护理诊断的描述和应用

1、,护理诊断的临床应用,解决问题的方法和过程 ( problem-solving process ) 护理工作中病人健康问题的解决 现存和潜在的健康问题 科学解决问题的工作方法在护理领域的应用 -护理程序（nursing process),护理程序的步骤,评估（assessment）阶段 护理诊断（nursing diagnosis）阶段 计划（planning）阶段 实施（implementation）阶段 评价（evaluation）阶段,1. 护理评估 收集资料（主观、客观） 观察 交谈 体检 查阅病历及文献资料,2. 护理诊断 分析资料 分析问题 形成对问题的陈述,3. 护理计划 排列护

2、理诊断的优先顺序 拟定目标或预期效果 选择护理措施 护理计划成文,4. 实施,5. 护理评价 如果问题已获解决，则不需再采取进一步的措施 如果问题未获解决，则： （1）再收集一些其他资料 （2）重新评估 （3）修正计划,临床思维 与决策,护理临床思维 护理人员在临床实践中对患者健康状况的评估、诊断、护理、预防等思维过程或思维活动 护理临床思维能力 运用理论、智力或经验对患者存在或潜在的护理问题进行综合分析、判断和实施护理措施的决策能力,评估,分析,判断,决策,护理诊断 （Nursing Diagnosis）,护理诊断是关于个人、家庭或社区对存在的和潜在的健康问题以及生命过程的反应的临床判断 是

3、护士为达到预期目标选择护理措施的基础，这些目标应是由护士负责的,定义,护理诊断,现存的（actual） 潜在的（potential） 健康的（healthy） 综合的（comprehensive）,种类,Types,护理诊断Components,名称 Label 定义 Definition 诊断依据 （主要、次要依据） Defining characteristics 相关因素 Related factors,组成 部分,护理诊断的陈述,健康问题 problem 症状和体征symptoms or signs 原因 etiology,护理诊断,陈述,三部分陈述：即PES公式 (多用于现存的护理诊

4、断) 如:气体交换受损：紫绀、呼吸困难：与阻塞性肺气肿有关,statements,护理诊断,陈述,两部分陈述：即PE/SE公式 (用于“有危险”的护理诊断) 如: 有体液不足的危险：与频繁腹泻有关,statements,护理诊断举例：,低效性呼吸型态P 紫绀、呼吸短促：与胸部疼痛有关 S E 有受伤的危险：与血红蛋白降低有关 P E 发热：与肺部炎症有关 S E,合作性问题 “潜在并发症：心律不齐” 护理诊断与医疗诊断/合作性问题的区别 Nursing Diagnosis Versus Medical Diagnosis Nursing Diagnosis Versus Collaborati

5、ve Problems,形成诊断的过程,形成诊断的描述,分析资料,确定问题,组织和整理资料,按需要将资料进行 分类整理,与标准比较 综合归类初步诊断 对有疑问的资料进行核实,根据诊断依据确定问题 确定相关因素,注意事项,1. 使用统一的护理诊断名称 2. 应是护理措施能够解决的问题 3. 一个护理诊断针对一个健康问题 4. 明确找出每一个护理诊断的相关因素 5. 贯彻整体的观点 6. 避免可能引起纠纷的语句 7. 避免价值判断 “知识缺乏：缺乏方面的知识”,排列护理诊断的优先次序 Establishing Priorities,首优问题 High-priority diagnosis 对病人生

6、命构成威胁的问题 中优问题 Medium-priority diagnosis 对病人健康构成威胁的问题 次优问题 Low-priority diagnosis 对应对发展和生活中的变化所产生的问题或仅需极少护理支持的问题,排列护理诊断的优先顺序,首优问题清理呼吸道无效 体液不足 中优问题活动无耐力 皮肤完整性受损 次优问题营养失调高于机体需要量 娱乐能力缺陷,排列护理诊断的原则,按照Maslow的人类基本需要层次学说排列，优先解决生理需要 Maslows Hierarchy of Human Needs 了解护理对象对解决问题的意愿client preference 病人主观感觉最为迫切需要

7、解决的问题，若与治疗、护理原则无冲突，可优先解决 了解病人的期望 Anticipation of Future Problems,排列护理诊断的原则,分析和判断护理诊断之间的关系 护理诊断顺序的可变性 优先顺序随病人的反应、问题、治疗的改变而改变 “有-的危险”和“潜在并发症”的排序问题,外科常用护理诊断解读营养失调：低于机体需要量Imbalanced nutrition: less than body requirements,【定义】非禁食的个体处于摄入的营养物质摄入不足，不能满足机体代谢需要的状态。【诊断依据】主要依据：*形体改变*按身高与体重之比值计算，较正常平均值下降10%20%或更

8、多次要依据：*不能获得足够的食物*有吞咽和咀嚼的肌肉软弱无力、口腔疾患不能进食*各种引起厌恶进食的患者*不能消化食物和肠道吸收/代谢障碍*缺乏饮食知识,【预期目标】1、 病人能描述已知的病因2、 病人能叙述保持/增加体重的主要措施3、 病人能叙述保持/增加体重的有利性4、 病人接受所规定的饮食5、 病人体重增加_kg【护理措施】1、 监测并记录病人的进食量2、 按医嘱使用能够增加病人食欲的药物3、 和营养师一起商量确定病人的热量需要，制定病人饮食计划4、 根据病人的病因制定相应的护理措施5、 鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用，从而增加食欲6、 防止餐前发生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就

9、餐环境,有感染的危险 Risk for infection,【定义】个体处于易受内源或外源性病原体侵犯的危险状态。【诊断依据】主要依据：* 有利于感染的情况存在，并有明确的原因* 有促成因素和危险因素存在危险因素* 第一道防线不完善：如皮肤破损、组织损伤、体液失衡、纤毛的作用降低、分泌物pH值变化、肠蠕动变化。* 第二道防线不完善：如粒细胞减少、血红蛋白下降、免疫抑制、免疫缺陷或获得性免疫异常等。次要依据：* 有急慢性疾病* 营养不良* 药物因素* 避免与病原体接触的知识不足* 新生儿及缺少母体抗体；老年人与感染性增加有关,体液不足 Deficient fluid volume,【定义】个体所

10、经受的血管的、细胞间的或细胞内的脱水状态。（没有禁食的个体处于血管内、细胞间质或细胞内的脱水状态）。【诊断依据】主要依据：（一定存在，一个或以上）? 经口摄入液体量不足* 摄入与排出呈负平衡* 体重减轻* 皮肤/粘膜干燥次要依据：（可能存在）* 血清钠升高* 尿量增加或减少* 尿浓缩或尿频* 皮肤充盈度下降* 口渴、恶心、食欲不振,清理呼吸道无效Ineffective airway clearance,【定义】个体处于不能清理呼吸道中的分泌物和阻塞物以维持呼吸道通畅的状态。【诊断依据】 *呼吸音异常罗音(捻发音)、鼾音(笛音)呼吸频率或深度的变化* 呼吸增块* 有效或无效的咳嗽和有痰或无痰的咳

11、嗽，紫绀、呼吸困难,低效性呼吸型态Ineffective breathing pattern,【定义】 个体的吸气和/或呼气的型态不能使肺充分地扩张或排空。（个体处于因呼吸型态发生改变而引起实际的或潜在的丧失充足换气的状态）。【诊断依据】 主要依据：（一定存在，一个或多个） * 呼吸速率和型态发生改变 *脉搏（速率、节律、质量）发生改变次要依据：* 端坐呼吸* 呼吸急促、呼吸过块、过度换气* 呼吸不均匀* 不敢有呼吸动作,躯体移动障碍Impaired physical mobility,【定义】个人处于独立移动躯体的能力受限的状态。（个体处于或有可能处于躯体活动受限的状态，但并非不能活动）。【

12、诊断依据】主要依据： *在特定环境中，有目的的活动能力受到损害 *活动范围受限次要依据：* 活动被约束* 不愿意活动,活动无耐力Activity intolerance,【定义】个体处于在生理能力降低，不能耐受日常所希望或必要的活动的状态。【诊断依据】主要依据：（一定存在，一个或多个） *活动中：虚弱、头晕、呼吸困难 *活动三分钟时：头晕、呼吸困难；精疲力竭；呼吸24次/分；脉搏95次/分次要依据：（可能存在） *面色苍白或发绀 * 意识模糊* 眩晕,急性疼痛Acute pain,【定义】个体经受或叙述有严重不适或不舒服的感觉。【诊断依据】主要依据：病人自述疼痛。次要依据：*咬紧牙关或握紧拳头

13、*继续进行以前的活动的能力发生了改变*焦虑 烦躁*搓擦疼痛部位 *呻吟*异常姿势（膝盖顶至腹部） *身体不愿意活动或不能动 *注意力不集中*睡眠形态改变*担心再次受伤*在被碰触时退缩*睁大或紧闭双眼 *恶心及呕吐,知识缺乏 Deficient Knowledge,【定义】个体处于对有关疾病或治疗计划的认知或技能不足的状态。【诊断依据】主要依据：1、 用语言表达知识或技能的缺乏或要求信息。2、 表达了对自己健康状态不正确的认识。3、 不能正确地履行期望的或已确定的健康行为。次要依据：1、 不能将治疗计划融入日常活动。2、 显示和表达出由于错误信息或缺乏信息的导致的心理的变化（如焦虑、抑郁等）。,有皮肤完整性受损的危险Risk for impaired skin i