症 阻滞广泛可能延长产程 母体低血压 局麻药意外静注引起中毒反应,Continuous

14、 epidural analgesia(CIEA),CIEA是常规连续输注稀释的局麻药和脂溶性阿片类镇痛药 镇痛平面更加恒定 减少运动阻滞 降低了低血压发生率及局麻药的血药浓度 联合应用阿片类药物减少了产妇的寒战及追加药物的剂量 增强了镇痛效果,CIEA方法： 单次注射阻滞效果满意后可以连续输注 维持镇痛 Bupivacaine：0.0625% 0.125% +1.02.0ug/ml Fent +0.251.0ug/ml Suf 10 12ml/h Fentanyl 或Sufentanil 0.1 0.3ug/ml/ 4 6ml/h,CIEA缺点: 产程中镇痛需求发生变化时难以及时调整给药量

15、导致连续给药镇痛超过其实际需要 连续给药法和按需给药法之间病人在感觉阻滞节段、低血压 第二产程的持续时间 以及尿潴留方面的发生率相似,Patient-controlled epidural analgesia(PCEA),可控性好、患者自控、小时限量 使用淡浓度局麻药、减少局麻药用量 背景输注 + 病人控制 易于调整用药量 减少了医护人员的工作量 PCEA病人可以改善镇痛并减少副作用,PCEA方法： 0.125%Bupi+ 1ug/ml Fenta 0.52ml/min或810ml/30min 或持续背景输注48ml/h 按需追加34ml/15min或68ml/30min 4小时最大允许剂量一

16、般限于80ml 0.1%Ropi+ 1ug/ml Fenta 首剂 10 -15 ml/h 维持 6 - 8 ml/h,Combined spinal-epidural analgesia(CSEA),CSEA综合了腰麻和硬膜外镇痛的优点 镇痛起效快，用药量少,运动阻滞较轻 成功率高 、灵活性强 可靠、安全、产妇更为满意 在产程早期蛛膜下腔注射阿片类药物（联合或不用小剂量局麻药物），以提供持续性运动及满意的第一产程镇痛,CSEA方法： 第一产程早期蛛网膜下给药 Suf 510ug 或 Fenta 1025ug Suf 5 10ug + Bupi 2.5mg Fenta 1025ug + Bup

17、i 2.5mg 0.2%Ropivacaine 3mg+ Fenta 1025ug 腰麻作用消退后，经硬膜外导管注入 0.125%Ropivacaine+2ug/mlFenta 710ml/次 第二产程改用硬膜外给药 Sufentanil与Fentanyl相比无大区别 Fent 25ug作用时间不延长、副作用增加,CSEA行分娩镇痛应注意： 麻醉开始的选择宜待宫缩进入活跃期 宫口开至2-5cm时为宜，过早有使潜伏期延长之弊，过晚则失去分娩镇痛的意义 麻醉平面不能高于T10 否则会减弱子宫收缩力，使产程延长 CSEA首先是蛛网膜下给药，对血液动力学可能会产生影响，必须严格控制麻醉平面，并加强监测

18、与管理,采用微导管的连续腰麻镇痛 Microcatheter continuous spinal anesthesia analgesia(MCSAA),Maes等人分别将阿片类药和肾上腺素与局麻药Bupi注入蛛网膜下腔，观察两者的镇痛效果和副作用，发现单纯Bupi难以产生长时间满意的镇痛效果，加上Fenta可明显改善镇痛的质量，延长镇痛作用时间，此时与Fenta有关的皮肤瘙痒较轻，无需处理 分次小剂量蛛网膜下腔注入阿片类镇痛药可获得满意的分娩镇痛，可避免低血压和运动神经阻滞，减少全身副作用,MCSAA方法： 经28G导管将 Bupivacaine / Fentanyl / Sufentani

19、l 注入蛛网膜下腔 0.125%Bupivacaine 11.5ml/次注入 后以0.125%Bupi 11.5ml/h输入. 可加入Fenta 1ug/ml或Sufe 0.25ug/ml,我院分娩镇痛的情况 situation of labor analgesia in our hospital,我院分娩镇痛的情况 situation of labor analgesia in our hospital,现就我院产妇，实施腰麻硬膜外联合镇痛(CSEA)和病人自控镇痛(PCEA)的分娩镇痛技术，对其所产生的镇痛效果及其对产程、胎儿的影响做一临床评价观察,方 法,分娩镇痛的病例选择 无剖宫产适应

20、症 无硬膜外麻醉的禁忌症 产妇自愿，镇痛前家属同意,操作过程,操作前开放静脉 宫口开至 25cm 时行CSEA操作 L2-3间隙穿刺成功后，蛛网膜下腔注射 Suf 510ug 或 Fenta 1025ug 或0.2%Ropi 3mg +1025ug Fenta 硬膜外腔头向置管4cm,固定硬膜外管 注药后60分钟，将PCA泵接于硬膜外导管,PCA泵药液配方及设置 药液配方： 0.1%Ropi + 2g/ml Fenta 5080ml 设置方法： a.PCA 6ml / 15min b.Continuous 9 ml/h +PCA 3ml/15min 于宫口开全时停泵,观察项目 疼痛程度：VAS

21、 0100 分测定 运动神经阻滞情况：Bromage 03级测定 母体生命体征：ECG、BP、 SpO2、RR 产程、胎心及产妇子宫收缩监测：胎心产力描记仪（TCG) RIA法测定芬太尼的含量 新生儿出生情况：Apgar评分 镇痛后的不良反应,结 果,CSEA镇痛效果 起效时间：35分钟（41）分钟 相对镇痛平面：T5T11(T8.71.0) 绝对镇痛平面：55例（17.2%）出现T10 S4 镇痛效果：VAS评分从镇痛前的 （82.515.1分)降至（5.54.5）分(P0.01) 注药后下肢出现轻微麻木感1020分钟消失,PCEA镇痛效果 VAS评分在040分之间， 仅12例（3.8%）产

22、妇硬膜外追加0.2%Ropi 515ml 镇痛总有效率为96.2%,产程及镇痛时 第一产程345165 min （3-8.5 h） 第二产程 43.528.5 min （0.25-1.2 h） 总镇痛时间 420240 min （3-11 h） 用PCA泵时间 336234 min （1.7-9.5 h）,芬太尼的血药浓度,17.24%（55例）的母体中 0.02940.0256 ug/ml (0.0038-0.055) ug/ml 3.77%（12例） 新生儿脐静脉血中 0.003750.00325 ug/ml (0.0005-0.007 ) ug/ml,运动神经阻滞情况 除3例（0.9%）

23、为Bromage标准 1级外其余均为Bromage 0级 99.1%的产妇可下地行走 宫缩强度与频率与镇痛前无显著差异（P0.05),新生儿出生情况 新生儿体重 3535231g （2400-4670g) Apgar 评分 出生1分钟均在8分以上 出生5分钟均为10分,镇痛后的不良反应 蛛网膜下腔注药后低血压12例（3.7%） 左侧卧位静注麻黄素10 mg后缓解 恶心3例（0.9%） 皮肤瘙痒2例（0.6%） 产后随访头痛及尿潴留2例（0.6%）发生,分娩方式 分娩镇痛率为17.22%（319/1852） 其 中 自然分娩率 64.7% 剖宫产率25.4% 8.7%（P0.05),讨 论,Di

24、scussion,LACW其优点: 产程中下肢仍能活动、行走增加盆腔容量，可使其心情转为愉快，紧张恐惧心理减轻 CSEA:起效快、镇痛好、缩短产程、满意度高、副作用少 产妇如果合并高凝血状态，通过下肢活动和变换体位等措施可减少血栓形成率 可减少大小便、导尿等护理工作 直立可缓解疼痛、减少对A、V 的压迫、利于婴儿心跳方式 自然分娩率提高，降低了剖宫产率，（剖宫产率为25.4%）,LACW其优点: PCEA -减少产痛的个体差异，减少局麻药用量 通过阿片类药与局麻药恰当配伍，以相互增效而减少25%-65%的局麻药用量，以达到最小的运动阻滞 微量脂溶性阿片类药（2g/ml）通过胎盘微乎其微，对胎儿

25、的呼吸不产生抑制作用 用药量为硬膜外负荷剂量的1/10-1/5、 较高的Apgar评分出生1分钟均在8分以上 Ropi优与Bupi的感觉-运动分离现象,LACW其注意： 允许临产妇离床活动也存在一定危险与担心，例如产妇因为下地有可能发生低血压、眩晕、体位平衡感减低或本体感觉丧失而导致摔跌，不仅危险也易招致医疗纠纷。 在采用该法施行分娩镇痛时，同样必须加强护理，随时搀扶和帮助临产妇的活动等,分娩镇痛药物的应用Drugs Application of labor analgesia,罗哌卡因在分娩镇痛应用Ropivacaine in labor analgesia application,在分娩镇

26、痛中药理学研究的局麻药主要是长效酰胺类局麻药Ropivacaine的应用 (由于布比卡因的心脏毒性引人们关注). Ropi药理学特性为心脏毒性较低，感觉阻滞和运动阻滞分离更趋明显，对子宫胎盘血流无明显影响. 因此Ropi比Bupi更适用于分娩镇痛.,罗哌卡因在分娩镇痛应用,运用最低局部镇痛浓度(MLAC)概念衡量Ropi 其镇痛效能低于布比卡因。 Capogna通过随机双盲法对比，结果是Ropi的MLAC为0.156%95%置信区间(CI)为0.1360.176 Bupi的MLAC为0.093%95%CI为0.0760.110 P0.0001 Ropi的效能是Bupi的0.60(0.470.7

27、5)倍。 Polley也做两药镇痛效能的观察，结论也是Ropi的镇痛效能低于Bupi ，效能比率为0.60 95%CI为0.490.74,罗哌卡因在分娩镇痛应用,应用Ropi 2.5mg/ml 812ml/h硬膜外连续给药后，产后24小时婴儿神经行为评分 （NACS） .显示新生儿对Ropi耐受良好， .产妇的运动神经阻滞较轻。 .自然分娩率较高，器械助产率明显降低 分娩期间应用Ropi镇痛的推荐浓度和给药速度分别为2.0mg/ml和614ml/h,罗哌卡因的有效镇痛剂量,比较： 0.1%Ropi或0.1%Ropi+suf0.75g/ml 镇痛有效：30min时VAS10mm 结果：Ropiv

28、acaine 最低镇痛浓度0.13%，复合舒芬太尼0.75g/ml时最低镇痛浓度0.09% （p0.00001） Anaesthesia, 2001, 56:526-529 麻醉学英国,布比卡因的有效镇痛剂量,比较：Bupivacaine bupi+suf 0.5、1、1.5g/ml， 硬膜外首量均为20ml。 镇痛有效：30min时VAS10mm。 结果：bupi的最低镇痛浓度0.104%，复合舒芬太尼0.5、1、1.5g/ml后，最低镇痛浓度分别为0.048%、0.021和0.009%（p0.0001） Anesthesiology, 1998, 89:626-632 麻醉学,舒芬太尼的药

29、代动力学（1）,脂溶性高、起效快、镇痛性能最强 静脉用药是芬太尼的10倍 硬膜外用药是芬太尼的4-6倍 与阿片受体结合力强，无耐受性,硬膜外舒芬太尼的有效剂量（2）,第一产程硬膜外阿片药物分娩镇痛，序贯法 最低有效镇痛剂量： 芬太尼124.2g（95%CI，118.1-130.6g） 舒芬太尼21.1g（95%CI，20.2-21.9g） 舒芬太尼：芬太尼5.9:1 Anesth Analg，2003，96：1178-82 麻醉与止痛美,硬膜外舒芬太尼的最低有效剂量（3）,0.2%ropi 12ml+suf 5、10、15g 结果： 镇痛持续时间为96、130、134、135min（p0.01

30、对照组），30、90min时VAS评分suf5、10、15g低于对照组， 阿片的副作用发生率无差异 结论： 舒芬太尼可延长0.2%罗哌卡因的镇痛时间，但5、10或15g舒芬太尼作用效果无差异 Anesth Analg 2001, 92: 180-3,硬膜外舒芬太尼的最低有效剂量（4）,0.125%bupi+suf 0.078、0.156、0.312、0.468g/ml；PCEA 12ml/25min。 结果： suf 0.156g/ml时镇痛效果较好 suf 剂量再增加，镇痛效果不变，皮肤搔痒增加 产程、分娩方式和补救药量无差异 结论：0.125%布比卡因复合小剂量舒芬太尼即可改善镇痛质量 Anesth Analg 2001, 92: 184-8 麻醉与止痛美,硬膜外舒芬太尼的最低有效剂量（5）,0.0625%bupi+suf 0.5、0.75、1g/ml；6ml/h infusion 结果：三组舒芬太尼镇痛效果无差异 ；皮肤搔痒随剂量而增加51%、53%、65% 结论：为减轻对母婴的不良反应， 建议使用较低的有效剂量 Acta Anaesthesiol Scand, 2000,