《循证医学》课件：1﹣循证医学绪论

1、循证医学绪论,朱益民 浙江大学公卫学院 流行病与卫生统计学系,内 容,循证医学的产生背景 循证医学的概念 循证医学的发展 循证医学发展的理论基础 循证医学实践 循证医学给医学带来的机会与挑战,面对一个病人，,检查内容和方法 治疗方法？ 预后评估？ 方法对不对？是否最好（效果、效益）？,证据？,临床决策与法官断案？,乳房切除治疗孕妇子痫所致的惊厥 -胡萝卜素预防心脏病 维生素E预防肺癌 阿司匹林预防心血管疾病 维生素补充剂,医学的谬误与困惑,放血疗法 卤碱疗法 绿豆疗法 信息茶 喝尿疗法,临床药理实验表明，Encainide和Flecainide能降低AMI病人室性心律失常的发生率。 1987-

2、1988年，欧美多中心的“心律失常抑制试验”，即CAST试验。服药组病死率明显高于安慰剂对照组(分别为4.5%和1.2%)。 美国随即禁止Encainide的生产，并限制了Flecainide的应用。,类抗心律失常药CAST试验,1989年一项震惊整个医学界的研究,Of 226 maneuvers in obstetrics 373(9678):1849-60. doi: 10.1016/S0140-6736(09)60503-1.,2014年美国内科学年鉴 一项涉及50万人的大型综合研究进行分析后指出，服用维生素补充剂几乎无一例外是在浪费钱，对身体健康无益。多种维生素不能预防心血管病、老年痴

3、呆和癌症等疾病的发生。,维生素补充剂,传统医学的局限性：经验医学，但不是所有的“经验”经得起检验的；病理生理机制进行决策；零散的研究报告；病人不参与。 研究方法不科学，导致结果不真实；研究结论不一致，导致用户无法选择；,可能的原因,重要启示,Experience is not always reliable. Medical interventions, old or new, should all be scientifically evaluated. 经验是不可靠的。医学干预, 不管新旧, 都应接受严格的科学评估 Ineffective therapies must be stopped

4、 and new ineffective innovations must not be allowed to start. 应停止使用无效的干预措施, 阻止新的无效措施引入医学实践 Medical practice should all be based on effective interventions. 所有医学干预都应基于有效的证据之上,循证医学（evidence based-medicine) 的基本概念,循证医学是有意识地、明确地、审 慎地利用现有最好的证据制定关于个体 病人的诊治方案。,The conscientious, explicit, judicious use of

5、the current best evidence in making decisions about the care of individual patients. Sackett et al, 1996,在疾病的诊治过程中，将个人的临床专业知识、经验与现有的最佳研究证据、病人的选择结合起来进行综合考虑，为每个病人作出最佳医疗决策。 证据有严格的评价方法与标准。,循证医学,EBM is the integration of clinical expertise, patient values, and the current best evidence into dicision maki

6、ng process for patient care.,医生 -发现问题，解决问题 病人 -充分理解，积极合作 最佳证据 -真实有效，重要适用 医疗环境 -设备支持，技术可靠,个人的临床专业知识：应用临床技能和经验对病人的疾病状态、诊断、干预措施的利弊及患者的价值观、期望值迅速作出判断的能力。 病人的选择：在临床决策中，患者对自身疾病状况的关心程度、期望和对诊断、治疗措施的选择。,最佳研究证据：来自以人为基本观察单位的、关于健康和疾病一般规律的科学研究结果。 以病人为研究对象的临床研究及其系统评价或Meta-分析 诊断性试验（包括体格检查）的准确性和精确性 预后指标的预测能力 治疗、康复和预

7、防措施的效果和安全性 基础医学研究,来自不同研究方法的证据质量（强度）是不同的！,临床流行病学基本方法,证据的强度,质量低,质量高,循证医学证据水平分级及依据,临床医学的两种实践模式,遇见临床问题； 根据自己的“经验”； 咨询“值得信任”的同事或上级医师，查寻参考书、杂志，阅读综述（叙述性文献综述） 作出诊疗决策。,确定拟解决的临床问题； 系统、全面地检索现有临床研究证据； 评价研究证据的真实性、可靠性和临床重要性； 应用最佳研究证据并结合临床专业知识、病人的选择解决临床问题，指导医疗决策； 评价实践后的效果和效率，进一步提高。,传统医学模式,循证医学模式,循证医学的产生与发展,1、循证医学的

8、产生与随机对照试验的问世和方法学的发展密切相关 公元前460-前370年，古希腊医师Hippocrates提出：不仅要依靠合理的理论，还要依靠综合推理的经验。首次将观察性试验引入医学领域。 公元980-1037年，阿拉伯医师Avicenna进一步指出：药物应当在无并发症的病例中进行评价，并与药物的动物实验结果比较，进行重复性研究。 1061年我国宋代本草图经中提出：通过人体试验验证人参效果。 1644年，我国清朝编著考证一书，用“考证”方法解释儒家理论，首次提出了循证思维。 1747年，苏格兰医师Lind首次对比研究了橘子、柠檬及其他干预治疗坏血病的疗效，与他同时代的研究人员创造性地定量试验研

9、究引入医学。 1816年法国Hamilton医师首次报道了一项大型对照试验，评价放血疗法的效果。这是迄今为止有关采用交替法产生对照组的最早记载之一。,1898年丹麦医师Fibiger通过半随机对照试验验证血清治疗白喉的效果。 1904年丹麦医师Pearson研究了接种肠热病疫苗与生存率之间的相关关系，开创了将多个研究资料合并，进行统计学再分析的先例。 1907年Goldberger鉴定伤寒菌尿症的文献，制定特定标准来选择、提取的资料，进行统计学分析，成为Meta分析的雏形。 1948年英国医学研究委员会领导开展了世界上第一个临床随机对照试验（Randomized controlled tria

10、l, RCT），由英国著名统计学家Hill评估了链霉素治疗肺结核的疗效。该研究不仅在世界上首次令人信服地证实了链霉素治疗肺结核的卓越疗效，也是世界上首次进行的规范的RCT。 1976年美国心理学家Glass首次提出Meta分析（Meta-analysis）一词及其统计学分析方法。 1982年英国Chalmers提出了累计Meta分析概念，即将每一项新的随机试验结果累加到已知的针对某病某干预措施的随机临床试验Meta分析结果中，从而为完成针对某一干预措施所有高质量RCT的系统评价提供了方法学支持。,2、学术思想的发展,2. 始于1970年代的系统评价（Systematic Review, SR）

11、为循证医学的产生提供了最好的证据。 1971年，Effectiveness and Efficiency: Random Reflections on Health Services明确提出：“由于资源终将有限，因此应该使用已被恰当证明有明显效果的医疗保健措施”，“应用随机对照试验证据之所以重要，是因为它比其他任何证据更为可靠。” 1979年，提出“根据特定病种/疗法，将相关的RCT联合起来进行综合分析，并随着新临床试验的出现不断更新，得出更为可靠的结论。” 1987年，Cochrane等根据妊娠与分娩的RCT结果撰写的系统评价，肯定了糖皮质激素治疗有早产倾向的母亲有效，减少了欧洲新生儿死亡率

12、的30-50%，从而成为RCT和SR方面的一个真正里程碑，并指出其他专业也应遵循这种方法。,1980年初，加拿大David Sackett将临床流行病学的方法和原理用于指导临床实践，在McMaster大学对住院医师进行以“病人问题为中心的学习”（PBL）课程培训，探索基于临床问题的研究，以提高临床疗效，为循证医学的产生奠定了重要的方法学和人才基础。 1991年，建立美国内科医师学会杂志俱乐部（ACPJC） 1992年，Iain Chalmers创建英国Cochrane中心。加拿大McMaster大学循证医学工作组提出“Evidence-Based Medicine”的概念 1993年，Iain

13、 Chalmers创建Cochrane协作网，规划Cochrane协作网，建立临床研究数据库。 1994年，Sackett在牛津创建第一个循证医学中心，开设EBM课程。 1997年，Sackett出版Evidence-Based Medicine：How to Practice and Teach EBM，成为指导全球学习和实践循证医学的重要理论体系和方法的基础。,1982年成立了国际临床流行病学工作网络（International Clinical Epidemiology Network, INCLEN） 1983年世界银行贷款卫生项目包含有DME项目，在上海医科大学、华西医科大学和广州中

14、医学院建立了3个DME国家级培训中心。此后建立20余个CEU 1989年我国成立了中国临床流行病学工作网（China Clinical Epidemiology Network, CHINACLEN） 1993年成立中华医学会临床流行病学学会 成立中国循证医学/Cochrane中心 2013.12 成立浙江省医学会临床流行病学与循证医学分会,分支学科,循证医疗(Evidence-based health care) 循证诊断(Evidence-based diagnosis) 循证决策(Evidence-based decision-making) 循证医疗卫生服务购买 (Evidence-b

15、ased purchashing) 循证外科 (Evidence-based surgery) 循证内科(Evidence-based internal) 循证妇产科(Evidence- based Gynecoogy & obstetrtcs) 循证儿科(Evidence-based pediatrics) 循证护理 (Evidence-based nursing),循证医学发展的理论基础,原始研究证据：临床流行病学方法 二次研究,常见的临床流行病学方法,病例对照研究,队列研究,随机对照试验,随机分组以最美丽最简单的方式解决了混杂的问题 安慰剂和盲法协助控制选择偏倚和信息偏倚 随机对照临床试

16、验是在人群中建立因果关系最可靠的方式, 成为评估医学干预效果的金标准.,系统评价：一种综合文献的研究方法。按照特定的问题，系统、全面收集相关文献，采用严格评价文献的原则和方法，筛选符合质量标准的文献进行科学的定性或定量合成，作出综合、可靠的结论。,系统综述与传统综述不同点,Meta分析,概念：用定量的统计学方法分析、综合、概括同类研究不同研究结果的一种系统评价(定量系统评价)。采用特定的统计学方法，将多个独立的、针对同一临床问题、可以合成的临床研究结果综合起来进行定量分析。又称荟萃分析。,确定拟解决的临床问题,检索有关医学文献,严格评价文献,应用最佳证据进行临床决策,后效评价,疑难 重要 发展

17、 提高,关键词 期刊检索系统 电子检索系统, 真实性 可靠性 适用性, 肯定最佳证据：临床应用 无效或有害：停止废弃临床应用 难定的证据：提供进一步研究, 终身继续教育 提高临床水平,前后比较评价,循证医学实践的方法,循证医学实践,1、证据的生产,一56岁男性II型糖尿病病人，中等肥胖，11年前诊断为糖尿病，目前尚无糖尿病并发症，血糖控制较好。近3年血压轻度升高，平均为15894mmHg。患者在过去两年中没能降低体重也不愿意服药，希望能自然恢复，但现在他很想知道，像自己这样有糖尿病伴高血压的病人，用降压药是否利大于害？对这个病人的循证治疗步骤如下：,2、证据的使用,（1）提出问题 对一位56岁

18、II型糖尿病患者未治疗的高血压，强化降压治疗能否降低心脑血管病的发病率和病死率？ （2）收集证据 首先检索系统评价（SR）的证据，如果没有，则查询单个随机对照试验（RCT），推荐使用因特网和光盘等电子信息源，因为这些要比印刷出版物更快。,用“糖尿病”、“高血压”和“随机对照试验”组合的检索策略对循证医学评价数据库（Evidence-Based Medicine Review，EBMR）进行检索，共检出约80篇文章，其中一篇系统评价的文章和UKPDS（英国糖尿病前瞻性研究）报告最有价值。结果提示：对有轻、中度高血压的II型糖尿病患者用降压药物【低剂量利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或肾上腺素能受体阻滞剂】降低血压，可以减少与糖尿病有关的死亡、脑卒中和微血管病变。严格控制组（平均血压14482mmHg）较之一般控制组（平均血压15587mmHg）糖尿病相关终点降低32（P0.019），脑卒中降低44（P0.