吸入与静脉麻醉比较(刘斌).ppt

1、吸入麻醉与静脉麻醉,四川大学华西医院麻醉科 刘 斌,主 要 内 容,吸入和静脉麻醉的基本概念和基础知识 吸入麻醉、静脉麻醉和静吸复合麻醉的实施 吸入和静脉麻醉的优、缺点比较 常用吸入麻醉药比较,全身麻醉的概念,麻醉药经呼吸道吸入或静脉、肌肉注射，产生中枢神经系统抑制，呈现神志消失，周身不感疼痛，也可以有反射抑制和肌肉松弛等表现，这种方法称全身麻醉。 这些状态是可控的，可逆的和不留任何后遗症。,吸入麻醉-将麻醉蒸气或麻醉气体吸入肺内，经肺泡进入血液循环到达中枢神经系统而产生的全身麻醉。 静脉麻醉-将麻醉药物注入静脉，经血液循环作用于中枢神经系统而产生的全身麻醉。,吸入与静脉麻醉定义,全身麻醉基本

2、要求,全麻组成(AAAA) 痛觉丧失（Analgesia） 自主反射抑制（Autonomic reflex control） 运动不能（Akinesia） 记忆缺失/催眠（Amnesia/hypnosis）,无痛,肌肉松弛,抑制应激？,无意识,疼痛 = 意识存在,全身麻醉意识消失,因此，全身麻醉时无痛觉 刺激 交感神经兴奋,Dilger,痛觉消失,心动过速和高血压 很少出现：耐受性好 不是麻醉必然的组成部分 稳定的血流动力学是必需的,自主反射控制,异丙酚 巴比妥类 苯二氮卓类,阿片类物质,局麻药,非甾体类抗炎药,有害刺激,觉醒,肌松剂,吸入性麻醉剂,吸入麻醉剂与阿片类镇痛药作用部位,Dilge

3、r,运动不能,Dilger,记忆缺失/催眠/镇静,全身麻醉药物,吸入性药物 挥发性 烃基醚：乙醚、乙基乙烯醚 卤代烃基醚：甲氧氟烷、恩氟烷、异氟烷、七氟烷及地氟烷 卤烃类：氟烷、三氯乙烯、氯仿 气体 氧化亚氮、氙气、乙烯、环丙烷,静脉药物 硫喷妥钠 氯胺酮 羟丁酸钠 异丙酚 米那索龙 依托咪酯 依诺伐(Innovar ) 阿法双酮,镇痛及全麻辅助药,镇痛药 芬太尼 舒芬太尼 阿芬太尼 瑞芬太尼 吗啡 哌替啶,辅助药 咪唑安定 肌肉松弛药 抗胆碱药 受体阻断剂,术前给药,麻醉诱导,麻醉维持,呼吸管理 气管插管 控制呼吸 辅助呼吸,循环管理 麻醉深度 容量 血管活性药,苏醒,麻醉恢复,静脉诱导,全

4、凭静脉麻醉 （TIVA）,拔管,术后疼痛管理,全身麻醉过程,吸入诱导,吸入麻醉,静吸 复合麻醉,理想吸入麻醉药应具备条件,麻醉作用为可逆性，无蓄积作用 安全范围广 麻醉作用强，有效镇痛作用 诱导及清醒迅速、舒适、平稳 化学性质稳定，与其它药物接触时不产生毒性物质 机体内代谢率低，代谢产物无毒性 良好的肌肉松弛，以及具有松弛支气管作用 无臭味，对气道无刺激作用 对呼吸、循环抑制轻 对肝、肾无毒性 无依赖性及成瘾性 无致癌及致畸作用,吸入麻醉药理化特性,吸入麻醉药理化特性,分配系数 分配系数是麻醉药分压在两相中达到平衡时的麻醉药浓度比。血/气、脑/血、肌肉/血和油/血分配系数是其在体内不同组织的溶

5、解度，是决定吸入麻醉药摄取、分布和排除的重要因素,吸入麻醉药理化特性,血/分配系数与溶解度血/气分配系数越大，表示吸入麻醉药在血液溶解度越大，血中溶解越多，其血中分压升高就越慢，麻醉起效也就越慢。反之，血液中药物分压上升越快，就能更快地转运至脑内，麻醉起效和苏醒快 油/气分配系数与脂溶性 油/气分配系数越大，脂溶性越高，药物对脑的亲和力就越高，则吸入麻醉药的效能越强,吸入麻醉药理化特性,吸入麻药的汽化容积： 由吸入麻醉药分子量及密度(比重)计算挥发由液态变为气态的量 1mole气体在0C和1个大气压，克分子容积=22.4L 1ml异氟烷37 C汽化容积： 异氟烷分子量184.5，比重1.50，

6、1mole克分子数=11.50184.5 1ml异氟烷 = （11.50184.5）22.4（27337）2731000=206.8ml,最小肺泡气浓度(minimal alveolar concentration，MAC)在一个大气压下有50%病人在切皮刺激时无体动，此时肺泡内麻醉药物的浓度即为1个MAC。1965年由美国的麻醉科医师Eger等提出。 肺泡内呼气末麻醉药浓度作为一个平衡样点，以反映脑内麻醉药浓度 评价吸入麻醉药的效能，类似于药理药中反映量-效曲线的ED50 用于临床麻醉间接反映麻醉深度，还可用于吸入麻醉药的基础研究,吸入麻醉药效能,吸入麻醉药效能,MAC awake50：50

7、%病人对简单的指令能睁眼时的肺泡气麻醉药浓度。 MAC awake95：指95%病人对简单的指令能睁眼时的肺泡气麻醉药浓度，可视为病人苏醒时脑内麻醉药分压。 MACawake =0.4 MAC，不同麻醉药的MACawake 与MAC的比值均为0.4 ED95： 95%病人对手术刺激无反应时的MAC，约1.3 MAC，与ED95相当 0.65MAC：是较常用的亚麻醉浓度，与氧化亚氮或静吸复合麻醉时常用浓度,吸入麻醉药效能,常用吸入麻醉药MAC,吸入麻醉药效能,MAC的应用意义 吸入麻醉药效能强度，也是监测醉深度的基础。手术时需1.52.0MAC 正在接受的吸入麻醉药的即时计量： 麻醉药（MAC）

8、 FA 即时剂量 切皮不动 恩氟烷（1.68） 1.68 1.0MAC 50% 异氟烷（1.15） 1.50% 1.3MAC 95 已接受吸入麻醉药的总量即刻剂量持续时间（MAC-hr） 两种吸入麻醉药合用时的总量：1.15的异氟烷60的氧化亚氮 1.15/1.15 60/1050.59MAC1.0MAC =1.59MAC 等MAC情况下比较不同麻醉药的其他作用 用来计算各种指数或安全度 推测吸入麻醉药作用部位是脂质或与脂质性质近似的蛋白质疏水部分,吸入麻醉药效能,降低MAC的因素 升高MAC值得因素 不影响MAC的因素 低温 高温 麻醉时间 低钠血症 甲状腺功能亢进 性别 低血压 酒精中毒

9、单纯高血压 低血浆渗透压 PaCO2(21-95mmHg) 严重贫血 孕妇 新斯的明,不同因素对吸入麻醉药MAC的影响,吸入麻醉药的代谢,吸入性麻醉：液态转变成蒸汽 在蒸发器室中使液态麻醉剂与其蒸汽平衡 动能 = 蒸汽中的热能 新鲜气流（FGF）将麻醉剂气体分子从蒸发器室中带走 (体积百分比) 新一轮液态麻醉剂的蒸发 二氧化碳吸收装置,蒸发器、环路系统、新鲜气流,环路内蒸发器：蒸发器安置在麻醉环路内，其蒸发效能同时受新鲜气流和呼吸的影响。自主呼吸时输出浓度仅与每次潮气量有关；正压通气时由于输出口的泵吸作用，使输出浓度忽高忽低，现代均在输出品加一低压阻拦阈，阻挡吸气时气流倒灌 环路外蒸发器：所有

10、定流量型和可变旁路型蒸发器均可放在麻醉环路外。蒸发气输出浓度不受呼吸影响，输出浓度较为恒定,蒸发器在回路中的位置,麻醉设备,回路系统: 麻醉气体的重复吸入,按重复吸入程度及CO2吸收状态的有无分 开放式：已不用 半开放式：Mapleson分为A，B，C，D，E，F六种 半紧闭式：呼出的气体一部分排入大气，另一部分通过CO2吸收装置后再重新流入到吸入气流中，是目前最常用的麻醉方法之一，使用循环式环路 紧闭式(低流量)：呼出的气体全部重复吸入，CO2经吸收装置全部被吸收,吸入麻醉方法分类,吸入麻醉的实施,麻醉诱导 静脉麻醉诱导： 快诱导：12分钟内完成 慢诱导：3分钟以上完成 吸入麻醉诱导：多用于

11、儿童。 氟烷诱导：已少用 七氟烷（醚）诱导 ：现在多用,七氟醚麻醉诱导方法,七氟烷麻醉诱导方法： 1、高流量低浓度正常自主呼吸 2、高流量高浓度深大自主呼吸 3、高流量高浓度辅助过度通气 单次吸入诱导法 浓度递增诱导法 高浓度诱导法,具体实施： 面罩吸氧去氮； 新鲜气流量流量6L/min; 病人自主深呼吸； 七氟烷蒸发罐开至3.5%或以上； 病人自主呼吸，必要时辅助呼吸； 直至病人意识消失（12min)，进入麻醉状态,吸入麻醉“一口气”诱导法,能合作的病人，麻醉前充分解释 选择无呼吸道刺激的吸入麻醉药 高流量氧气面罩“给氧去氮” 病人尽量深呼气 将麻醉药挥发罐开至最大 病人做最大深吸气 病人通

12、气至意识消失,吸入全麻和静脉诱导的衔接,近年来静脉诱导倾向较浅，结果插管时交感反应较重;或静脉诱导量大或注射过快循环抑制较重。 吸入高浓度吸入麻醉药后常出现循环抑制现象,加之有些诱导药如硫喷妥钠, 丙泊酚也可使血压下降,表现更明显。 吸入诱导衔接好，循环动力学稳定,不同吸入麻醉药加深麻醉速度,吸入麻醉维持,代謝的流量 = 250 ml/min极低流量 = 250 500 ml/min低流量 = 500 1000 ml/min中等流量 = 1 2 l/min高流量 = 2 4 l/min極高流量 = 4 l/min,吸入麻醉维持,半紧闭法吸入麻醉(中等流量麻醉) 麻醉诱导后建立有效气道和呼吸交换

13、 通常用半紧闭(新鲜气流2L/min)法进行通气和麻醉，开启蒸发器刻度为2 MAC加深麻醉，注意循环情况，调整吸入浓度 经10-15min平稳后,呼气末呼入麻醉药达1.31.5MAC维持麻醉 高流量洗入法或开大挥发器刻度可以快速达到所需麻醉药浓度 单纯吸入麻醉时术中维持1.31.5MAC，静吸复合则根据吸入为主还是静脉为主调整两者用量比例 术中以肌松药维持肌松,挥发器刻度,吸入麻醉维持,异氟醚FI和FA随时间变化趋势图,吸入麻醉维持,异氟醚FA/FD和FA/FI随时间变化趋势图,吸入麻醉维持,两组比较 * P0.01,FA和FI达到1MAC及最高浓度所需时间,吸入麻醉维持,长时间吸入麻醉维持

14、辅助用其他药物降低吸入麻醉药浓度 间断较高浓度吸入麻醉药 低流量麻醉 减少吸入麻醉药在脂肪等周边室蓄积,吸入麻醉维持,低流量麻醉 优点： 有效利用吸入麻醉药，麻醉方法经济有效 高流量麻醉时，大量吸入麻醉药随呼吸排出体外 而关闭法可使麻醉药用量减至最小 减少环境污染，减少大气的温室效应 可有效的保持气道呼吸道的温度与湿,吸入麻醉维持,低流量麻醉的三个阶段 高流量洗入期(诱导期) 低流量或关闭法麻醉(维持期) 高流量洗出期(恢复期),吸入麻醉维持,麻醉前准备 检查麻醉机无泄漏现象 常规监测 呼未二氧化碳和麻醉气体浓度 麻醉诱导 静脉诱导 吸入诱导 气管插管,吸入麻醉维持,低流量维持期 将FGF调至

15、2L/min，开启蒸发器，刻度为预期MAC值的35倍，10minFGF调至250ml/min 调整风箱内气囊顶端至300ml处，观察风箱动作幅度，风箱到达下限减300ml为潮气量 观察10min，如果气囊顶端超过300ml说明FGF氧耗，300ml处说明FGF氧耗，适当调整FGF，使气囊维持在300ml处 加深麻醉可增加FGF至1L/min，持续5-10min，再减至原设定量，或加用阿片类镇痛药 肌松药按需给药,吸入麻醉维持,麻醉药蒸发器 为高流量而设计 FGF为4-15L/min，输出浓度与刻度一致 FGF500ml, 输出浓度小于刻度浓度 FGF250ml，则输出浓度进一步减少 FGF与蒸

16、发器刻度和输出浓度关系 FGF=200-500ml,异氟醚罐刻度与输出浓度关系： 刻度 实际输出 1% 0.3% 2% 0.6% 3% 0.9% 4% 1.2%,吸入麻醉维持,苏醒期 手术结束前10min关闭蒸发器，停止麻醉药吸入 手术结束前5min将FGF调至5L/min 手术结束时，病人出现肢体活动，吞咽及呛咳后充分吸痰拔除气管导管 吸入麻醉药排除诱导期规律相似，但方向相反，符合诱导期的原理和原则 与诱导不同点在于吸入的是氧，而不是异氟醚 因苏醒期没有麻醉药浪费因素，FGF可增大至5L/min，促进麻醉药的排除，则苏醒期快于诱导期,吸入麻醉维持,增加通气量是否能加快麻醉加深的速度？-不能

17、在一定吸入浓度下，心排血量的增加才能加快吸入药的摄入 过度增加吸入浓度容易造成单次注射效应而抑制循环系统，反而使摄入减慢 另外，过度通气可使二氧化碳分压下降，脑血流减少，不利于麻醉的加深,麻醉期间知晓,非产科及非心外科患者手术期间知晓发生率为0.2% 浅麻醉时发生率高 产科发生率为1.4% 心外科发生率为 1.1-1.5% 苏醒过程及-切口过程发生率达11-43%,知晓预防,麻醉太浅，使用静脉催眠药、氧化亚氮而未用挥发性麻醉剂，使用肌松剂，麻醉设备故障等情况下知晓的发生率最高 预防： 当使用吸入性麻醉剂时未用N2O，麻醉强度至少达到0.8MAC 补充N2O及阿片类制剂，挥发性麻醉剂终末潮气浓度

18、至少达到 0.6 MAC 以上。阿片类制剂不能防止回忆 ，即使采用很大剂量也不能真正使意识丧失,催眠需要多深？,吸入麻醉的苏醒,影响吸入麻醉药停止时间的因素 吸入麻醉药理化特性 麻醉时间 吸入麻醉药浓度 麻醉药应用方式：持续、间断 病人状况 麻醉方式：单纯、复合、联合,吸入麻醉的苏醒,影响吸入麻醉药排除的因素 有无麻醉药的复吸入 高流量(新鲜气流68L/min) 麻醉回路吸气端放置麻醉药吸附器 通气量 呼吸方式：自主呼吸、机械通气,吸入麻醉的苏醒,苏醒期躁动主要原因及处理 主要原因 吸入麻醉药残余：0.10.2MAC痛觉过敏 肌松药残余 疼痛 处理 排尽吸入麻醉药 肌松拮抗 及时完善镇痛,吸入

19、麻醉的苏醒,新鲜气流量和通气量； 麻醉药种类； 吸入麻醉维持时间； 其他药物作用； 体温； 其他麻醉方法的影响； 疼痛刺激。,为减浅麻醉或停止麻醉而关闭吸入麻醉药挥发罐时，还需要检查新鲜气流量。也就是要问您自己：,您的麻醉药真的停了吗？！,吸入麻醉药的排污,氟化吸入麻醉药不致畸，不致癌 笑气在早期妊娠可能致畸 所有吸入麻醉药致反应迟钝,静脉麻醉给药方法,单次静脉注射 重复静脉注射 持续静脉输注 按一定量和速度以微量泵静脉持续输入 靶浓度控制静脉输注（TCI）,t1/2Ke0 = 1 min,t1/2Ke0 = 10 min,Ke0与效应室浓度的变化-单次注射,t1/2Ke0 = 5min,t1

20、/2Ke0 = 1min,t1/2Ke0 = 10min,Ke0与效应室浓度的变化-TCI,静脉给药方法-单次和重复静脉注射,效应室浓度,血浆浓度,治疗窗（Therapeutic Window）,不能维持麻醉药的有效浓度；重复给药血药浓度波动大；药物的血浆浓度与效应室浓度不能达到满意的平衡状态,静脉给药方法-持续静脉注射,单次+ 持续静脉给药,治疗窗(Therapeutic Window),持续静脉给药,达稳态血浆浓度需4 5个半衰期，芬太尼等药物需15 h以上达稳态，不能满足临床麻醉诱导和维持。随输注时间延长，清除速率减慢，血药浓度逐渐升高产生蓄积作用，难以根据病人反应和手术刺激强度随时调节

21、血药浓度,静脉给药方法- 靶控输注（TCI）,维持恒定的血浆浓度 随意调节 保持血浆浓度和效应室浓度的平衡,治疗窗,单次输注异丙酚后血药浓度变化,1.分布相 2 4min 药物广泛迅速向组织分布，导致药物浓度的迅速下降 2.清除相 30 - 60 min 药物主要由肝脏代谢后经肾排出，同时存在肝外代谢途径 3.末端相 1.5 - 28.6 h 药物从灌注不良的组织缓慢回流到血液,静脉麻醉的实施,麻醉诱导、诱导用药 静脉麻醉药+镇痛药+肌松药(常用) 全麻辅助药+静脉麻醉药+镇痛药+肌松药(常用) 静脉麻醉药+肌松药(少用) 静脉麻醉药(少用) 诱导用静脉麻醉药：异丙酚、硫喷妥钠、依托咪酯、氯胺酮,静脉麻醉的实施,麻醉诱导方法 单次用药 连续泵注 TCI,静脉麻醉的实施,给药方式 间断给药 连续泵注或滴注 TCI 用药种类 静脉麻醉药 镇痛药 肌松药 辅助药？,静脉麻醉维持,异丙酚用量 成人 持续输注: 4-12mg/kg/h 重复注射: 每次25-50mg 3 - 16岁 持续输注: 9-15mg/kg/h 根据病人的反应调整剂量以维持所需的麻醉深度,异丙酚临床应用范围,适用于全身麻醉的诱导与维持 特别适用于日间手术的麻