内经学术与中医临床.ppt

1、第九讲 内经病证理论的临床运用(二) 一、内经对热病的认识及其临床意义 热论及评热病论是内经论热病的经典篇章,是伤寒学说和温病学说的术渊藪. 1、热病的病机 热论:黄帝问曰:今夫热病者,皆伤寒之类也.或愈或死,其死皆以六七日之间,其愈皆以十日以上者,何也?不知其解,愿闻其故.岐伯对曰:巨阳者,诸阳之属也.其脉连于风府,故为诸阳主气也.人之伤于寒也,则为病热,热虽甚不死,其两感于寒而病者,必不免于死.,(1)热病的命名 热病的概念:“今夫热病者,皆伤寒之类也.” 热病： 外感引起的发热性疾病.(广义,以症状命名) 感受热邪引起的外感热病.(狭义,难经:伤寒有五:有中风、有伤寒、有湿温、有热病、有

2、温病.） 伤寒： 外感热病的总称.(广义,即“皆伤寒之类也”以寒邪概括、代表六淫,以病因命名) 外感热病之一种,伤于寒邪而致者(狭义) (2)热病的病因:人之伤于寒,则为病热(寒:概括六淫),(3)热病的病机 生理： 巨阳(太阳)为诸阳之属、三阳之藩篱,固护体表,抗御外邪.(外邪侵袭,首犯太阳) (太阳)其脉连于风府(属督脉,督脉统率诸阳经),为诸阳主气,统摄营卫. 病理:邪气犯人,正气抗邪,邪正抗争于太阳,卫阳为邪气所郁,故“伤于寒则为病热”. “热虽甚不死”:正气未败,能够抗邪,故不死.(发热是正气抗邪,邪正抗争的表现.) 按本篇所论与伤寒论的差异: 本篇 伤寒论 六经病皆为实证、热证 寒

3、热虚实皆论及 病机病候以经脉为主 经脉及其属脏腑病机 足三阴三阳经病机、病 尚论及手经,且三阳多 候为主病 实热,三阴病多虚寒.,2、热病的治疗大法及食复、遗病 热论:治之各通其藏脉,病日衰已矣.其未满三日者,可汗而已;其满三日者,可泄而已. 热病已愈,时有所遗者,何也?诸遗者,热甚而强食之,故有所遗也.若此者,皆病已衰而热有所藏,因其谷气相薄,两热相合,故有所遗也.帝曰:善.治遗奈何?视其虚实,调其逆从,可使必已矣.帝曰:病热当何禁之?病热少愈,食肉则复,多食则遗,此其禁也. (1)热病治疗大法 各通其脏脉:通调脏腑所属经脉的气机 未满三日(邪在三阳之表):可汗而已(解表) 已满三日(邪在三

4、阴之里):可泄而已(清里泄热) 汗、泄两法,为治外感热病的重要方法,文中主要指针刺,但其原则同样适合药物疗法.伤寒论更从辨证论治角度出发,发展为113法(八法).,参考资料 难经58难:“阳虚阴盛,汗出而愈,下之而死;阳盛阴虚,汗出而死,下之而愈.” 三国志魏志:华佗治府吏儿寻、李延“俱头痛身热”谓:“寻(外实)当下之,延(内实)发汗.” (2)热病的“食复”和“遗热” 遗热:热甚而强食之(进食过多或不当)(邪气)因与谷气相薄,两热相合遗热不清,余热羁留不去 食复(因食而复热):热病少愈(热势已衰但未尽去)而食肉肉味甘肥助热热势复炽. 食复与遗热均发于热病后期,但病情不同. 热病禁忌:食肉则复

5、,多食则遗(清淡滋味,忌口) 遗热、食复的治疗:视其虚实,调其逆从.,指导意义： 提示必须重视热病饮食护理(注意忌口). 提示遗热、食复治疗大法:须通下食滞,清热祛邪,亦须扶正. 参考资料 伤寒论:“大病差后,劳复者,枳实栀子豉汤主之若有宿食者,加大黄如博棋子五六枚,服之愈.”“伤寒差以后,更发热,小柴胡汤主之;脉浮者,以汗解之;脉沉实者,以下解之.” 医宗必读:“新瘥胃虚,食稍多则复,羊肉及酒尤忌.腹满脉实,烦热便秘,大柴胡汤,轻者二陈汤加山楂、麦芽、砂仁、神曲.消导后,热不退,补中益气汤” 温病条辨:“大抵邪之着人也,每借有质以为依附,热时断不可食,热退必须少食,如兵家坚壁清野之计,必俟邪

6、热尽退,而后可大食也.”,3、“阴阳交”的病机、病候及预后 评热病论:有病温者,汗出辄复热,而脉躁疾不为汗衰,狂言不能食,病名为何?病名阴阳交,交者死也人所以汗出者,皆生于谷,谷生于精.今邪气交争于骨肉而得汗者,是邪却而精胜也.精胜,则当能食而不复热.复热者,邪气也.汗者,精气也.今汗出而辄复热者,是邪胜也;不能食者,精无俾也;病而留者,其寿可立而倾也.且夫热论曰:汗出而脉尚躁盛者死.今脉不与汗相应,此不胜其病也,其死明矣.狂言者,是失志,失志者死.今见三死,不见一生,虽愈必死也. (1）阴阳交的病候、病机 阴阳交:阳邪交入于阴分.外邪炽盛,化热入里,邪盛伤正. 病候:汗出辄复热,脉躁疾不为汗

7、衰,狂言,不能食.,病机:外邪炽盛,化热入里,邪正交争,煎耗阴精. 汗出辄复热:邪气未衰而正气(津液)受伤. 脉躁疾不为汗衰:邪势炽盛,正气未能抗邪外出. 狂言:失志(心营耗伤,神志昏乱) 不能食:胃气衰败,化源枯绝(精无俾). 预后:不良.(交者死也.当时:死证.现代:危重病,须及时救治.) 参考资料 温热经纬:“温证而误作伤寒治,而妄发其汗,多有此候.”“交者,阴液外泄,阳邪内陷也.尤拙吾曰:交,非交通之谓,乃错乱之谓也.阴阳错乱而不可复理,攻其阴,则阳扞之不得入;攻其阳,则阴持之不得通,故曰交者死也.郭氏谓即是两感病,然两感是阴阳齐病,而非阴阳交病也.” 温病条辨:“经谓必死之证,孰敢谓

8、生?然药之得法,有可生之理.”,2、热病过程中邪正关系及其对病情的影响 邪正盛衰胜负决定热病病情的转归及预后: 正胜邪却:汗出脉静身凉,神清能食正气胜邪,邪势已退,正气可复,病向愈. 邪胜正伤:汗出身热不退(正伤),脉躁疾(邪盛),狂言(失神),不能食(胃气败)邪气炽盛,正气衰败(死) 意义:强调正气对热病预后的影响,为伤寒、温病学说所重视,亦是临床治病所首当注意者. 参考资料 伤寒论:“伤寒始发热六日,厥反九日而利,凡厥利者,当不能食,今反能食,恐为除中,食以索饼,不发热者,知胃气尚在,必愈.” 温病条辨:其有阳气有余,阴精不足,又为温热升发之气所烁,而自汗出,或不出者,必用辛凉以止其自出之

9、汗,用甘凉甘润培养其阴精为材料,以为正汗之地,本论之治温热是也.本论始终以救阴精为主,此伤寒所以不可不发汗,温热病断不可发汗之大较也.,按阴阳交病机为邪热炽盛,阴精耗绝,邪盛正伤,多见于温热病气分热盛、气营两燔或热入心包等证,为热病危重证候,评热病论谓为必死,但后世运用温热病等理法辨治,亦每可救治,这是中医学术和临床的进步,不可拘执内经之论.另外,伤寒邪气化热入里亦可出现本证,如伤寒论“伤寒若吐若下后不解,不大便五六日,上至十余日,日晡所发潮热,不恶寒,独语如见鬼状.若剧者,发则不识人,循衣摸床,惕而不安,微喘直视”、“三阳合病,腹满身重,难以转侧,口不仁,面垢,讝语遗尿.发汗则讝语,下之则额

10、上生汗,手足逆冷,若自汗出者,白虎汤主之”以及阳明、少阴三急下证等,都与“阴阳交”相类.因此,不要单纯从温病角度看待这一理论的指导意义. 病例叶天士医案:“热病汗出复热,而不少为身凉,此非痎疟.狂言失志,经所谓阴阳交,即是病也.交者,液交于外,阳陷于内耳,此属棘手证.人参、生地、天冬.”,二、内经对积证认识及其临床意义 癥瘕积聚之病,内经已有论及者为积、瘕、聚三证,癥则未见论及.而所论积、瘕、聚,既与后世有相同处,亦有不同之处. 1、积 (1)积证形成机理 百病始生:“肠胃之络伤,则血溢于肠外,肠外有寒汁沫与血相搏,则并合凝聚不得散,而积成矣.卒然外中于寒,若内伤于忧怒,则气上逆,气上逆则六输

11、不通,温气不行,凝血蕴里而不散,津液涩渗,著而不去,而积皆成矣.” 平人气象论:“寸口脉沉而横,曰胁下有积,腹中有横积痛.” 可见积证是由于气滞、血凝、痰结而形成的固定不散的包块,这与后世所论基本相同.,参考资料 金匮要略:“积者,脏病也,终不移.” 诸病源候论:“积聚者,由阴阳不和,脏腑虚弱,受于风邪,搏于脏腑之气所为也.腑者,阳也;脏者,阴也.阳浮而动,阴沉而伏.积者阴气,五脏所生,始发不离其部,故上下有所穷已;聚者阳气,六腑所成,故无根本,上下无所留止,其痛无有常处.诸脏受邪,初未能为积聚,留滞不去,乃成积聚.” 医学心悟:“积者,推之不移,成于五脏,多属血病;聚者,推之则移,成于六腑,

12、多属气病.治积聚者,当按初、中、末三法焉:邪气初客,积聚未坚,宜直消之,而后和之.若积聚日久,邪盛正虚,法从中治,须以补泻相兼为用.若块消及半,便从末治,即住攻击之药,但和中养胃,导达经脉,俾营卫流通,而块自消矣.更有虚人患积者,必先补其虚,理其脾,增其饮食,然后用药攻其积,斯为善治,此先补后攻之法也.”,(2)五脏积证 邪气藏府病形等篇所论五脏积名称及病状: 肝之积:肥气.病状:在胁下,若覆杯.(难经: “在左胁下,若覆杯,有头足.”） 脾之积:疝(当为“痞”字之误)气.病状:腹裹大脓血,在肠胃之外.(难经:“在胃脘,覆大如盘.”) 心之积:伏梁.病状:在心下.上下行;上下左右皆有根.(难经

13、:“起脐上,大如臂,上至心下.”) 肺之积:息贲.病状:上气;胁急吐血;胸痛.(难经:“在右胁下,覆大如杯.”) 肾之积:奔豚.病状:足不收,不得前后.(难经: “发于少腹,上至心下,若豚状,或上或下无时.”) 所言肝、心、脾之积,既有形可征,部位亦固定,与后世所言基本相同.但肺、肾之积则不能确定其形状、部位.可见内经虽认为积证由气滞、血凝、津聚而成,但尚未把形状固定,肿块不移视为必有之征.,2、瘕 内经所言之“瘕”,多数未明确述及其病状,如: 经脉:“心下急痛、溏瘕泄.” 大奇论:肾、肝、心脉“小急、不鼓,皆为瘕.” “三阳急为瘕.” 气厥论:“小肠移于大肠为虙(伏)瘕.” 刺热篇亦有“大瘕

14、”病名. 水胀:“石瘕生于胞中,寒气客于子门,子门闭塞,气不得通,恶血当泻不泻,衃以留止,日以益大,状若怀子,月事不以时下.” 从病证看,不少与后世所言“虚假可动”同,如“溏瘕泄”(“大瘕泄”)即后世称为痢疾者所见的腹中流窜攻痛病候.但水胀之“石瘕”,则为恶血凝结而成,形状部位固定不移,按后世之例当称癥积而不称“瘕”.可见“瘕”与“积”在内经亦无明确区别,既可指腹中因气机结聚,时聚时散的虚假结块,亦可指痰血凝结而成、固定不移的有形肿块.,3、聚 五色:“其气散,驹驹然未有聚,其病散而气痛,聚未成也女子(色)在于面王,为膀胱子处病,散为痛,抟为聚.” 骨空论:“任脉为病,男子内结七疝,女子带下瘕

15、聚.” 所言与后世类同,均指聚散无常而形状不定者. 按由上述可见:内经认为积、瘕、聚均是气血凝结而致,与后世的病机认识基本相同.但内经尚未对病候及病机特点作明确区别.迄至难经、金匮,则将积与聚从病机、病候上加以明确区别.诸病源候论亦将癥瘕与积聚分两门,但所言病机、病候及相互鉴别要点基本相同.后世每将癥瘕与积聚合为一类,大多称为积聚,而癥瘕则常用以命名妇科肿块类疾病,如妇人大全良方即载疝瘕、八瘕、癥痞、食癥、血癥诸证,这些都是在内经基础上对其病机病候及鉴别作进一步的完善和规范.,参考资料 难经:“积者,阴气也;聚者,阳气也.故阴沉而伏,阳浮而动.气之所积名曰积,气之所聚名曰聚.故积者,五脏所生;

16、聚者,六腑所成也.积者阴气也,其始发有常处,其痛不离其部,上下有所终始,左右有所穷处;聚者阳气也,其始发无根本,上下无所留止,其痛无常处,谓之聚.” 金匮要略:“积者,脏病也,终不移;聚者,腑病也,发作有时,展转痛移,为可治.” 诸病源候论:“癥瘕者,皆由寒温不调,饮食不化,与脏气相搏结所生也.其病不动者,直名为癥;若病虽有结瘕而可推移者,名为瘕.瘕者,假也,为虚假可动也.”,病例襄阳郡守鉴如,在白下时,每酒后腹痛,渐至坚硬,得食则痛.余诊之曰:脉浮大而长,脾有大积矣,然两尺按之软,不可峻攻.令服四君子汤七日,投以自制攻积丸三钱,但微下,更以四钱,服之下积十余次,皆黑而韧者.查其形不倦,又进四

17、钱,于是腹大痛,而所下甚多.服四君子汤十日,又进丸药四钱,去积三次,又进两钱,而积下遂至六七碗许,脉大而虚,按之关部豁然矣.乃以补中益气调补,一月全愈.(医宗必读),三、内经对水气病机的认识及治疗方法 1、内经对水病的命名 内经称水肿病“水”、“水胀”,偶称“水肿”或“肿”. 水:以病机命名,指水液潴留体内而为病. 水胀:因水液潴留而肌肤胀起或自觉胀满的病候. 按胀论所言,“胀”指卫气为寒气遏阻,停留体内而身体胀满的病证,有脏腑胀、脉胀之分.水胀亦论肤胀、鼓胀等证,与因水液积留而胀的水胀不同. 肿、水肿:水病亦有肌肤肿起病候,故经脉有“大腹水肿”之说,生气通天亦谓“因于气,为肿”. 内经中,“

18、肿”主要指局部皮肉肿起的外科痈疡病,如阴阳应象的“热胜则肿”、生气通天的“乃生痈肿”、脉要精微的“诸痈肿筋挛骨痛”等. 可见内经中,“水(水胀)”与“胀”、“肿”为三种不同病证,故金匮要略称“水气病”而不称水肿,“水肿”是后世才常用的病名.,2、内经论水病的病机和病候 (1)病机 水热穴论:“少阴何以主肾,肾何以主水?岐伯对曰:肾者,至阴也;至阴者,盛水也.肺者,太阴也;少阴者,冬脉也.故其本在肾,其末在肺,皆积水也.帝曰:肾何以能聚水而生病?岐伯曰:肾者胃之关也,关门不利,故聚水而从其类也.” 至真要:“诸湿肿满,皆属于脾.” 指出肺脾肾功能失常是水气病的病机关键,成为后世认识水气病病机的纲

19、领.,参考资料 医门法律:“使足太阴脾足以转输水精于上,手太阴肺足以通调水道于下,海不扬波矣.惟脾肺二脏之气,结而不行,后乃胃中之水日蓄,浸灌表里,无所不到也.是则脾肺之权,可不伸耶?然其权尤重于肾,肾者,胃之关也.肾司开阖,肾气从阳则开,阳太盛则关门大开,水直下而为消;肾气从阴则阖,阴太盛则关门常阖,水不通而为肿.经又以肾本肺标,相输俱受为言,然则水病以脾肺肾为三纲矣.” 素问吴注:“上焦不治,水溢高原;中焦不治,水停中脘;下焦不治,水蓄膀胱.”,(2)病候 水胀:“水始起也,目窠上微肿,如新卧起之状.其颈脉动,时咳,阴股间寒,足胫肿,腹乃大,其水已成矣.以手按其腹,随手而起,如裹水之状,此

20、其候也.” 评热病论:“诸有水气者,微肿先见于目下也.水者阴也,目下亦阴也.腹者至阴之所居,故水在腹者,必使目下肿也.” 平人气象:“颈脉动喘疾咳,曰水;目裹微肿如新卧蚕(才)起之状,曰水.” 所言水气病初起眼睑微肿,如初睡醒样,对该病早期诊断甚具意义.,3、内经关于水病的分类 内经分为风水(肾风)、石水、涌水、徒水等证: (1)风水(肾风): 水热穴论:“勇而劳甚则汗出,肾汗出逢于风,内不得入于脏腑,外不得越于皮肤,客于玄府,行于皮里,传为胕肿,本之于肾,名曰风水.” 由于本证系“肾汗出逢于风”所致,故又称“肾风”: 风论:“以冬壬癸中于邪者为肾风肾风之状,多汗恶风,面痝然浮肿,脊痛不能正立

21、,其色炱,隐曲不利,诊在肌上,其色黑.” 大奇论:“有病痝然如有水状,切其脉大紧,身无痛者,形不瘦,不能食,食少病生在肾,名曰肾风” 评热病论认为风水是肾风误治,病情更为深重复杂的一种变证,与一般所论有异.而自金匮要略以次,多称本证为风水,称肾风者少.,(2)石水 大奇论:“肝肾并沉为石水,并浮为风水.” 阴阳别论:“阴阳结斜(邪).多阴少阳曰石水.” 脏腑邪气病形:“肾脉微大为石水,起脐已下至少腹腄腄然,上至胃脘,死不治.” 本证可见于慢肾水肿、肝性腹水及心性水肿等病. 参考资料症因脉治:“肝肾虚中之症,腹冷足冷,小水不利,或少腹肿,腰间痛,渐至肿及遍身,面色黄黑,此肝肾经真阳虚,即内经石水

22、症也.” (3)涌水 气厥论:“肺移寒于肾为涌水.涌水者,按腹不坚,水气客于大肠,疾行则鸣漉漉,如囊裹浆,水之病也.” 水肿而兼有胸腹腔或肠道积液的病证. 参考资料儒门事亲:“病涌水证,面黄而喘,两足皆肿,按之陷而复起,行则漉漉有声,常欲饮水,不能睡卧.”,(4)徒水 四时气:“徒水,先取环谷下三寸,以铍针针之,以刺而筩之,而内之,入而复之,以尽其水” 类经:“徒,但也.有水无风,故曰徒水.”太素认为“环谷当是齐(脐)中.”徒水为有别于风水证的单纯腹腔积液,故在脐下三寸的部位施术放水. 另:溢饮:“肝脉其软而散色泽者,当病溢饮,溢饮者渴暴多饮,而易(溢)入肠胃肌皮之外也.”(脉要精微)有人将溢

23、饮列入水病范畴,但金匮要略则将之作为饮病四证之一. 内经将水病分为上述各证,论述较多者为风水和石水,风水多属阳水范畴,石水则多属阴水.金匮要略则分水气病为风水、皮水、正水、石水、黄汗,后世则多分为阴水、阳水两类.,4、水病的治疗 汤液醪醴论:“其有不从毫毛而生,五藏阳以竭也,津液充郭,其魄独居,孤精于内,气耗于外,形不可与衣相保,此四极急而动中,是气拒于内,而形施于外,治之奈何?岐伯曰:平治于权衡,去宛陈莝,微动四极,温衣,缪剌其处,以复其形;开鬼门,洁净府,精以时服,五阳已布,疏涤五藏,故精自生,形自盛,骨肉相保,巨气乃平.” 所论者为阳虚水肿的病机、病候及治则治法. 病机:五脏阳以竭(精孤于内,阳耗于外)气(水气)拒于内,形弛(胀)于外津液充郭(躯壳),其魄(躯体)独居. 病候:形(肿大)不可与衣相保,四极(四肢)急(绷急)而动中(气喘促). 治则:平(辨)治于权衡(通过辨证论治以恢复阴阳平衡).布达五阳,疏涤五脏,治法: 去宛(郁)陈莝(清除郁积的水湿废物):开鬼门(汗孔),洁净府(膀胱)一说:“去宛陈莝”和“缪刺其处”指活血祛瘀治法 微动四极(肢),温衣,缪刺其处(温养、舒通阳气) 效果:精(津液)以时服(敷),五(脏)阳已布,疏涤五藏,故精自生,形自盛,骨肉相保,巨气