诊断学课件：3胸肺检查

1、1,第五章 胸部检查,2,胸部检查 ,3,胸部物理检查地位与意义,胸部物理检查能准确反映异常体征 叩诊音的变化，听诊所得的异常呼吸音和肺部啰音,正确的诊断需强调将病史、体检、辅检进行综合判断,4,胸部 区域,胸廓组成,5,目的与要求,掌握：视、触、叩、听在肺部的应用； 胸部的体表标志 熟悉：肺部的正常及异常体征及临床意义 了解：肺和胸膜的界限,6,第一节 胸部的体表标志,体表标志：为了描述胸廓内脏器的轮廓和位置，以及异常体征的部位和范围 自然标志、人为划线 作用：定位,7,一.骨骼标志,1 胸骨上切迹：气管位于切迹正中 2 胸骨柄：呈六角形 3 胸骨角（ Louis角）： 胸骨柄与胸骨体交界处

2、 两侧与第二肋软骨连接 相当于 气管分叉、心房上缘 上下纵隔交界 第5胸椎水平,8,4 腹上角（胸骨下角）：两侧肋弓的夹角，一般为90度（70110） 5 剑突：呈三角形，变异较大,6 肋骨 第17肋骨：有各自的肋软骨 第8-10肋骨：肋软骨联合 第1112肋骨：无肋软骨(浮肋) 7 肋间隙 第N肋间隙 - 第N肋骨下、第N+1肋骨上,骨骼标志,9,8.肩胛骨： 肩胛下角：立位上肢下垂时，与第8胸椎同一水平，并对第7肋或第8肋骨。 9.脊柱棘突： 第7颈椎棘突最为突出，后正中线通过脊柱棘突。 10.肋脊角：12肋与脊柱的夹角。,骨骼标志,10,二 垂直线标志,1 前正中线（胸骨中线） 2 锁骨

3、中线（左、右） 正常男性此线常通过乳头 3 胸骨线（左、右） 4 胸骨旁线（左、右）,11,5.腋前线（左、右） 6.腋后线（左、右） 7.腋中线（左、右）,垂直线标志,12,8.肩胛线（左、右）： 9.后正中线（脊柱中线）：,垂直线标志,13,最常用的三条线,锁骨中线,腋中线,肩胛线,14,三.胸部自然陷窝和解剖区域,1.腋窝（左、右）： 2.胸骨上窝：气管居其中。 3.锁骨上窝（左、右）： 4.锁骨下窝（左、右）： 5.肩胛上区（左、右）： 6.肩胛间区（左、右）： 7.肩胛下区（左、右）：,15,四.肺和胸膜的界限,16,肺的界限,1.肺尖：高出锁骨上缘3厘米，第1胸椎水平。 2.肺上界

4、：凸向上的弧形 胸锁关节肺尖锁骨内1/3分点 3.肺外侧界：紧贴外侧胸壁内侧面。 4.肺内侧界：两侧不同，于第四肋软骨水平分开。,17,5.肺下界： 锁骨中线 （第6肋间隙） 腋中线 （第8肋间隙） 肩胛线 （第10肋骨）,肺和胸膜的界限,18,6.叶间肺界： 叶与叶之间由脏层胸膜分开，称为叶间隙。 斜裂： 后正中线：第3胸椎 腋后线：第4肋骨 前胸：第6肋骨与肋软骨连接处 水平裂： 腋后线（第4肋骨） 胸骨右缘（第3肋间）,肺和胸膜的界限,19,7.胸膜,脏层胸膜 壁层胸膜 胸膜腔 封闭 潜在 负压 少量浆液 肋膈窦:肺下界以下,20,练习题1,已知气胸穿刺部位： 选取患侧锁骨中线第2肋间

5、正确的选择是： A点 B点 C点 D点,A,B,C,D,21,练习题2,胸腔积液穿刺部位： 选取患侧肩胛线第8肋间 正确的选择是 A点 B点 C点,22,第二节 胸壁、胸廓与乳房,一.胸 壁 1.静脉 正常无明显静脉可见 胸壁静脉充盈或曲张：腔静脉血流受阻时产生侧支循环。 上腔静脉梗阻时，血流方向自上而下。 下腔静脉梗阻时，血流方向自下而上。,23,24,胸腹壁静脉曲张血流方向的判断,25,2.皮下气肿,概念：皮下组织有气体积存 特点：用手按压时有捻发感或握雪感 病因： 肺、气管、胸膜受损，气体逸出。 产气杆菌感染。（梭状芽孢杆菌）,胸 壁,26,肺、气管受损 皮下气肿?,27,28,3.胸部

6、压痛,正常胸部无压痛 病因： 胸壁皮肤及软组织炎 肋软骨炎 肋骨骨折：胸廓挤压试验 肋间神经炎 白血病：胸骨压痛及叩击痛,胸壁,29,胸廓挤压试验阳性,30,胸骨压痛检查,31,4.肋间隙,回缩：胸腔内负压增高 吸气时肋间隙回缩：呼吸道阻塞 膨隆： 大量胸腔积液 广泛性 张力性气胸 肺气肿患者 局限性 胸壁肿瘤、小儿心脏大,32,二.胸廓,1.正常胸廓的形状 有个体差异 两侧对称，两肩同高，横切面呈椭圆形 成年人胸廓：前后径：左右径=1 ：1.5 小儿、老年人胸廓前后径几与左右径相等,33,2. 胸廓形状改变,（1）扁平胸 前后径：左右径1/2，腹上角减小。 见于瘦长体型、慢性消耗性疾病者。

7、（2）桶状胸 胸廓的前后径增大，呈圆桶状，肋间隙增宽，腹上角增大为钝角。 见于严重肺气肿患者、老年人、矮胖者,胸廓,34,35,3.佝偻病胸,见于佝偻病患者，多见于儿童 佝偻病串珠： 肋骨与肋软骨接连处呈圆形增大 肋膈沟： 沿膈附着的部位其胸壁向内凹陷 下胸部前面肋缘向外突出 漏斗胸： 胸骨剑突处显著凹陷 鸡胸： 前后径增大，横径缩小 胸骨下端常前突，胸廓前侧壁肋骨凹陷,胸廓,36,37,4.胸廓一侧变形 一侧胸廓膨隆：胸腔积液、气胸、肺气肿 一侧胸廓凹陷：胸膜粘连、肺不张 5.胸廓局部膨隆：心脏增大、皮下气肿、骨折 6.脊柱畸形：前凸、后凸、侧凸。常见于结核。,胸廓,38,一侧胸廓膨隆：胸腔

8、积液,39,一侧胸廓凹陷： 胸膜粘连、增厚,40,41,42,43,三.乳房,44,（一）视诊,1.对称性：双侧乳房的大小、位置和外形一般应是基本对称 2.表观情况 (1)乳房皮肤发红： 局部炎症：伴肿、热、痛。 癌性淋巴管炎：不伴热、痛，局部皮肤呈深红色。 (2)乳房水肿： 炎症水肿：皮肤发红。 乳腺癌(淋巴水肿)：乳房皮肤呈现“桔皮样”或“猪皮样”改变，毛囊和毛囊孔下陷。 (3)注意有无溃疡、色素沉着、瘢痕和浅表静脉扩张等。,乳房,45,3.乳头：,正常乳头双侧对称，指向前方略向外下。 （1）乳头偏斜： 乳头附近有癌肿或慢性炎症，乳头可向病灶处偏斜。 （2）乳头内陷：癌肿、发育不良。 （3

9、）乳头异常分泌物：提示乳腺导管病变 血性分泌物：导管内良性乳突状瘤和乳癌。分泌物由清亮变为绿色、紫色或黄色常见于慢性囊性 乳腺炎。 （4）乳头糜烂：初产妇、湿疹样癌（即Paget氏病表现）,乳房视诊,46,（二）触诊：,1.乳房界限 2.体位： 坐位 ：先两臂下垂 后双臂高举过头或双手叉腰 平卧-肩下垫一小枕 3.乳房分区：四个象限,47,4.方法：,（1）由正常乳房开始。 （2）用手指和手掌必须平放在乳房上，轻轻向胸壁按压，以旋转或来回滑动来触诊。由浅入深。 （3）外上1外下2内下3内上4乳头,乳房触诊,右侧：逆时针 左侧：顺时针,48,5. 正常乳房呈模糊的颗粒感和柔韧感，但无压痛、包块。

10、 （1）硬度和弹性：硬度增加和弹性消失提示炎症和肿瘤 （2）压痛：见于炎症 （3）包块：注意部位、大小、外形、硬度、压痛和活动度 6.腋窝、锁骨上窝及颈部淋巴结。,乳房触诊,49,部位 大小 外形 硬度 压痛 活动度,50,（三）乳房常见病变,1.急性乳腺炎：哺乳期妇女常见 全身中毒症状 局部红、肿、热、痛 触诊有硬结包块，较固定，压痛。 2.乳腺癌：中年以上妇女，一般无炎症表现。 视诊：皮肤呈桔皮样，乳头回缩； 触诊：单发肿块，坚硬，固定，可有淋巴结转移,乳房,51,52,3.良性肿瘤 如乳腺囊性增生、乳腺纤维瘤等 质较软，界清，有一定活动度。 4.男性乳房增生：肝硬化，肾上腺皮质功能亢进,

11、53,54,第三节 肺和胸膜,温州医学院附属第二医院呼吸内科 颜孙舜,55,视诊-呼吸运动,（一）正常呼吸运动 健康人在静息状态下呼吸频率和深度均匀平稳，有节律，两侧对称。 呼吸运动主要依靠膈和肋间肌的收缩和舒张。 吸气（主动） 呼气（被动） 腹式呼吸：男性及儿童呼吸时，以膈的运动为主， 胸廓下部及上腹部的动作比较明显 胸式呼吸：女性呼吸时，以肋间肌的运动为主,56,视诊-呼吸运动,（二）异常呼吸运动 1.呼吸类型的改变 （1）胸式呼吸 肺炎、胸膜炎、胸壁病变 （2）腹式呼吸 腹部疾病：腹膜炎、腹水、 肝脾极度肿大、腹腔内瘤,57,2.呼吸困难 （1）吸气性呼吸困难： 病因：上呼吸道阻塞（喉头

12、水肿、气管异物） 表现：吸气费力，吸气时间 呼气时间 三凹征（胸骨上窝、 锁骨上窝、肋间隙凹陷） （2）呼气性呼吸困难： 病因：下呼吸道阻塞（哮喘、阻塞性肺气肿） 表现：呼气费力，呼气时间吸气时间，肋间隙膨隆 （3） 混合性呼吸困难,（二）异常呼吸运动,58,三凹征three depressions,59,吸气性呼吸困难,60,呼吸困难的体位 端坐呼吸：充血性心衰、二尖瓣狭窄、重症哮喘 转卧或折身呼吸：神经性疾病、充血性心衰 平卧呼吸：肺叶切除、神经系统疾病、肝硬化 注意呼吸困难特点和伴随症状 膈波影（Litten现象）：籍光线照射显示膈肌移动的一种现象，临床意义同肺下界移动度。,61,视诊-

13、呼吸频率,正常呼吸： 成人在安静时每分钟12-20次 呼吸与脉搏之比约为1：4 生理性变化：情绪激动、体力活动、进食 ,62,（二） 呼吸频率及深度的改变: 1. 呼吸过速： 超过20次/分。 发热，心、肺疾病，严重贫血，甲亢 发热时体温每升高1，呼吸每分钟增加约4次。 2.呼吸过缓：少于12次/分。 呼吸中枢受抑制时，如镇静麻醉药物中毒、颅内压增高等。,63,3.呼吸深度变化 浅快：呼吸肌麻痹，胸腔积液，气胸，胸壁外伤，腹水，鼓肠。 深快：剧烈运动，情绪激动，过度紧张。 过度通气 PaCO2降低 呼吸性碱中毒 口周肢端发麻，手足搐搦，呼吸暂停 深长： 库斯莫尔（Kussmaul）呼吸。 是一

14、种深而规则的大呼吸。 见于尿毒症、糖尿病等引起的严重代谢性酸中毒。,呼吸频率及深度的改变:,64,65,视诊-呼吸节律,1.潮式呼吸：Cheyne-Stokes呼吸，周期性呼吸异常 2间停呼吸：又称毕奥（Biots）呼吸。 规律呼吸 突然暂停呼吸 规律呼吸 周期长短不同，反复交替出现。,66,发生机理：呼吸中枢兴奋性减弱 缺氧和血中二氧化碳潴留 刺激呼吸中枢，使呼吸恢复 血中二氧化碳下降后，呼吸再减弱 见于： 中枢神经系统病变 中毒患者 中枢性睡眠呼吸暂停综合征 临终 轻度的潮式呼吸亦可见老年人熟睡时。,呼吸节律,67,.抑制性呼吸： 剧烈胸痛使吸气突然停止，呼吸运动短暂抑制，呼吸浅快，表情痛

15、苦 见于急性胸膜炎，肋骨骨折，胸部严重外伤 .叹气样呼吸： 正常呼吸中插入一次深大呼吸 多为功能性改变，见于神经衰弱、精神紧张、抑郁症患者,呼吸节律,68,69,触诊-胸廓扩张度,(一)检查方法：,两手对称部位 嘱患者深呼吸 观察两手动度,70,(二)临床意义：正常时两侧动度对称 1.一侧活动度减弱：胸腔积液、气胸、胸膜增厚、肺不张等 2.双侧减弱：见于肺气肿等,71,触诊-语音震颤（简称语颤）,(一)原理：被检查者发音声波沿气管、支气管、肺泡 传到胸壁用手触及的振动感。 (二)检查方法：,72,73,(三)影响语颤的因素（声波传导的影响因素） 与发音强弱、音调高低有关： 音强、调低 语颤强

16、声音的传导与管道是否畅通有关： 支气管阻塞 语颤减弱 支气管与胸壁间肺组织含气量的多少有关 肺组织含气愈少 语颤愈强 脏层胸膜与壁层胸膜是否贴近： 胸腔积液、积气 语颤减弱 胸壁的厚薄有关:愈薄愈强,74,(四)正常语颤个体差异及强弱分布 1. 男 女 成人 儿童 2. 消瘦 肥胖 3. 不同部位的异常: 前胸上部 前胸下部 右胸上部 左胸上部,75,(五)语颤的病理变化 1.语颤减弱及消失 (1)肺部变化： A 肺泡内含气量过多，如肺气肿 B 支气管阻塞，如阻塞性肺不张 (2)胸膜病变： 胸腔积液.气胸.胸膜增厚粘连 (3)胸壁病变： 水肿、皮下气肿 2.语颤增强 (1)肺实变：如大叶性肺炎

17、 (2)肺组织受压：如胸腔积液上方 (3)肺空洞：如结核空洞,76,触诊-胸膜摩擦感,(一) 原理： 胸膜上有纤维蛋白沉着而变粗糙 (二) 特点: (1) 呼气、吸气均可触到 (2) 前下侧部最清楚 (3) 屏气消失 (三) 意义: 胸膜炎、肺梗塞、胸膜肿瘤、尿毒症等,77,肺部叩诊,78,叩诊,一.叩诊方法: 间接叩诊: (1) 左手中指做扳指 (2) 右手中指叩指锤，叩击左手中指第二指节前端 (3) 叩诊时应以腕、掌关节的活动为主 (4) 叩击动作要灵活、迅速、富有弹性 (5) 每次扣击23下，在同一部位可叩打23次 直接叩诊:,79,二.叩诊注意事项 1.病人的体位: 2.对医生的要求

18、(1) 板指放法 (2) 检查顺序 (3) 对比检查,叩诊,80,三.正常叩诊音 胸部有五种叩诊音：清音、过清音、浊音、鼓音、实音 影响叩诊音的因素：,叩诊,81,A 过清音 B 鼓音 C 实音 D 清音 E 浊音,1 2 3 4 5,鼓音 过清音 清音 浊音 实音,82,(3) 正常肺部的叩诊音及分布: 前胸:上部较下部浊 右肺上部比左肺上部浊 背部:背上部比背下部浊 腋部:右腋下部较浊 左腋前线下部为鼓音 (Traube鼓音区）,83,肺界的叩诊,四.肺界叩诊 1.肺上界一肺尖宽度 (1)检查方法: (2)正常值:4 - 6cm （5cm) (3)意义:缩小见于肺结核 增宽见于肺气肿 2

19、. 肺下界 (1) 检查方法及正常值：平静呼吸时，位于锁骨中线第6肋 间、腋中线第8肋间、肩胛线第10肋间 (2) 意义：A 肺下界降低:见于肺气肿、腹腔内脏下垂 B 肺下界上升:见于胸腔积液、膈肌上升,1 2,84,方法：某垂直线上多次测定肺下界 3 深呼气后最高点 1 平静呼吸 2 深吸气后最低点 分别在肩胛线、腋中线、锁骨中线上叩得。,肺下界移动度,3 1 2,肺下界移动范围,85,五 肺下界移动范围 (1)正常值:6 - 8cm (2)意义: 肺下界移动减弱: 肺组织弹性减弱：肺气肿、肺炎 肺萎缩：肺不张、肺纤维化 肺下界移动度叩不出: 胸腔积液.积气、胸膜粘连,肺界的叩诊,86,六.

20、侧卧位的胸部叩诊,下侧胸部 近床面一相对浊音带 其上方一浊音三角区 上侧胸部 肩胛角一相对浊音区,87,肺部异常叩诊音,定义：正常清音区出现其他叩诊音 常不能发现叩诊音变化的情况 深部的病灶（离胸壁表面4cm以上） 小范围病灶（直径小于3cm） 少量胸腔积液,88,1病理性浊音或实音 （1）肺组织含气量减少：肺炎、肺不张、高度肺水肿 （2）肺内占位病变：如肺癌、肺包虫、费囊虫 （3）胸膜病变：胸腔积液、胸膜增厚。 2病理性鼓音 （1）肺内空腔性病变： 如空洞型肺结核、肺脓肿、肺囊肿 空洞一般要大于34cm，且靠近胸壁 （2）气胸 3过清音：肺气肿 . 混合性叩诊音：浊鼓音 肺不张、肺炎、肺水肿

21、,89,.中等量游离胸腔积液坐位叩诊,Damoiseau曲线： Garland三角区： Grocco三角区：,90,肺部听诊 auscultation of lungs,概述： （一）听诊方法： 1.间接听诊法： 听诊器置于胸壁肋间隙，适当加压，贴紧胸壁。 2. 顺序：肺尖上肺下肺 前胸侧胸背部 强调两侧对比听诊 3.病人作均匀而稍深的呼吸，每处至少听1-2个呼吸周期。,91,肺部听诊方法,92,93,肺部听诊,（二）听诊内容： 正常呼吸音 normal breath sounds 病理性呼吸音 abnormal breath sound 附加音 adventitious sounds 语音共

22、振 vocal resonance 胸膜摩擦音 pleural friction rub,94,听诊-正常呼吸音,95,1支气管呼吸音（ bronchial breath sound),特点 似抬舌后经口腔呼气时发出“ha”的音响 吸气相较呼气相短 1:3 呼气音响强，音调高 产生机制：吸入的空气在声门、气管或主支气管形成湍流所产生的声音 分布 喉部、胸骨上窝、背部第6、7颈椎及第1、2胸椎附近（越靠近气管区，其音响越强，音调越低）,96,2 肺泡呼吸音 （vesicular breath sound ),产生机制：空气在细支气管和肺泡内进出移动的结果。 呼气、吸气交替，气流进出肺泡，肺泡紧张

23、、松弛交替 肺泡呼吸音形成的主要因素:肺泡弹性的变化、气流的振动 特点： * 声音似上齿咬下唇吸气时发出的 “fu” 声 * 吸气相较长，呼气相较短 3:1 * 吸气音响比呼气强，音调高 分布：肺组织相应的体表部位,97,影响肺泡呼吸音强弱因素 性别、年龄、肺组织弹性、呼吸深浅及胸壁厚薄。 肺泡呼吸音个体差异及分布特点 男性 女性 儿童 老年人 瘦长者 矮胖者 乳房下部 肩胛下区腋窝下部肺尖及肺下缘,98,3 支气管肺泡呼吸音（bronchovesicular breath sound ),产生机制：兼有支气管呼吸音和肺泡呼吸音特点的混合性呼吸音 特点 * 吸气音的性质与肺泡呼吸音相似，但音响

24、较强，音调略高 * 呼气音的性质与支气管呼吸音相似，音响较弱，音调稍低 * 吸气相与呼气相相同 1:1 分布：胸骨角附近1、2肋间及背部肩胛间区的3、4胸椎水平及肺尖前后部,99,3种正常呼吸音特征的比较,100,101,思考：听诊肺泡呼吸音时，呼气时相较吸气时相短，是因为呼气期短于吸气期，对吗？为什么？,102,听诊-异常呼吸音,1异常肺泡呼吸音 （1）肺泡呼吸音减弱或消失 胸廓运动受限：胸痛、肋软骨骨化、肋骨切除 呼吸肌疾病：重症肌无力、膈肌瘫痪 支气管阻塞：慢性支气管炎、气管狭窄 压迫性肺膨胀不全：胸腔积液、气胸 腹部疾病：大量腹水、腹腔巨大肿物,103,（2）肺泡呼吸音增强 两侧增强：

25、见于呼吸运动和肺通气增强 一侧增强：多属代偿性，提示另一侧有病变 （）呼气延长 ：下呼吸道阻塞、支气管狭窄 （）断续性呼吸音（齿轮呼吸音）：气流不均匀、不连续 （）呼吸音粗糙：管壁粗糙不平，气流进出不畅,异常肺泡呼吸音,104,.异常支气管呼吸音(管样呼吸音) （）肺组织实变（声音传导良好） 大叶性肺炎实变期、肺梗塞、肺癌 （）肺内大空洞（与支气管相通，共鸣） 肺脓肿、结核所形成的空洞 （）压迫性肺不张（声音传导良好） 胸腔积液上方 3异常支气管肺泡呼吸音 肺组织实变范围小、部位深、实变不全,105,听诊-啰音 cracles rales,是呼吸音以外的一种附加音,106,.湿啰音（水泡音、爆

26、裂音） 产生机理：分泌物形成的水泡破裂；陷闭的小支气管突然张开 （）特点： （）分类,断续、短暂、多个，多出现于吸气相 性质和部位较恒定，咳嗽后可出现或消失 大中小水泡音可同时存在,响亮性湿啰音、非响亮性湿啰音 粗湿啰音、中湿啰音、细湿啰音、捻发音,107,按呼吸道腔径大小和腔内分泌物多少分： 粗湿啰音：部位：气管、主支气管、空洞 时相：吸气早期 病变：支气管扩张、肺水肿、肺脓肿空洞 痰鸣音：气管内的大水泡音，不用听诊器即可听到，见于昏迷者。 中湿啰音：部位：中等口径的支气管 时相：吸气中期 病变：支气管炎、支气管肺炎 细湿啰音：部位：小支气管 时相：吸气后期 病变：细支气管炎、支气管肺炎、肺

27、淤血 Velcro啰音：吸气后期细湿啰音，调高，近耳，似撕开尼龙扣带。,108, 捻发音：部位：细支气管和肺泡 时相：吸气末期 特点：极细微、均匀、高音调、高频率、 病变：肺瘀血、肺炎早期和肺泡炎,109,.干啰音 （1）产生机理： 气管或支气管狭窄或部分阻塞 气流吸入或呼出时发生湍流而产生的音响。 （）特点： 多见于呼气时、持续时间长 音调较高，300 - 500 Hz 强度、性质、部位、数量易变。,110,.干啰音 （）按其音调可分为两种： 高调干啰音(哨笛音)：音调高而尖 起源于支气管、细支气管 低调干啰音（鼾音）：音调低而短 多发生在气管，主支气管 （4）意义：双侧支气管哮喘、慢支、心

28、功能不全 单侧支气管结核或肿瘤,111,（四）语音共振,产生方式、临床意义同语音震颤 正常者柔和而模糊的声音，在胸骨上部及肩胛间区较为较强，肺底较弱。 语音共振减弱见于 支气管阻塞 肺气肿、胸腔积液、胸膜增厚等情况。,112,.支气管语音： 语音共振强度和清晰度均增加 如肺实变、肺内空洞、压迫性肺不张 伴语音震颤增强、异常支气管呼吸音 .胸耳语音： 音响强、音调高的耳语音 大范围肺组织实变。,113,（五）胸膜摩擦音,机理：炎症或肿瘤使胸膜变得粗糙不平 特点： 断续、粗糙、响亮、近耳 吸气、呼气均有，吸气末或呼气初较明显 深呼吸、听诊器体件加压可使其加强 持续时间不同，随体位改变 前下侧胸壁最

29、常听到,114,五、检查的步骤和内容,115,第四节呼吸系统常见疾病的主要症状和体征,116,一、大叶性肺炎,病原学：主要是肺炎链球菌 病理分期三期：充血期、实变期及消散期。 症状：起病急骤、寒战、高热、气急、胸痛、咳嗽、咯铁锈色痰。,117,118,一、大叶性肺炎,充血期：视诊 局部呼吸动度减弱 触诊 语音震颤稍增强 叩诊 浊音 实变期：触诊 语音震颤明显增强 叩诊 呈浊音或实音 听诊 可听到支气管呼吸音等 消散期：叩诊 浊音逐渐变为清音, 听诊 支气管呼吸音湿性啰音正常,体征：,119,二、慢性气管炎并发肺气肿,症状 主要为慢性咳、痰、喘，冬季加重 晨间咳嗽较重，咳白色泡沫痰 合并感染时，

30、痰多呈脓性 常觉气短、胸闷，劳累时加重,120,二、慢性气管炎并发肺气肿,体征 视诊：可见桶状胸，肋间隙增宽 触诊：呼吸动度减弱，语音共振减弱 叩诊：双肺过清音，肺下界下移，肺下界移动度变小 听诊：肺泡呼吸音减弱，呼气相延长,121,三、支气管哮喘,支气管哮喘(bronchial asthma)： 变态反应为主的气道慢性炎症 气道高反应性，引起广泛的可逆性气道阻塞 发作时支气管平滑肌痉挛，粘膜充血、水肿，腺体分泌增加,122,症状 多在幼年或青年期发病，反复发作，常有季节性。 发作前常有鼻咽发痒、喷嚏、流涕或干咳等粘膜过敏先兆 继之出现胸闷，明显的呼气性呼吸困难，伴哮鸣和咳嗽。 多历时数小时或

31、数日，发作停止前，常咯出很多稀薄痰液。,123,体征 缓解期：无明显体征。 发作期： 视诊：呼气性呼吸困难，端坐呼吸 大汗淋漓，口唇发绀，胸廓饱满 触诊：呼吸动度减小,语音共振减弱 叩诊：两肺过清音，心浊音界缩小 听诊 ：两肺满布哮鸣音 长病程：肺气肿体征,124,四、胸腔积液,正常情况下，胸膜腔内的微量液体保持着动态平衡 胸膜腔内液体产生增多或吸收减少，形成胸腔积液 按胸腔积液的性质或病因，分为渗出液和漏出液,125,症状 症状取决于病因、积液的量、性质、形成速度等 部分病人早期常有干咳、患侧胸痛，积液增多时，胸痛减轻或消失。 胸腔积液少于300ml时症状多不明显。 中等量以上胸腔积液的患者

32、常诉气短、胸闷 大量积液，纵膈受压，心悸、呼吸困难、端坐呼吸 基础疾病的一些表现：发热、消瘦、水肿,四、胸腔积液,126,体征 少量积液 常无明显体征，或仅见患侧胸廓呼吸动度减弱。 中等量以上积液时 视诊：患侧呼吸运动受限，肋间隙饱满，气管移向健侧 触诊：语音震颤减弱或消失。 叩诊：患侧实音 听诊：呼吸音减弱或者消失，语音共振减弱,四、胸腔积液,127,五、气胸,症状 症状的轻重与病因、起病缓急、积气量多少有关 积气少或缓慢发病者，症状较轻 发病急、积气量多者，症状严重 突然胸痛，进行性呼吸困难 张力性气胸：严重呼吸困难、烦躁不安、休克,128,129,五、气胸,1. 少量胸腔积气者，常无明显

33、体征 2. 积气量多时 视诊：患侧胸廓饱满，呼吸动度减弱 触诊：气管移向健侧，语音震颤减弱或消失 叩诊：患侧呈鼓音 听诊：患侧呼吸音、语音共振减弱或消失。,体征,130,131,病例一： 刘 ，28岁，男性，汉族，电工。因“突起畏寒、高热2天，咳嗽、咳铁锈色痰1天”入院。 患者2天前淋雨受凉后，突起畏寒、高热，测体温最高达39，最低为37.7，自认为“感冒”，服用“康泰克”及“病毒唑”后无好转，第2天出现咳嗽、咳铁锈色痰。 到医院就医，化验血常规：WBC 20.3X109/L，N83% ，L17% 。胸片检查显示：左下肺大片致密阴影。,132,问 题：1. 该病人最可能的诊断是什麽？需要与哪些疾病鉴别？2 . 肺部体格检查时可发现哪些体征？,133,答案 大叶性肺炎（肺炎球菌肺炎） 诊断依据： 1） 年轻患者淋雨受凉后起病 2） 有畏寒、高热、咳嗽、咳铁锈色痰的症状。 3） 血象WBC及N增高，胸片显示左下肺大片致密阴影。 干酪性肺炎,1. 该病人最可能的诊断是：,2. 需要鉴别的疾病是：,134,肺部体格检查时可发现的体征是： 视诊： 触诊： 叩诊： 听诊：,胸廓对称、左侧呼吸运动减弱。 气管居中，病变部位语音震颤增强。 病变部位叩诊呈浊音。 病变部位可闻及支气管呼吸