《糖尿病治疗进阶》PPT课件.ppt

1、2型糖尿病的治疗进阶,中国2型糖尿病的控制目标,注：a毛细血管血糖；1mmHg=0.133kPa；HbA1c：糖化血红蛋白； HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇,中国2型糖尿病防治指南 （2010年版）,糖化血红蛋白控制目标,中国成人2型糖尿病HbA1c控制目标的专家共识,中华医学会内分泌学分会. 中华内分泌代谢杂志,2011,27,05:372-374.,2型糖尿病治疗进阶方案,中国2型糖尿病防治指南 （2010年版）,中国2型糖尿病防治指南 （2010年版）,生活方式干预贯穿糖尿病治疗始终,糖尿病饮食治疗的目标和原则,中国2型糖尿病防治指南 （2010年版） 中

2、国2型糖尿病防治指南2009 科普版,控制总热量,中国2型糖尿病防治指南2009 科普版,计算理想体重（公斤）= 身高（厘米）-105 每日所需总热量=理想体重每公斤体重所需要的热量,平衡膳食,平衡膳食，选择多样化、营养合理的食物 放宽对主食类食物的限制，减少单糖及双糖食物 限制脂肪摄入量 适量选择优质蛋白质 增加膳食纤维、维生素、矿物质摄入,中国2型糖尿病防治指南 （2010年版）,陈伟.糖尿病一日三餐巧搭配:105-109,中国2型糖尿病防治指南2009 科普版,不推荐饮酒,中国2型糖尿病防治指南 （2010年版）,合理膳食中的注意事项,每日定时进三餐，碳水化合物均匀分配 主食粗细粮搭配，

3、副食荤素食搭配 食盐6克/天 钙的摄入量在10001200mg/天 应补充维生素、矿物质 保证每日纤维进食量在20-35克 妊娠糖尿病患者补充叶酸,陈伟.糖尿病一日三餐巧搭配:105-109,糖尿病的运动治疗,频率和时间 每周至少150分钟，如一周运动5天，每次30分钟左右 运动时机 从餐后1小时开始，推荐晚餐后 餐前锻炼可因未进食而低血糖 或 未服药而高血糖 餐后立即运动易影响消化系统功能 测算方法 运动时保持脉率（次/分钟）=170年龄 简单的自身感觉： 周身发热、出汗，但不是大汗淋漓 或气喘吁吁，能说话，但不能唱歌,中国2型糖尿病防治指南（2010年版） 中国2型糖尿病防治指南2009

4、科普版,血糖14-16mmol/L 明显的低血糖症或血糖波动较大 糖尿病急性代谢并发症 各种心肾等器官严重慢性并发症,运动的注意事项 减少或避免运动的情况,中国2型糖尿病防治指南（2010年版）,活动量大或激烈活动时，您应该调整食物及药物，以免发生低血糖 最好在运动前和运动后各检测一次血糖，以掌握运动强度与血糖变化的规律 随身携带糖果和糖尿病急救卡，以便出现低血糖时能够及时纠正和救治 运动时间、运动量固定，有利于血糖控制稳定,运动的注意事项 避免低血糖,中国2型糖尿病防治指南2009 科普版,应在医师指导下进行 合脚、舒适的鞋和袜 仔细检查双脚，发现红肿、青紫、水疱、感染等，应及时请专业人员协

5、助处理 运动前将胰岛素注射在腹部 中低强度的有氧运动，如散步、做操、太极拳、气功、骑车、打高尔夫球和园艺活动等等 充分了解当日身体状况，如身体不舒服可暂停运动 冬季注意保暖,运动的注意事项 足部护理及其他,中国2型糖尿病防治指南（2010年版） 中国2型糖尿病防治指南2009 科普版 中国糖尿病护理和教育指南2009年版,中国2型糖尿病防治指南 （2010年版）,糖尿病的一线药物治疗,选择一线药物治疗的时机,原则：单纯生活方式干预，HbA1c7 可选药物： 二甲双胍 胰岛素促分泌剂 -糖苷酶抑制剂,中国2型糖尿病防治指南 （2010年版）,二甲双胍的特点及用法,潘长玉主译.糖尿病学.第14版,

6、北京:人民卫生出版社,2007.721-723. 叶任高主编.内科学.第6版,北京:人民卫生出版社,2004.804 中国2型糖尿病防治指南（2010年版）,不良反应,禁忌症,二甲双胍治疗的注意事项,中国2型糖尿病防治指南（2010版） 潘长玉主译.糖尿病学.第14版,北京:人民卫生出版社,2007.722-3. 产品说明书,肾功能不全（血肌酐水平男性1.5mg/dl,女性1.4mg/dl或肾小球滤过率60ml/min） 肝功能不全 严重感染、缺氧或接受大手术 静脉注射碘化造影剂期间 维生素B12、叶酸缺乏未纠正者 严重心肺疾患 长期酗酒者 年龄80岁,胃肠道症状，呈剂量依赖性 肾功能受损者易

7、出现乳酸性酸中毒 维生素B12吸收不良,常见胰岛素促泌剂,中国2型糖尿病防治指南 （2010年版）,格列奈类的作用特点,中国2型糖尿病防治指南 （2010年版） Schmitz O,et al.Diabetes Care2002;25(2):342-6. 冉兴无.国外医学内分泌学分册 2000;20(5):225-8. W Aldhahi,et al.J Clin EndocrinolMetab2004;89:4553-7.,格列奈类药物用法,中国2型糖尿病防治指南 （2010年版）,格列奈类药物的不良反应及禁忌证,中国2型糖尿病防治指南（2010年版） 产品说明书,磺脲类药物的特点,中国2型

8、糖尿病防治指南 （2010年版） 叶任高主编.内科学.第6版,北京:人民卫生出版社,2004.801. 杨文英等.中华内分泌代谢杂志 2004;20(4):附录. 潘长玉主译.Joslin糖尿病学.第14版,北京:人民卫生出版社,2007.716,1.通过刺激胰岛细胞分泌胰岛素，增加体 内的胰岛素水平而降低血糖 2.能降低HbA1c 1%-2% 3.适用于无急性并发症、通过饮食控制不佳的2型糖尿病患者 老年或餐后血糖升高为主者，宜选用短效类 病程长、空腹血糖较高者可选用中-长效类 轻-中度肾功能不全者可选用格列喹酮 4.多为餐前给药,磺脲类药物用法,中国2型糖尿病防治指南2010 讨论稿 产品

9、说明书,磺脲类的禁忌症、不良反应和注意事项,杨文英等.中华内分泌代谢杂志 2004;20(4):附录 中国2型糖尿病防治指南（2010年版） 朱禧星. 现代糖尿病学. 上海：复旦大学出版社，2000.7:195.,-糖苷酶抑制剂的特点及用法,中国2型糖尿病防治指南 （2010年版） 叶任高主编.内科学.第6版,北京:人民卫生出版社,2004.804. 产品说明书 中国2型糖尿病防治指南（2010年版）,-糖苷酶抑制剂使用注意事项,胃肠道反应：腹部不适、胀气、腹泻 个别病例出现胆汁淤积性黄疸,明显消化吸收障碍的慢性胃肠功能紊乱者 肝、肾功能损害者 妊娠期和哺乳期 对此药呈过敏反应者 18岁以下糖

10、尿病患者慎用 严重贫血及严重造血系统功能障碍,禁忌证,不良反应,朱禧星.现代糖尿病学.上海:复旦大学出版社.2000.200.,中国2型糖尿病防治指南 （2010年版）,病例一,患者，男性，47岁，职员，作息不规律 体检发现血糖高，空腹血糖9.8mmol/L 脂肪肝病史3年，否认糖尿病家族史 查体： 身高172cm，体重87kg，腰围97cm，BMI 29.4kg/m2； Bp125/73mmHg； 辅助检查 HbA1c 8.1，FBG 10.4mmol/L，2hPG 11.6mmol/L 0hr C-P: 3.24 ng/ml （空腹1.1-4.4）； 2hr C-P: 7.35 ng/ml

11、 TG 4.09mmol/l,病例一,诊断 2型糖尿病 高甘油三酯血症 脂肪肝 治疗方案 依据 该患者为新诊断2型糖尿病患者，肥胖，伴脂肪肝病史3年 该患者空腹与餐后血糖均升高，但以空腹血糖升高为显 方案选择 饮食、运动治疗 二甲双胍0.25mg tid（三餐时）p.o. 根据血糖监测结果调整降糖药物剂量,病例一,二甲双胍使用和剂量调整方法,盐酸二甲双胍片说明书 盐酸二甲双胍缓释片说明书,病例二,男性， 41岁，教师 3月前体检发现血糖升高，空腹血糖7.1mmol/L，餐后2小时血糖12.7mmol/L，无明显症状，诊断为2型糖尿病，患者坚持要求饮食运动治疗，两月后查空腹血糖波动于6.8-7.

12、9mmol/L左右，餐后2小时血糖波动10.2-14.5mmol/L左右。 家族史：其兄有2型糖尿病史 查体：体重指数（BMI）：22.1kg/m2，Bp130/80mmHg； 辅助检查 HbA1c 7.4，FBG 7.3mmol/L，2hPG 12.5mmol/L 0hr C-P: 2.45 ng/ml （空腹1.1-4.4）； 2hr C-P: 5.19 ng/ml,病例二,诊断 2型糖尿病 治疗方案 依据 该患者为新诊断2型糖尿病患者，饮食运动治疗未能控制血糖达标，应加用降糖药物治疗 该患者空腹与餐后血糖均升高，但以餐后血糖升高为显，故选择降餐后血糖效果好，同时兼顾空腹血糖的降糖药物 方

13、案选择 饮食、运动治疗 诺和龙 0.5mg tid p.o. 根据血糖监测结果调整降糖药物剂量,诊治经过,饮食、运动治疗的基础上，诺和龙0.5mg tid起始,瑞格列奈推荐用量及注意事项,推荐剂量： 未经药物治疗的患者 HbA1C8.5 单药治疗（建议诺和龙 0.5mg tid 起始） HbA1C8.5 诺和龙 1 mg tid 起始 既往已经药物治疗的患者 由医生根据患者血糖决定剂量。通常的起始剂量为诺和龙 1mg tid ，同时考虑患者的血糖控制情况和既往治疗方案 推荐餐前15分钟内服用，不应超出餐前0-30分钟范围 餐前剂量从0.5-4mg，每日不超过16mg，可调节范围广 随餐服药，漏

14、餐停药 瑞格列奈降HbA1c与磺脲类药物相当，但严重低血糖发生率比磺脲类减少60,Ning G et al.Expert Opin. Pharmacother. 2011;12 (18): 2791-9. Nattrass and Lauritzen. International Journal of Obesity. 2000. 24, Suppl 3, S21-31 Sheehan MT,.et al. Clinical Medicine 1(3): 189-200,中国2型糖尿病防治指南 （2010年版）,糖尿病的二线药物治疗,Raskin P. Diabetes Obes Metab.

15、 2008 Dec;10(12):1167-77.,二甲双胍联合格列奈类药物特点,二甲双胍联合诺和龙的用法及优缺点,中国2型糖尿病防治指南（2010年版） 产品说明书,病例三,男性，52岁，口干、多饮、 多食6月就诊 6月前无诱因出现口干，多饮、易饥，于医院查空腹血糖11.2mmol/L，糖化血红蛋白9.0%，尿酮体阴性，诊断为2型糖尿病，予生活方式调整及口服二甲双胍治疗，目前二甲双胍用量为0.5g 、0.5g、1.0g，早、中、晚餐tid治疗，血糖仍控制欠佳，且常有波动，就诊前一天空腹血糖9.7mmol/l，餐后2小时血糖13.9mmol/l。 查体：BMI 31.1Kg/m2，140/90

16、mmHg，双侧足部动脉搏动有力 辅助检查： FPG10.22mmol/L,2hPG13.7mmol/L,HbA1c8.3% 空腹C肽0.93nmol/l，餐后2h C肽2.5nmol/l； 肝、肾功能正常； 心电图示窦性心律； 尿24小时总蛋白、白蛋白，24小时肌酐，尿白蛋白/尿肌酐正常。,诊治经过,初步诊断 2型糖尿病 1级高血压（轻型） 治疗方案： 饮食、运动治疗及教育 监测血糖、血压 诺和龙 0.5mg tid + 二甲双胍 0.5g tid 根据血糖监测结果调整降糖药物剂量,血糖监测情况,mmol/L,二甲双胍联合-糖苷酶抑制剂的特点,Raskin P. Diabetes Obes M

17、etab. 2008 Dec;10(12):1167-77 中国2型糖尿病防治指南（2010年版）.,二甲双胍联合-糖苷酶抑制剂的用法及优缺点,中国2型糖尿病防治指南（2010年版） 产品说明书,病例四,患者，男性，51岁，乏力、多饮1年 1年前因感乏力、多饮就诊，诊断为2型糖尿病，予生活方式调整及二甲双胍治疗，目前二甲双胍用量为1.75g/d，监测FBG波动于6.8-7.5mmol/L左右，餐后2h血糖在10.3-12.9mmol/L。 查体：BMI 29.4Kg/m2，125/80mmHg 辅助检查： FPG7.4mmol/L,2hPG11.7mmol/L,HbA1c7.6% 尿24小时总

18、蛋白、白蛋白，24小时肌酐，尿白蛋白/尿肌酐正常。,诊治经过,初步诊断 2型糖尿病 治疗方案： 饮食、运动治疗及教育 拜唐苹 50mg tid + 二甲双胍 0.5g tid 根据血糖监测结果调整降糖药物剂量,血糖监测情况,噻唑烷二酮的特点,中国2型糖尿病防治指南 （2010年版） 产品说明书,TZD类禁忌,SFDA.国家食品药品监督管理局、卫生部要求加强罗格列酮及其复方制剂的使用管理. 2010年10月16日,罗格列酮警示语增加以下内容： 本品仅适用于其他降糖药无法达控的2型糖尿病患者 禁用于以下患者 有心衰病史或有心衰危险因素的患者 有心脏病病史，尤其是缺血性心脏病病史的患者 骨质疏松症或

19、发生过非外伤性骨折病史的患者 严重血脂紊乱的患者 65岁以上老年患者慎用本品,吡格列酮警示语增加以下内容： 本品禁用或慎用于以下患者 有膀胱癌既往史的患者慎用 有膀胱癌现病史的患者禁用 考虑吡格列酮的降糖效益外，同时要关注其可能导致的癌症复发的风险, 关注吡格列酮的膀胱癌风险, 警惕罗格列酮的心血管系统不良反应,DPP-4抑制剂的用法和注意事项,中国2型糖尿病防治指南（2010年版） 产品说明书,中国2型糖尿病防治指南 （2010年版）,糖尿病的三线药物治疗,胰岛素分类,按物种分类,按作用时间分类,胰岛素发展的两次革命,第1代动物胰岛素 由于其免疫原性导致 胰岛素抗体产生、 注射局部硬结、 “

20、胰岛素过敏反应”和 胰岛素介导的皮肤反应等副作用,第2代人胰岛素,解决免疫原性,廖二元等.内分泌学北京：人民卫生出版社,2004,1384-1472,第3代胰岛素类似物,解决模拟生理性分泌模式的问题,2型糖尿病患者胰岛素治疗起始时机,2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，如果血糖仍然未达到控制目标，即可开始口服药物和胰岛素的联合治疗 一般经过较大剂量多种口服药物联合治疗后HbA1c 仍大于7.0%时，就可以考虑启动胰岛素治疗,中国 2 型糖尿病防治指南 （2010 年版）,中国2型糖尿病防治指南 （2010年版）,胰岛素起始治疗时机,1型糖尿病患者在发病时就需要胰岛素治疗，而且

21、需要终身胰岛素替代治疗 新发病且与1型糖尿病鉴别困难的消瘦糖尿病患者 在糖尿病病程中（包括新诊断的2型糖尿病患者），出现无明显诱因的体重下降时，应该尽早使用胰岛素治疗,中国2型糖尿病防治指南 （2010年版）,特殊情况时胰岛素的治疗时机,新诊断2 型糖尿病伴明显高血糖时可使用胰岛素强化治疗 严重慢性并发症：重症糖尿病肾病、糖尿病足等 以下状态需临时换用胰岛素渡过危险期： 严重急性并发症：高渗性高血糖状态、酮症酸中毒等 感染 围手术期 妊娠糖尿病 继发性糖尿病和特异性糖尿病 合并其他严重疾病： 冠心病、脑血管病、肝病、胶原病（红斑狼疮、类风湿）等,中国2型糖尿病防治指南(2010年版) 中国2型

22、糖尿病防治指南（2009科普版）,基础胰岛素治疗方案,基础胰岛素作用可持续较长时间。 睡前注射基础胰岛素能够减少夜间肝糖原的产生和降低空腹血糖；口服降糖药控制餐后血糖,示意图,可供选择的基础胰岛素,中效胰岛素（NPH）,长效胰岛素类似物,基础胰岛素的使用注意事项,继续口服降糖药治疗 推荐睡前注射 根据空腹血糖水平调整胰岛素用量 如3个月后空腹血糖控制理想但HbA1c不达标，应考虑调整胰岛素治疗方案 以空腹血糖作为评价指标，基础胰岛素类似物比基础人胰岛素可以更好地控制血糖 诺和平可以减少体重增加,中国2型糖尿病防治指南（2010年版） 产品说明书,病例五,患者，男性，58岁，自由职业者，发现血糖

23、升高5年 先后服用二甲双胍，美吡达，万苏平”等药物治疗，血糖监测少。目前予二甲双胍片0.5g Qid+诺和龙片 1mg tid，监测空腹血糖13mmol/L，餐后血糖15mmol/l。 既往高血压10余年。 查体：BP160/70mmHg，BMI 27.8kg/m2，右侧足背动脉搏动减弱。 辅助检查 糖化血红蛋白：10.2%， 糖尿病相关抗体： GAD(-)、ICA (-) 、IAA (-) 。 肝、肾功能正常； 尿微量白蛋白、24小时尿总蛋白正常。 血管彩超：右侧颈动脉斑块，双侧下肢动脉多发细小斑块形成。,诊治经过,初步诊断 2型糖尿病 周围血管病变 2级高血压病 治疗方案 饮食控制+适当运

24、动 二甲双胍片0.5 Tid+诺和龙 1mg tid 地特胰岛素 8u 睡前 IH,地特胰岛素起始方案,起始剂量： 未应用过胰岛素治疗者：每天10单位或0.1-0.2单位/公斤体重 正在接受基础胰岛素治疗者：以等剂量原则转换为地特胰岛素 剂量调整：3-4天调整一次，每次调整2-4单位,产品说明书,诺和平剂量调整方法,产品说明书,治疗经过,预混胰岛素治疗方案,预混胰岛素由短效或速效胰岛素和中效胰岛素组成，一种胰岛素可同时提供基础和餐时胰岛素，全面控制血糖，减少注射次数，平衡疗效与方便性,示意图,可供选择的预混胰岛素,预混人胰岛素 预混胰岛素类似物 预混胰岛素类似比人胰岛素更好得模拟生理性胰岛素分

25、泌和减少低血糖发生风险,McSorley PT et al. Clin Ther. 2002;24(4):530-9,病例六,男性，56岁，2型糖尿病病史6年 曾服用多种药物治疗，近1月视力模糊，目前口服二甲双胍0.5g tid，格列吡嗪5mg tid，血糖控制情况：FPG：8-10mmol/L；PPG：12-14mmol/L， 查体：血压130/80mmHg,BMI:23.5kg/m2 辅助检查 HbA1C8.5% 尿常规：尿蛋白 阳性1+，葡萄糖 阳性2+ 24小时尿蛋白：1.9g/24h 肝、肾功能、血脂谱、心电图、颈部血管B超、双下肢血管B超等均未见异常,诊疗经过,初步诊断 2型糖尿病

26、 糖尿病肾病 治疗方案 治疗依据 患者糖尿病病史6年，联合口服降糖药物治疗，HbA1C8.5% 已经出现糖尿病并发症 需要及时启动胰岛素治疗 根据患者血糖监测结果：患者空腹和餐后血糖升高明显：需要兼顾提供基础/餐时胰岛素 方案选择 饮食、运动干预 监测血糖、血压等 二甲双胍，0.5g，tid 给予诺和锐30：早6U，晚6U 阿司匹林，75mg，qd 厄贝沙坦，0.15g，qd,诺和锐 30简单的起始治疗方案,Unnikrishnan et al. IJCP 2009;63(11):1571-7. 门冬胰岛素30注射液说明书,如何调整诺和锐 30注射剂量？,首先调整前一天晚餐前注射剂量控制当天空

27、腹血糖 再调整当天早餐前注射剂量控制晚餐前血糖 参考餐后血糖水平微调剂量 一般每次3-5天调整一次注射剂量,Unnikrishnan et al. IJCP 2009;63(11):1571-7.,诊治经过,GLP-1受体激动剂,机制,特点,中国2型糖尿病防治指南 （2010年版）,GLP-1受体激动剂,Buse et al. Lancet 2009;374:3947,中国2型糖尿病防治指南 （2010年版）,糖尿病的四线药物治疗,胰岛素强化治疗方案,胰岛素起始治疗的基础上，经过充分的剂量调整，如患者血糖水平仍未达标或出现反复的低血糖，须进一步优化治疗方案,中国2型糖尿病防治指南（2010年版

28、),多次皮下注射胰岛素方案 餐时+基础胰岛素治疗 每日三次预混胰岛素类似物治疗,基础胰岛素控制夜间和空腹血糖 进餐时予以餐时胰岛素模拟细胞的餐时胰岛素分泌,多次皮下注射胰岛素方案 餐时+基础胰岛素,剂量分配： 早餐前（如有需要可餐后立即） 诺和锐全天总量的20% 午餐前（如有需要可餐后立即） 诺和锐全天总量的20% 晚餐前（如有需要可餐后立即） 诺和锐全天总量的20% 睡前 诺和平全天总量的40%,潘长玉主译.Joslin糖尿病学 北京：人民卫生出版社，2005.5.P684 中国2型糖尿病防治指南（2010年),起始剂量： 未应用过胰岛素治疗： 0.5单位/公斤体重/天 正在应用其它胰岛素治疗方案者，全天胰岛素总量不变,胰岛素浓度曲线,剂量调整： 根据睡前和三餐前血糖的水平分别调整睡前和三餐前的胰岛素用量，每3-5 天调整一次 根据血糖水平每次调整的剂量为1-4单位，直到血糖达标,常见基础+餐时胰岛素治疗方案举例1诺和平联合诺和锐治疗,剂量分配： 早餐前30分钟 诺和灵R全天总量的20% 午餐前30分钟 诺和灵R全天总量的20% 晚餐前30分钟 诺和灵R全天总量的20% 睡前 诺和灵N全天总量的40%,潘长玉主译.Joslin糖尿病学 北京：人民卫生出版社，2005.5.P684 中国2型糖尿病防治指南（2010年),起始剂量： 未应用过胰岛素治疗： 0.5单位/公斤体重/天