支气管哮喘诊疗规范(2013年更新)

1、1. 目的1.1为使本院支气管哮喘的患者的诊疗标准、流程一致，有利于本院医务人员充分了解遵守，提高支气管哮喘患者的治疗质量，制订本规范。2.范围 2.1凡支气管哮喘患者的诊断、治疗均适用。3.定义 无4.职责 无5.标准 5.1概述：5.1.1支气管哮喘（简称哮喘）是常见的慢性呼吸道疾病之一，近年来其患病率在全球范围内有逐年增加的趋势。许多研究表明规范化的诊断和治疗，特别是长期管理对提高哮喘的控制水平，改善患者生命质量有重要作用。5.1.2哮喘是由多种细胞包括气道的炎性细胞和结构细胞（如嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分（cellular el

2、ements）参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致气道高反应性，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。5.1.3哮喘发病的危险因素包括宿主因素（遗传因素）和环境因素两个方面。 5.2诊断要点：5.2.1诊断标准：（1）反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关；（2）发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长；（3）上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解；（4）除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和

3、咳嗽；（5）临床表现不典型者（如无明显喘息或体征），应至少具备以下1项试验阳性： 1）支气管激发试验或运动激发试验阳性； 2）支气管舒张试验阳性FEV1增加12%，且FEV1增加绝对值200ml； 3）呼气流量峰值（PEF）日内（或2周）变异率20%。符合14条或4、5条者，可以诊断为哮喘。5.2.2分期：根据临床表现哮喘可分为急性发作期、慢性持续期和临床缓解期。慢性持续期是指每周均不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽等）；临床缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。5.2.3分级：5.2.3.1病情严重程度的分级：主要用

4、于治疗前或初始治疗时严重程度的判断，在临床研究中更有其应用价值。见表1。表1 病情严重程度的分级分级 临床特点 间歇状态 （第1级） 症状每周1次 短暂出现 夜间哮喘症状每月2次 FEV1占预计值%80%或PEF80%个人最佳值，PEF或FEV1变异率20% 轻度持续 （第2级） 症状每周1次，但每月2次，但30% 重度持续 （第4级） 每日有症状 频繁出现 经常出现夜间哮喘症状 体力活动受限 FEV1占预计值% 60%或PEF30% 5.2.3.2控制水平的分级：这种分级方法更易被医师掌握，有助于指导临床治疗及疗效评估，以取得更好的哮喘控制。控制水平的分级见表2。表2 控制水平分级完全控制

5、（满足以下所有条件）部分控制（在任何1周内出现以下12项特征） 未控制 （在任何1周内） 白天症状 无（或2次/周） 2次/周 出现3项部分控制特征 活动受限 无 有 夜间症状/憋醒 无 有 需要使用缓解药的次数 无（或2次/周） 2次/周 肺功能 （PEF或FEV1） 正常或 正常预计值/本人最佳值的80% 正常预计值 （或本人最佳值）的80% 急性发作 无 每年1次 在任何1周内出现1次 5.2.3.3哮喘急性发作时的分级：哮喘急性发作是指喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发。其程度轻重不一，

6、病情加重，可在数小时或数天内出现，偶尔可在数分钟内即危及生命，故应对病情作出正确评估，以便给予及时有效的紧急治疗。哮喘急性发作时病情严重程度的分级见表3。表3 哮喘急性发作时病情严重程度的分级临床特点 轻度 中度 重度 危重 气短 步行、上楼时 稍事活动 休息时 体位 可平卧 喜坐位 端坐呼吸 讲话方式 连续成句 单词 单字 不能讲话 精神状态 可有焦虑，尚安静时有焦虑或烦燥 常有焦虑、烦躁 嗜睡或意识模糊 出汗 无 有 大汗淋漓 呼吸频率 轻度增加 增加 常30次/min 辅助呼吸肌活动及三凹征 常无 可有 常有 胸腹矛盾运动 哮鸣音 散在，呼吸末期 响亮、弥漫 响亮、弥漫 减弱、乃至无 脉

7、率（次/min） 100 100120 120 脉率变慢或不规则奇脉 无，10 mm Hg 可有，1025 mm Hg常有，25 mm Hg（成人） 无，提示呼吸肌疲劳 最初支气管扩张剂治疗后PEF占预计值或个人最佳值% 80% 60%80% 60%或100 L/min或作用持续时间2 hPaO2(吸空气,mm Hg) 正常 60 60 60 PaCO2(mm Hg) 45 45 45 45 SaO2（吸空气,%） 95 9195 90 90 pH值 降低注：只要符合某一严重程度的某些指标，而不需满足全部指标，即可提示为该级别的急性发作。 5.3治疗方案及原则：5.3.1急性发作的处理：哮喘急

8、性发作的治疗取决于发作的严重程度以及对治疗的反应。治疗的目的在于尽快缓解症状、解除气流受限和低氧血症，同时还需要制定长期治疗方案以预防再次急性发作。哮喘急性发作院内处理流程图见图1。5.3.1.1对于具有哮喘相关死亡高危因素的患者，需要给予高度重视，这些患者应当尽早到医疗机构就诊。高危患者包括：（1）曾经有过气管插管和机械通气的濒于致死性哮喘的病史；（2）在过去1年中因为哮喘而住院或看急诊；（3）正在使用或最近刚刚停用口服激素；（4）目前未使用吸入激素；（5）过分依赖速效2-受体激动剂，特别是每月使用沙丁胺醇（或等效药物）超过1支的患者；（6）有心理疾病或社会心理问题，包括使用镇静剂；（6）有

9、对哮喘治疗计划不依从的历史。5.3.1.2部分中度和所有重度急性发作需住院治疗。除氧疗外，应重复使用速效2-受体激动剂，可通过氧气雾化装置给药。推荐沙丁胺醇雾化溶液（5mg/次）或联合异丙托溴铵(0.5mg)氧气雾化（每4-6h1次）。茶碱的支气管舒张作用弱于SABA，不良反应较大，中重度哮喘发作可谨慎使用。中重度哮喘急性发作应尽早使用全身激素，特别是对速效2-受体激动剂初始治疗反应不完全或疗效不能维持，以及在口服激素基础上仍然出现急性发作的患者。推荐用法：泼尼松龙3050mg或等效的其他激素，每日单次给药。严重的急性发作或口服激素不能耐受时，可采用静脉注射或滴注，如甲基泼尼松龙80160mg

10、，或氢化可的松4001000mg分次给药。静脉给药和口服给药的序贯疗法：静脉使用激素23d，继之以口服激素35d。镁制剂可用于重度急性发作（FEV1 25%30%）或对初始治疗反应不良者。哮喘急性发作的医院内治疗流程，见图1。5.3.1.3重度和危重哮喘急性发作经过上述药物治疗，临床症状和肺功能无改善甚至继续恶化，应及时转重症监护病房给予机械通气治疗，其指征主要包括：意识改变、呼吸肌疲劳、PaCO245mmHg（1mmHg=0.133kPa）等。可先采用经鼻（面）罩无创机械通气，若无效应及早行气管插管机械通气。哮喘急性发作机械通气需要较高的吸气压，可使用适当水平的呼气末正压（PEEP）治疗。如

11、果需要过高的气道峰压和平台压才能维持正常通气容积，可试用允许性高碳酸血症通气策略以减少呼吸机相关肺损伤。5.3.1.4初始治疗症状显著改善，PEF或FEV1占预计值%恢复到或个人最佳值60%者以上可回家继续治疗，PEF或FEV1为40%60%者应在监护下回到家庭或社区继续治疗，治疗前PEF或FEV125%或治疗后预计值或个人最佳值的60% l 口服或吸入药物维持 1h 内疗效差 l 病史：高危患者 l 查体：症状严重，嗜睡、意识模糊 l PEF45mmhg PaO260mmhg 12 h内疗效不完全 l 病史：高危患者 l 查体：轻中度体征 l PEF70%预计值 l 没有呼吸窘迫 l 血氧饱和度90%初始治疗 l 吸入短效2受体激动剂，通常采用雾化途径，每20min吸入一个剂量，共1h l 吸氧，使血氧饱和度90（儿童95） l 若不能迅速缓解，或患者最近已口服糖皮质激素，或急性发作较重，使用全身性糖皮质激素 l 禁用镇静剂再次病情评估 必要时再次体检并检测PEF、血氧饱和度等 严重发作l 具有濒于致死性哮喘的高危因素 l PEF预计值或个人最佳值的60。 l 体检：静息时症状严重，“三凹征” l 病史：高危患者 l 初始治疗无改善 治疗： l 联合