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1、绪论,护理教研室张美霞,什么是健康评估？,怎么了？,咳嗽 乏力,打喷嚏,冷,发热,头痛,吃过什么药？做过什么检查？,情绪？,医疗诊断,护理诊断,三、请分析病例提出相应的医疗诊断和护理诊断： 患者，男性，20岁，3日前淋雨受凉，近日出现发热、咽痛、咳嗽、咳痰。,健康评估是研究护理对象的主观和客观资料，已确定其护理需要的基本理论、基本技能和临床思维方法的学科，是护理专业的重要课程之一。,健康评估的发展史,20世纪50年代 Lydia Hall 护理程序 20世纪70年代 美国 1982年 Gordon 功能性健康型态 （FHPS）,健康评估的内容,健康评估的方法、健康资料与护理诊断 常见症状评估

2、身体评估 心理与社会评估 实验室及器械检查 护理病历书写,第三节 护理诊断,护理教研室张美霞,概念 分类法 组成 陈述方式 合作性问题 护理诊断的步骤,一、概念： 是关于个人、家庭或社区现存或潜在的健康问题或生命过程的反应的一种临床判断。,自我实现的需要,尊重与被尊重的需要,生理需要,爱与归属的需要,安全需要,（一）按马斯洛的需要层次理论归类：,二、护理诊断的分类法,（二）按戈登的功能性健康型态归类：,健康感知与健康感知与健康管理型态 营养与代谢型态 排泄型态 活动与运动型态 睡眠与休息型态 认知与感知型态 自我感知与自我概念型态 角色和关系型态 性与生殖型态 应对与应激耐受型态 价值与信念型

3、态,11,活动与休息 感知与认知 自我感知 性,8.角色关系 9.应对与应激耐受性 10.生活准则,11.安全与防御 12.舒适 13.成长与发展,健康促进 营养 排泄,（三）按NANDA分类法的13个领域归类：,（一）现存性护理诊断 1、概念： 是对个人、家庭、社区目前已出现的健康问题或生命过程的反应的描述。,三、护理诊断的组成,13,名称,定义,Title,A,B,相关因素,D,诊断依据,C,是对护理诊断清晰、精确的描述,病理和生理因素 情境性因素 与治疗有关的因素 成熟因素 心理因素,是概括性描述,主要依据 次要依据,2、组成：,3、举例：,【名称】体温过高 【定义】个体体温高于正常范围

4、的状态 【诊断依据】 主要依据：口温37.8，或肛温38.8 ；皮肤触之发热。 次要依据：皮肤潮红、头痛及全身痛；呼吸过速；食欲不振；躁动不安；发冷或寒战；出汗；嗜睡或意识紊乱；痉挛或惊厥。 【相关因素】 病理生理因素：各种病原体引起的急性或慢性、局部或全身感染或是无菌性坏死物质吸收等因素引起的非感染性发热 治疗因素：与特定用药引起的出汗能力降低有关 情境因素：（个体的或环境的）与循环功能降低有关，继发于极度超重或体重过轻、脱水 成熟因素：与因年龄引起的体温调节无效有关,（二）危险性护理诊断 1、概念： 是对一些易感的个人、家庭或社区的健康状况或生命过程可能出现的反应的描述。,16,名称,危险

5、因素,定义,对护理诊断清晰、精确的描述,导致可能性增加的因素,描述为“有的危险”,2、组成：,3、举例：,【名称】 有皮肤完整性受损的危险 【定义】个体的皮肤处于可能受损的危险状态 【危险因素】 外部因素（环境因素）：温度过高或过低、压力因素、化学物质刺激等； 内部因素（躯体因素）：营养状况异常（肥胖或消瘦） 、感觉异常、用药等。,（三）健康性护理诊断 1、概念： 是对个人、家庭或社区具有加强更高健康水平潜能的描述，即从特定健康水平向更高健康水平。 2、组成： 只有名称：如“母乳喂养有效”,四、护理诊断的表述方法： 1、三部分表述：用于现存性护理诊断 （1）表述方式： PSE或PES （2）举

6、例： 语言沟通障碍：不能说话：与气管插管有关。 P S（可省略） E,P：健康问题 S：症状和体征 E：病因,2、两部分表述：用于危险性护理诊断 （1）表述方式： PE即“有的危险：与有关” （2）举例： 有皮肤完整性受损的危险：与大小便失禁有关 P E,3、一部分表述：用于健康性护理诊断 （1）表述方式： P即“有增强的趋势” （2）举例： 有增强家庭应对的趋势,3、“知识缺乏”诊断的表述应使用“知识缺乏： 缺乏 方面的知识”的格式。,2、E应使用“与有关”的方式进行表述： 1）不能直接将医疗诊断作为相关因素； 2）同一护理诊断可因相关因素不同而采取不同的 护理措施；,1、P应尽量使用NAN

7、DA认可的护理诊断名称。,护理诊断表述的注意事项：,五、合作性问题 1、概念： 是指需要护士与其他健康保健人员特别是医生合作解决的问题，一般指疾病的并发症。,2、表述方式： 只以“潜在并发症（简称PC）”开始， 如：潜在并发症：上消化道出血。 3、特点： 护士不能独立预防和处理！,1、按首优、中优和次优问题的顺序排列： 2、按马斯洛的需要层次理论排列：生理问题优先解决； 3、在与医疗原则无冲突的情况下，病人认为最重要的问题可以优先解决； 4、现存性问题优先解决：,护理诊断的排序,26,收集资料,整理资料,Title,A,B,选择护理诊断,D,分析资料,C,六、护理诊断步骤：,第一章 健康评估的

8、方法,问诊 身体评估 实验室及器械检查,第一节 问诊,护理教研室张美霞,一、问诊的重要性 二、问诊的方法与技巧,过渡性,主诉开始,时间顺序,结束语,避免重复提问 及时核实有疑问情况 封闭式或开放式提问 态度诚恳友善,分析与综合,三、问诊的注意事项,选择合适的时间 选择良好的谈话环境 选择适宜的人际沟通方式 注意非语言沟通 不要有不良刺激,第二节 身体评估,视诊 触诊 叩诊 听诊 嗅诊,一、视诊,体型、皮肤、面色、消化道等,二、触诊,（一）方法 1、浅部触诊法 2、深部触诊法 （1）深部滑行触诊 （2）双手触诊 （3）深压触诊法 （4）冲击触诊法,（二）注意事项,1、解释、轻柔 2、采取适宜的位置 3、排空大小便 4、手脑并用,三、叩诊,（一）方法 1、直接叩诊法 2、间接叩诊法：常用,（二）叩诊音,（三）注意事项,1、安静、温暖 2、对称部位比较鉴别 3、震动感 4、动作灵活、短促、 富有弹性,四