高血压药物治疗.ppt

1、抗高血压药物的临床应用,血压水平的定义和分类,血压水平的定义和分类( mmHg),European Heart Journal Advance Access published on June 11, 2007.,现 状,高发病：2亿 低治疗、低控制：6.1,心血管事件链,心血管疾病可防可控！,控制血压的意义,高血压：最重要的心脑血管疾病危险因素 实质：血管性疾病 目的：减少心脑血管事件的总体风险,影响高血压病预后的因素,2007 ESH/ESC指南血压危险分层,European Heart Journal Advance Access published on June 11, 2007.,

2、MS：代谢综合征；OD：亚临床器官损害；SBP：收缩压；DBP：舒张压,冠心病患者属于极高危！,高危/极高危患者的定义,收缩压180mmHg 和/或 舒张压110mmHg 收缩压160mmHg 伴低舒张压(70 mmHg) 糖尿病 代谢综合征 3 个心血管危险因素 伴1个或多个亚临床的器官损害: 心电图(尤其是心肌劳损)或超声心动图(尤其是向心性)提示左心室肥厚 超声检查提示颈动脉壁增厚或斑块 动脉僵硬度增加 血清肌酐中度提高 估计的肾小球滤过率或肌酐清除率下降 微量白蛋白尿或蛋白尿 确诊的心血管或肾脏疾病,取决于初始危险水平 高危、极高危：立即药物治疗 中危：监测BP、RF 36月 低危：监

3、测BP、RF 612月 治疗方法：改变生活方式药物,治疗时机的选择,治疗时机的选择,血 压 水 平 危险因素 正常 正常高限 1 级 2 级 3 级 无RF N N 1+3 1+2 1+4 12个RF 1 1 1+2 1+2 1+4 3RF、MS、TOD 1 1+5 1+4 1+4 1+4 糖尿病 1 1+4 1+4 1+4 1+4 已有心血管或肾疾病 1+4 1+4 1+4 1+4 1+4 N：无需干预；1.改变生活方式；2.数周后开始药物治疗；3.数月后开始药物治疗；4.立即药物治疗；5.考虑药物治疗,治疗时机的选择,何时开始降压药物治疗,是否开始使用降压药物取决于两个因素：血压水平、总心

4、血管危险水平 对于高血压13 级的患者，是否启动药物治疗主要取决于危险水平。ASCOT研究证明良好降压作用带来的心血管保护作用在几个月内就可以显现出来，因此单纯生活方式的调整时间和非药物治疗时间较以前指南缩短。 高血压3级以及高或极高危险的12级高血压患者，立即开始降压药物 12级高血压或轻中度危险的患者，在改变几周生活方式后，若血压未能得到有效控制，要开始药物治疗。 1级高血压，无危险因素的患者，进行几个月生活方式的调整，若未能有效控制血压，则开始药物治疗。 血压正常的患者，是否使用药物治疗主要取决于危险程度， 血压正常高值合并确诊的糖尿病和心血管疾病的患者，立即开始药物治疗； 血压正常高值

5、伴有3个以上的危险因素的患者也应考虑药物治疗。,降压治疗的目标,2003版指南建议 所有高血压患者的血压降至140/90 合并糖尿病的高血压患者血压降至130/80 2007版指南 合并糖尿病的高血压患者血压降至130/80 对于合并有心血管疾病的高危患者，血压降至130/80,普通：140/90mmHg 高危、极高危、DM、卒中、心梗、肾功能受损：130/80mmHg 尿蛋白3g/24h：125/75mmHg,降压治疗的目标,六类降压药物,A：ACEI、ARB、1 -阻滞剂 B：受体阻滞剂 C：钙拮抗剂 D：利尿剂,血管转换酶抑制剂(ACEI),机制：抑制循环和组织RASS Ang生成 缓激

6、肽、前列环素合成 醛固酮分泌，钠储留,心脏：CHD、HF防治强于CCB，防止和逆转LVH、改善内皮功能，预防改善HF症状，预防AMI再发(神经内分泌拮抗) 肾脏：预防保护、逆转肾损害 DM肾病：改善“三高”，减少蛋白尿 脑卒中预防：弱于CA,ACEI,ACEI,适应证：EH、LVH、心力衰竭、EH/DM肾病 禁忌症：妊娠、高血钾、双侧肾动脉狭窄(强制性) 种类：卡托普利；依那普利；培哚普利； 雷米普利；西拉普利；贝那普利； 福辛普利,AngAT拮抗剂（ARB）,机制：抑制AT1受体，AT2的功能激活和加强 适应证：与ACEI相同，替代用于发生咳嗽不良反应的患者 禁忌症：同ACEI 种类：氯沙坦

7、、缬沙坦、坎地沙坦、替米沙坦,1 -受体阻滞剂,机制：阻滞sm突触后膜1受体，舒张小A、V，降低外周血管阻力 主要药物：哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪 副作用：体位性低血压致晕厥（尤老年人） 缺乏大规模RCT验证，临床少用,- 受体阻滞剂,机制：抑制交感神经过度激活 适应症：高血压的初始、维持用药 禁忌症：强制： 230A-VB、哮喘、COPD 可能：周围血管病、IGT、经常运动者,- 受体阻滞剂,注意事项：心动过缓、乏力、支气管痉挛、性功能减退 血脂、IR、低血糖 长期应用突然停药反跳,钙拮抗剂（CA）,机制：阻断平滑肌L型钙通道，松弛平滑肌，降低心肌收缩力，血压下降 对糖、脂代谢、电解质无不良

8、影响，肾损害者无须调整剂量,钙拮抗剂（CA）,分类 二氢吡啶类：硝苯地平（1:20） 苯烷胺类：维拉帕米（ 1:1 ） 硫氮卓类：地尔硫卓（5:1）,钙拮抗剂（CA）,新型CA 剂型：普通缓释、控释（维拉帕米、硝苯地平、地尔硫卓），稳定血药浓度、减少服药、提高T/P 结构集团：改变吸收、代谢、排出，延长疗效，提高T/P比（氨氯地平、非洛地平、拉西地平） 长效CA：更高选择性，维持时间长，更高T/P比,适应症： 1.各型EH，尤老年、合并CAD、AP及外周血管疾病 2. 并糖耐量异常及肾损害 3.并脑卒中者二级预防 副作用： 心悸、心动过速、头昏、面潮红、下肢水肿，心力衰竭和急性心梗者不宜,钙拮

9、抗剂（CA）,噻嗪类 分类 吲哒帕胺,利尿剂（Diuretic）,机制：噻嗪类：排钠利尿，减少细胞外液容量和心排量，降低血压 适应症：老人、黑人、心衰、单纯SBP 用法：12.525mg/d 注意事项：IR、空腹血糖，糖耐量；降低脂肪酶活性，TG分解，血TG ；尿酸。 监测血糖、血脂、肾功,噻嗪类,机制： 钙拮抗：抑制sm内向Ca离子流，降低sm收缩力及血管升压物质的反应性，血管扩张降压 利尿：弱，部位与噻嗪类相同，Nacl、水、K排泄，尿酸排泄,吲哒帕胺,适应症：老年人、心衰、伴糖、脂代谢异常者 禁忌症：磺胺类过敏、严重肾功能不全、低血钾；慎用：妊娠、哺乳期妇女 寿比山、钠催离,吲哒帕胺,单药达标有限：50% 益处： 1. 剂量小，不良反应少 2.中、重度高血压提高达标率 3. 避免寻找有效单药的徒劳、减少器官损伤 4.联合降压效应两药疗效之和,联合用药,2007 ESC:合理的降压联合方案,European Heart Journal Advance Access published on June 11, 2007.,小剂量起步，逐渐增至治疗量 尽量长效，T/P50%，SI高 单药不达标时，小剂量联合，提高疗效，减少不良反应,选药原则,降压药物强制和可能的禁忌症,优点：1.合理最