护理病历书写规范

1、病历书写规范,11月份 杨红生,基本概念,护理文书是护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。 是护理人员科学的思维方式和业务水平的具体体现。 是病历的重要组成部分。,护理文书有哪些,体温单 医嘱单 手术清点记录单 一般护理记录单,护理文书书写什么,观察到的情况，测量到的情况，病人反映的情况，其他重要检测数据（客观病情）。 为病人做了些什么（护理措施） 做了以后病人又怎么样了（效果评价）。,书写的基本要求,护理文书应做到客观、真实、准确、及时、完整。 护理文书除特殊说明外，应当使用蓝黑墨水或碳素墨水书写。,书写的基本要求,护理文书应使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症

2、状、体征、疾病名称等，可以使用外文。,书写的基本要求,书写过程中出现错字，应用原色笔在错字字体上划双线或作出修改并签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 电子病历打印后发现问题，可在错字上划双线，作出修改后签名。,书写的基本要求,实习期或试用期护理人员书写的护理文书，必须经过本科室有执业资格并经注册的护理人员审阅，双签名。,书写的基本要求,上级护理人员有审查、修改下级护理人员书写的护理文书的责任。 修改和补充时用红色水笔，修改人员签名并注明修改日期。 修改须保持原记录清晰、可辨。,书写的基本要求,因抢救急、危重病患者未能即时书写护理文书的，须在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说

3、明。,书写的基本要求,护理文书书写采用中华人民共和国法定计量单位及通用外文缩写。 表格内已注明单位的，记录时只需填数量，不必重复写单位名称。,体温单,体温单用于记录患者体温、脉搏、呼吸及其他情况，内容包括患者姓名、科室、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。主要由护士填写，住院期间体温单排列在病历最前面。,体温单,体温单一页设计为7天，页码即为住院周数。住院天数记录格式为：入院第一天为“年-月-日”，每页第一天为“月-日”，其余6天只写日期；换年或月时写明年或月。,体温单,手术后天数：手术次日开始，记录为术后第一天，用

4、阿拉伯数字连续写至术后14日止。 手术后14日内行第二次手术，则以分数形式表示：1、2、3、4、0/5、1/6、2/7、3/8、4/9、5/10、,体温单,体温单的40-42横线之间的相应时间栏，可用于记录病人入院、出院、转科、手术、分娩、死亡等。记录时应顶格用红笔书写，其中入院、分娩、死亡应记录具体时间到分钟，时间以24小时制中文竖写。,体温单,患者因做特殊检查或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时，应补试并填入体温单相应栏内。患者如特殊情况必须外出者，须经医师批准书写医嘱并记录在交接班报告上。其外出时间，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连。,体温单,体温在35

5、（含35）以下者，可在35横线下用蓝黑或碳素墨水笔写上“不升”两字，不与下次测试的体温、脉搏相连。,体温的记录,体温曲线用碳素墨水笔绘制，以“”表示腋温，以“”表示肛温，以“ ”表示口温。 降温后的体温是以红圈“”表示，再用红色笔画虚线连接降温前体温，下次所试体温应与降温前体温相连。,脉搏的记录,脉搏用红点“ ”表示，连接曲线用红色笔绘制。 脉搏如与体温相遇时，在体温标志外画一红圈。如“ ”、“”、“”。 短绌脉的测试为二人同时进行，一人用听诊器听心率，一人测脉搏。心率以红圈“ ”表示，脉搏以红点“ ”表示，并以红线分别将“ ”与“ ”连接。在心率和脉搏两曲线之间用红色笔画斜线构成图像。,大便

6、的记录,应在14:00 测试体温时询问患者24小时内大便次数，并用碳素墨水笔填写在大便次数栏内。（如在14:00 以后入院者当日可不记录大便次数）。 大便失禁者，用“*”表示。 3天以内无大便者，结合临床酌情处理。处理后大便次数记录于体温单内。 灌肠后大便次数写n/E，无大便写0/E；灌肠2次排便2次写2/2E；11/E表示自行排便一次，灌肠后又排便一次 。,其他内容记录,1.出量（尿量、引流量、）、入量记录 按医嘱及病情需要，用碳素墨水笔如实填写24小时总量。 2.血压、体重的记录 血压、体重应当按医嘱或者护理常规测量并用碳素墨水笔记录，每周至少1次。入院当天应有血压、体重的记录。手术当日应

7、在术前常规测试血压1次，并记录于体温单相应栏内，入院时或住院期间因病情不能测体重时，分别用“平车”、“轮椅” 或“卧床”表示。,医嘱单,概念： 医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令。,医嘱单,医嘱内容及起始、停止时间应由医师直接书写在医嘱单上，经医师签名后执行。,医嘱单,一般情况下，护士不执行医生下达的口头医嘱。 因抢救急、危重患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍再执行。 抢救结束，执行护士应在医师据实补记医嘱后，注明执行时间并签名。,医嘱单,长期医嘱单上的执行时间和护士签名，为首次接到该医嘱指令、着手处理该医嘱内容的开始时间和护士签名。,医嘱单,临时医嘱单上的执行时间、护士签名，为实际执

8、行该医嘱的开始时间、护士签名； 对非以护士为主要操作者的各种临时医嘱（心电图检查、各项化验检查、腰椎穿刺术等），护士不必填写临时医嘱单中的执行时间及护士签名栏。,医嘱单,护士执行长期备用医嘱（P.R.N)后，由执行护士记录在临时医嘱单上，注明执行时间并签名。,医嘱单,执行医嘱注意事项： 1、非立即执行的临时医嘱应签日期、时间：如手术医嘱第二天晨间执行的医嘱； 2、临时备用医嘱未用的，要写上“未用”，不能写“取消”。,护理记录,概念： 护理记录是指在患者入院至出院期间，护士按照护理程序及遵照医嘱，对病人实施整体护理过程的客观、真实、动态的记录。,护理记录,护理记录的主要内容应反映患者的客观病情变

9、化、实施的护理措施和护理效果。,护理记录,患者的客观病情包括： 1、患者主诉 2、护士观察和测量到的患者 身心整体情况 3、患者及家属的要求 4、其他重要检测数据等。,护理记录,护理措施：是指护士根据病情变化及医嘱对患者实施的护理、宣教的有关注意事项及健康教育主要内容等。,首次护理记录,简要病史（包括主诉、诊断、阳性症状和体征） 过敏史 跌倒、坠床评估分值 皮肤情况（压疮评估分值） 入院后病情,日常护理记录,病重（病危）患者每班记录，至少每2小时记录一次。 新入院患者、手术患者、有病情变化的患者、有特殊治疗或处理的患者、出院患者等需要护理记录。 大手术患者术后三天内至少每天记录一次，记录生命体

10、征、引流液、专科观察等。 病情稳定的一般患者不需记录。,手术前护理记录,拟行手术名称 病情和心理状态 对其进行的主要健康教育内容 特殊准备、特殊用药和特殊病情变化等,手术后护理记录,麻醉方法、手术方法 术后诊断（与术前有较大区别的） 患者返回病室时间 麻醉清醒状态 病情：生命体征、伤口敷料情况、术后体位、引流情况,出院、转科、转院护理记录,出院记录内容：患者当前的身心健康状况及主要健康指导。 转出科室记录因什么原因转入哪一科。 转入科室按新病人记录。,死亡护理记录,是指对死亡患者进行护理、配合抢救过程的记录。护士应及时书写危重患者护理记录，动态反映患者病情演变的过程，如实记录配合抢救情况及死亡

11、时间等。,病重(病危)患者护理记录,是指护士根据医嘱和病情对病重(病危)患者住院期间护理过程的客观记录。 病重(病危)患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。 内容包括生命体征、出入液量等病情观察、护理措施和效果等。 病重（病危）护理记录应当具有动态和连续反映的特点。,病重(病危)患者护理记录,书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录，具体到分钟。 3.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。,出入量记录,根据情况每班小结出入量，大夜班护士每24小时总结一次（7：00），并记录在体温单的相应栏内（大夜班24小时总结时，总结栏内不写日期，不写签名，仅需写24小时总结即可）。 24小时总结的出入量需用红双线标识。,手术清点记录单,是指巡回护士对手术患者术中所用器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。 内容包括患者姓名、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等