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文档简介

1、内容简介,病情介绍 护理过程 个案总结,1,2020/9/16,一.病情介绍【基本情况】,住院号： D887754 性别：女 姓名：蔡颖 年龄：49岁 入院时间：2016年7月13日 入院方式： 车床 入院诊断： 1、颈5椎体骨折并不全瘫 2、颅脑外伤 3、双下肺挫伤 4、全身多处软组织挫伤 主诉：外伤致全身多处疼痛伴双下肢感觉活动障碍1天。 既往史：30余年前曾行“阑尾手术” 家族史：无 过敏史：无 婚姻状况：已婚 生育情况：育有一女 费用类型：医保,2,2020/9/16,专科检查 1、一般情况：脊柱外观无畸形，生理弯曲存在；发际以下至颈7水平棘突、椎旁肌压痛，脊柱纵向叩痛，颈椎活动度受限

2、。双手握力下降，双下肢活动不存在。 2、感觉（1）浅感觉：乳头水平以下浅感觉减退；鞍区前感觉减退。 （2）深感觉：本体感觉存在。 3、运动（1）肌容积：双侧对称 ，无明显萎缩、肥大。 （2）肌力：双下肢肌力0级。 （3）肌张力：双上肢、双下肢肌张力正常。 4、病理反射：未引出,一.病情介绍【入院体查】,体格检查 T：36. ，P：80次/分，R：20次/分，BP：107/59mmHg.全身皮肤多处擦伤。 其余未见明显异常。,3,2020/9/16,一.病情介绍【治疗过程】,4,*,广州市第一人民医院骨科,二.护理过程【协助医生检查】,5,2020/9/16,二.护理过程【协助医生检查】,6,2

3、020/9/16,二.护理过程手术前,7,2020/9/16,二.护理过程手术前,8,2020/9/16,二.护理过程手术后,9,二.护理过程手术后,10,二.护理过程手术后,11,*,广州市第一人民医院骨科,护理过程【专科观察指标】,二.护理过程手术后,12,2020/9/16,*,广州市第一人民医院骨科,护理量表,13,2020/9/16,*,出院处理 8月03日医嘱： 患者出院,14,2020/9/16,*,广州市第一人民医院骨科,个案护理体会,通过对这例患者的全程护理，我按临床护理服务全过程的思路护理病人，让我更全面、详细的了解病人的情况，个人临床护理能力得到提升。 通过对患者实施整体护理，我对护理工作的更有计划性和预见性，能针对患者的护理风险因素前瞻性地采取个性化的护理措施，从而提高护理质量，降低护理风险。 3.个案护理方强调以患者为导向的服务理念

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