医保智能审核系统

1、医保智能审核系统1、系统功能模块序号项目及技术要求1.医保智能审核1.1医保规则（系统内部分规则）1.1.1自入院开始只有检查无治疗连续天数1.1.2在院期间与其他住院记录在院期间日期重叠1.1.3限儿童使用药品1.1.4限性别使用药品1.1.5药品限制特性项目1.1.6药品限病种使用1.1.7项目加收1.1.8诊疗时间不合理1.1.9临床联合用药禁忌1.1.10药品使用种类过多1.1.11诊疗使用超出病种范围1.1.12统筹支持比例过高1.1.13病种限药品使用(范围指定)1.1.14药品限新生儿支付管理1.1.15药品限中医医师支付管理1.1.16药品限医院级别支付管理1.1.17住院物理

2、治疗项目疗程限制1.1.18限儿童使用项目1.1.19限性别使用项目1.1.20临床用药儿童禁忌1.1.21同一人月结算次数1.1.22限工伤1.1.23限生育1.1.24限急救药品1.1.25限项目合理时间范围1.1.26单病种费用超标1.1.27大额单病种费用超标1.1.28限离休1.1.29限住院1.1.30审核库规则大于等于120条以上，系统可以根据院方需求自定义添加，定制，匹配日照现有两套运行系统并现场演示规则库。1.2事前审核1.2.1事前审核监控系统的主要功能是在医生通过HIS系统为患者开具处方或开立医嘱时，对处方（医嘱）中超临床规则和超医保规则的处方进行实时分析并给予警示，一旦

3、出现超临床规则、超医保规则的药品或项目异常，系统将实时发出警示，减少或避免处方中的不合理用药行为、处方中的违规诊疗行为，这种通过实时提醒从源头把关的形式也大大提高了医院医保部门对医保处方的审核工作效率。1.3事中审核1.3.1医院医保科通过部署事中审核分析系统，可将医院一段时间、某医生、某科室或全院的处方（医嘱）数据进行智能审核分析，并通过分析结果，为医院医保科或医院管理者提供综合的多维度的医保处方分析报告，从而更好的促进医生对医保药品和收费项目的合理合规使用，使得医院开具诊疗单和药方单满足合理、合法、合规，达到医保中心对合理诊疗的监管要求。1.4事后追溯统计系统1.4.1根据事前，事中审核处

4、理结果进行统计、查询。全息多维度查询信息。为医院管理追责、主管部门决策提供有效数据支持。如：本月内一科限工伤用药违规300例，限儿童用药违规200例。本月内一科张医生限儿童用药违规3例。违规病人详细信息，违规具体药物，违规金额，与医保科交流过程及处理结果等信息。1.5审核规则维护1.5.1用户可对监控规则、监控规则集（封装相同监控目的若干同类规则）进行增加、修改、删除，可以定义或调整监控规则的规则类型、数据映射、算法、参数、启动条件（执行时间）、重要程度、优先级、阈值等。1.5.2监控分析指标是指由用户定义的，可辅助用户进行医疗服务监控的一系列统计分析指标，一般情况下无法直接设定阈值进行违规判

5、断。例如：医疗服务机构次均普通门诊费用、同比或环比增长率、同等级医疗服务机构中的排名等，系统无法依据统计指标判定医疗服务机构是否存在疑点，但是用户有可能通过指标的异常变化分析出可能存在疑点的对象，因此系统提供监控分析指标作为监控规则的补充。1.5.3实现门诊特病方案维护，对医院日照医保报销中的所有特病适用的药品和项目进行维护，在HIS中进行特病报销审核时，提示医生违规处方并现场演示。1.6规则引擎管理1.6.1医疗服务监控系统由具有规则引擎能力的执行环境负责执行已定制的医疗服务监控规则库，规则引擎由系统后台自动运行，基本不存在前台页面。规则引擎执行监控规则后，对所有违反监控规则（超过规则阈值）

6、的对象及其医疗服务记录生成监控疑点记录。规则引擎执行监控分析规则时，只产生相应指标的统计数据，系统不进行阈值判断，也不生成疑点记录。规则引擎执行规则时，还会跟踪执行过程，记录执行顺序、执行步骤、执行过程以及错误记录等日志信息。规则跟踪是规则引擎运行管理中唯一前台可见的业务模块，用于查看日志信息，可以发现规则执行中的错误并继续执行该规则。2.智能控费2.1五部委颁布控费意见21条量化指标统计2.1.1根据费用控制目标阈值统计医疗费用增长同比环比指标,2.1.2门诊病人次均医药费用，监测比较2.1.3住院病人人均医药费用，监测比较2.1.4门诊病人次均医药费用增幅，分析是否逐步降低2.1.5住院病

7、人人均医药费用增幅，分析是否逐步降低2.1.6参保患者个人支出比例,分析是否逐步降低2.1.7医保目录外费用比例，监测比较2.1.8城市三级医院普通门诊就诊人次占比2.1.9住院的人次人头比2.1.10手术类型构成比2.1.11门诊收入占医疗收入的比重2.1.12住院收入占医疗收入的比重2.1.1310种典型单病种例均费用2.1.14药占比（不含中药饮片）2.1.15检查和化验收入占医疗收入比重2.1.16卫生材料收入占医疗收入比重2.1.17挂号、诊察、床位、治疗、手术和护理收入总和占医疗收入比重2.1.18百元医疗收入消耗的卫生材料费用2.1.19平均住院日2.1.20管理费用率2.1.2

8、1资产负债率2.2医保定额统计分析 2.2.1主要对已出院医保病人从基本信息、医保结算信息及医保管理信息三大方面统计分析，分析出医保病人月度、季度、半年、年度费用情况，采用分科管理方法，分析医保定额、制定科室定额，让医院管理人员及时掌握医院、科室、医生、病人的费用情况及医保金额超标情况，为医院管理者提供一个良好的分析平台。2.2.2门诊医保根据不同的医保人员类别及待遇类型进行分析，监控到科室、医生及病人的医生的医保人数、医保人次、参保人发生的总费用、参保人自费费用、乙类个人先自付费用、参保人起付标准费用+共付段（个人支付+统筹记账金额）费用，人均定额费用及医保超定额比例等。合理掌握科室、医生下

9、医保病人的情况。1) 普通门诊病人分析2) 门诊慢性病分析3)门诊特定项目分析 2.2.3医院根据每个科室历年来发生的费用制定每个科室的定额，根据科室、医生来分析出每个月、季度、年的医保费用、平均定额数、超定额比例、住院天数等。对超定额科室、医生进行监控，详细分析超标人均费用占比大的费别情况。协助医院管理者调整医保政策。1)普通住院医保分析2)单病种医保分析2.2.4根据职工生育保险医疗服务定额结算标准来对医院生育保险人员进行分析。1) 门诊生育保险分析2)住院生育保险分析2.2.5公费医疗改革实施后，相关人员也将纳入到社保卡发放范畴，和基本医保参保人员一样持卡就医、实时结算。对公费医疗病人从

10、病人类型、科室、年龄、时间、费别等不同的角度进行多维分析。1) 门诊公费医疗分析2) 住院公费医疗分析3)公费医疗材料占比分析4)公费医疗费别分析3.系统技术参数3.1数据技术要求3.1.1数据升级：供应商应提供定期的规则库升级，系统更新服务。3.2软件技术的要求3.2.1系统模块化设计，客户可以根据自身需求自定义功能模块，为更好的维护，采用B/S系统架构；并现场演示。3.2.2统计分析报表需采用ECharts等Web前端流行图表展示技术进行展示并现场演示。3.2.1界面设计简单直观，可使医院关于医保的管理，决策数据来源一目了然。数据模块根据医院实际情况个性化定制。让真个人机交互界面主次分明。

11、系统针对医院大数据分类分批进行违规审核，紧贴最新医保审查规则，立足细节让违规现象无处遁形。3.2.2与医院其它系统的集成：“系统”应提供可集成到医院其它系统的标准接口，能在Win 2000 / Win XP / Win 7 / Win 8中文操作系统平台上运行。接口应成熟、稳定，集成方便。3.2.3系统可以配置相关的参数，达到可以针对某一类问题或某一个问题在不同科室、不同级别、甚至个别医生给予警示。3.2.4医保智能审核控费系统应满足与医院HIS系统相关信息进行实时对接，接口应满足对事前干预数据、事后分析统计数据的获取，实现事前事中和事后的全过程管理。注：1、以上技术参数要求中带“”的技术参数

12、为关键技术参数，各投标人在不得出现技术参数负偏离，对这些关键技术参数的任何负偏离将导致废标。2、HIS接口套件（1）事前实时审查的HIS嵌入接口系统要通过DLL形式嵌入到门诊医生站和住院医生站，以做到超医保规则处方的实时调用、分析和审查。（2）事中和事后的医保费用审核采用和HIS及电子病历以Web service接口和视图接口实现。为保证所采购的系统不对医院原有的HIS和电子病历产生影响，特要求以web service和视图形式的接口来实现数据的采集、交互、数据挖掘和清洗功能。3、其他要求1、接口要求本项目中涉及与医院信息系统及东软医保系统，以及下一步的医保系统等对接的第三方接口所产生的一切费

13、用包含在本项目中，不再额外产生其他费用，甲方不承担任何费用。2、要求和日照市医保审核规则同步按照规划，本项目系统软件的规则必须和日照市医保的医疗费用审核同步，与日照市医保医疗费用审核无缝链接，涉及程序及接口更改甲方不承担任何费用，并对以后的审核模式和管理思路提出合理的解决方案及建议。全流程智能导检系统一、招标内容1、服务清单序号名称数量技术要求1全流程智能导检系统1套2年质保2诊室显示屏一体机34台具体见第2项“技术指标”355吋落地/吊装综合屏2台具体见第2项“技术指标”4微信端软件及体检系统接口1套具体见第三项“功能需求/技术参数”2、技术指标1）诊室显示屏一体机产品参数:项目参数液晶面板

14、尺寸21.5英寸物理分辨率1920*1080显示尺寸 477（H）*268（V）显示色彩16.7M可视角度全视角亮度250cd/m2对比度3000:1响应时间6ms音频系统喇叭25W(8)声音模式立体声功率输入电压AC110-240v 50/60HZ待机功率1W,支持低功耗待机模式额定功率48W外观材质铝型材外观颜色银黑，白色（可定制）安装方式壁挂式工作环境工作温度湿度050/20%80%存储温度湿度-1060/5-95%机器寿命50000小时功能描述：安卓配置CPU标配安卓A20双核1.5GHZ内存标配 1G 硬盘8G网卡100/1000M千兆网卡;支持wifi多媒体USB接口：三组（前置）

15、高清接口（HDMI）一组（前置）MIC输入（前置音频系统左/右声道CVBS输出端口：一组耳机音频输出：一组声音制式：BG、DK、I,MN喇叭特性喇叭类型：前置喇叭（内置）2）55吋落地/吊装综合屏产品参数:项目参数液晶面板尺寸55英寸物理分辨率1920*1080显示尺寸 477（H）*268（V）显示色彩16.7M可视角度全视角亮度250cd/m2对比度3000:1响应时间6ms音频系统喇叭25W(8)声音模式立体声功率输入电压AC110-240v 50/60HZ待机功率1W,支持低功耗待机模式额定功率48W外观材质铝型材外观颜色银黑，白色（可定制）安装方式壁挂式工作环境工作温度湿度050/2

16、0%80%存储温度湿度-1060/5-95%机器寿命50000小时功能描述：安卓配置CPU标配安卓A20双核1.5GHZ内存标配 1G 硬盘8G网卡100/1000M千兆网卡多媒体USB接口：三组（前置）高清接口（HDMI）一组（前置）MIC输入（前置音频系统左/右声道CVBS输出端口：一组耳机音频输出：一组声音制式：BG、DK、I,MN喇叭特性喇叭类型：前置喇叭（内置）三、功能需求/技术参数软件产品方面1. 导检系统需要帮助健康体检部很好地缩短体检者排队等候时间，优化体检秩序，让体检者有更好的体验，大幅度提升工作效率，减少人员投入，提高健康体检部日接待量。2. 体检者自进入健康体检部后便由智

17、能排检系统进行排队指引，系统使用适合于健康体检部的算法规则动态分配每个体检者的下一站，系统指引的每一站都是客户排队时间最少的科室。通过减少每一个客户的等候时间，缩短每个人的整体时间，从而在有限的资源内达到最大化体检量的目的。3. 根据体检现场的区域分布，能够智能的指引客户，在尽可能的情况下让客户在某个区域内完成所有的项目，然后再到下一个区域。4. 能够合理安排餐前、餐后项目，尽可能让客户能够提前完成餐前项目，可以尽早到餐厅就餐。5. *导检系统能够根据体检单位的具体情况，让重点项目（使用量大，检查时间长），如B超，骨密度，心电图等做合理安排，保持优先安排人员完成此项目，避免这些项目进入无客户处

18、理的情况，从而避免这些项目无法完成当天的工作量或者为此延时完成所有客户完成检查的情况。前台端功能要求：6. 支持与医院目前体检系统厂家对接。7. 支持体检者通过扫描条码、身份证或输入手机号打印指引单和条码后，进入体检排队序列。8. 支持登记台提示体检者第一站检查科室。导诊台端功能要求：9. 支持插队、指定到某科室。10. 支持扫描体检号。11. 能够锁定某诊室、队列，手动控制客户不分流到特定科室。12. 方便的进行客户调整，包括增加、减少体检项目，移动客户到不同的项目，移动排队位置。13. *允许手动打开关闭科室状态；查看各科室状态、排队人员情况；支持紧急状况下科室疏散。14. 必须支持同一个

19、客户两个队列同时排队，超声为独立队列。15. 直观的看到科室在线情况、科室等候人数及详细等候列表、当日体检人数。16. 迅速的定位当前客户待检查科室及等候位数。17. 能够合理处理VIP客户的情况，导检系统会让VIP客户优先完成某个项目或者所有项目的检查。医生站端功能要求：18. 科室医生具备开始体检、呼叫客户前来本科室检查、结束体检、告知下一科室；跳过某个体检者检查。19. 支持查看当前队列、历史队列信息、未分配信息。20. 支持插队、待检。21. 支持同一检室内医生站端程序多台电脑同时登录，或支持一个检室内多项检查同时排队分配叫号规则。检室显示屏功能要求：22. 可以设置LOGO、科室名称

20、、定义字体、颜色、背景、行数。23. 可设置双屏显示，即左右侧均为排队人员信息，或滚动显示排队人员信息。24. 也可设置为单屏显示，即左侧为排队信息，右侧显示更多体检信息等，例如提示下一站体检项目。25. 可设置显示队列人数，或者滚动显示。26. 支持语音播放，提示下一位检查者进入检室，并告知已检人员下一站体检科室。等候区大屏幕功能要求：27. 支持滚动显示每位体检人员的下一站体检科室、以及每个科室名称、排队人员名单。28. 支持等侯区语音播放。29. 可以设置显示科室；支持显示大屏所在区域的队列信息。30. 支持智能电视、显示器、第三方显示设备系统接口。微信端要求：31.支持使用手机号、密码

21、、短信验证码和图形验证码进行注册32.支持使用手机号、短信验证码、图形验证码进行重置密码33.支持使用手机号、短信验证码、图形验证码进行登录34.支持使用手机号、密码进行登录35.支持Banner位图片展览，用于体检部图片展示36.支持检前评估：检前问卷、填写检前问卷、推荐个性化体检套餐37.支持体检预约：选择体检套餐，通过性别、价格选择体检套餐38.支持选择加项：可选择添加体检套餐以外的体检项目39.支持提交预约信息添加体检人，获取短信验证码，选择体检时间，进行预约40. 支持报告查询：查看体检报告，包括报告综述、报告建议、检查项目结果41. 支持订单管理：查看体检预约订单、取消订单、查看体

22、检报告42.支持个人中心：个人信息编辑如编辑个人头像、姓名、身份证号、性别、手机号43.支持我的订单：查看体检预约订单、取消订单、查看体检报告44.支持我的报告：查看体检报告，包括报告综述、报告建议、检查项目结果、返回首页45.支持添加体检人信息：添加、删除体检人姓名、身份证、性别、年龄、婚姻状态、手机号、就诊人类型46.支持意见反馈：填写、提交反馈意见47.支持密码重置：使用手机号、短信验证码、图形验证码进行重置密码48. 支持退出登录：退出登录49. 支持企业团检：团检申请介绍团检申请介绍50. 支持团检申请：提交联系人、联系方式、企业名称、预算人数、人均预算信息进行团检申请51支持医院风

23、采：图片展示用于图片展示52支持医院介绍：医院介绍文本展示53支持专家风采：医院专家介绍54支持医院导航：定位、导航，已接入百度地图55支持拨打医院电话：拨打医院电话一键拨打医院预留的电话56.*支持通过手机微信和APP消息实现微信导检，进行导检信息提示，实现手机导航。 57.微信导检可显示待检顾客的基本信息、已检项目、未检项目。58. 微信可显示、提示待检顾客的排队序号，大概等候时间等信息。59.由于体检中心科室较多，客户体检项目复杂，客户对体检中心环境状况、诊室分布不熟悉，全流程智能导检系统在“微信导检”基础上，须增加微信导航功能，即，微信导检下一个科室的同时，点击科室走向/路径，则系统会根据客户目前所在科室向客户“准确指路”。其它功能要求：60.支持排对时间过长体检者的监控、人工分配体检者到其他科室体检。61.支持定义科室办理时间。62.支持定义餐前项目，餐后项目。63.支持定义各个项目之间的依赖关系。64.