病理生理学课件：弥散性血管内凝血

1、弥散性血管内凝血(disseminated or diffuse intravascular coagulation,DIC),病理生理教研室 应磊,概 述,50年前 Schneider 墨西哥妇产科医生,血小板：黏附，聚集，释放物质 进一步激活 启动因子 凝血因子： 内源性凝血系统 因子活化 外源性凝血系统 TF入血,回顾基础知识,a,内源性 凝血通路,Ca2+,a,a,凝血酶,凝血酶原,纤维蛋白 多聚体,纤维蛋白原,纤维蛋白单体, a,III,a-a-Ca2+-PL,a-a-Ca2+-PL,凝血酶原激活物,a,a-a-Ca2+-PL,外源性 凝血通路,TF,VII VIIa,Ca2+,a,

2、凝血酶,凝血酶原,纤维蛋白 多聚体,纤维蛋白原,纤维蛋白单体, a,III,a-a-Ca2+-PL,凝血酶原激活物, a,内凝系统,外凝系统,凝 血 过 程,凝血酶原激活物 形成 凝血酶原 凝血酶 纤维蛋白原 纤维蛋白,止血过程,抗凝系统： 细胞抗凝系统：单核巨噬细胞系统 丝氨酸蛋白酶抑制物和肝素的作用 灭活9 10 11 12 体液抗凝系统 血栓调节蛋白（TM）-蛋白C系统 灭活5 8 组织因子途径抑制物 灭活7 10,回顾基础知识,抗凝血酶,单核巨噬细胞系统,肝细胞,清除促凝物质(内毒素等),清除活化的凝血因子,细胞抗凝,抗凝血酶和肝素 Antithrombin & Heparin,. T

3、FPI,a,Xa失活,内 皮 细 胞,TFPI,. TM - PC,回顾基础知识,纤溶系统： 纤溶酶原激活物 纤溶酶原 纤溶酶 纤维蛋白（原） 纤维蛋白降解产物 作用：水解纤维蛋白（原） 水解凝血酶；水解,；血浆蛋白,凝血系统与纤溶系统相互关系,血 管 内 皮 细 胞,促 凝,抗血小板作用(PGI2, NO，ADP酶) 抗凝作用(TFPI,TM,AT-,肝素样分子) 纤溶作用(tPA,uPA),分泌TF、凝血因子和等 分泌血管性假血友病因子（vWF） 分泌纤溶酶原激活物抑制物,抗 凝,凝血与抗凝血系统保持相对平衡,血 液,（正常）,（异常）,不凝,凝固,凝固 （血栓性疾病）,不凝 （血友病）,

4、多发性微血栓 DIC,出 血,消耗性凝血障碍,循环,止血,溶血性贫血,概念,DIC概念,在某些致病因子的作用下凝血因子和血小板被激活,大量促凝物质入血,从而引起一个以凝血功能失常为主要特征的病理过程。临床上主要表现为出血，休克，器官功能障碍和溶血性贫血。,DIC的本质,凝血功能异常,血液凝固性先升高-微血栓 血液凝固性降低-出血,第一节 病因及发病机制 第二节 DIC发生发展的影响因素 第三节 DIC的分期和分型 第四节 功能代谢变化 第五节 实验室检查 防治原则,组织因子释放，启动外源性凝血系统 血管内皮细胞损伤，凝血抗凝调控失调 血细胞大量破坏 其他促凝物质进入血液,发病机制,外科创伤,恶

5、性肿瘤,产科疾患,组织因子 释放,DIC,1.严重组织损伤 (severe tissue injury),发病机制,组织因子的活性,组织,TF（U/mg）,肝脏 10 肌肉 20 脑 50 肺 50 胎盘 2000,内皮细胞受刺激或损伤,表达TF,激活凝血系统,XII因子激活,VEC调节 功能丧失,DIC,2.广泛血管内皮细胞损伤,发病机制,严重感染，休克，缺氧，酸中毒,3、血细胞大量破坏,发病机制,RBC破坏释放 ADP；暴露出磷脂，促进DIC发展 红细胞素：作用类似TF，触发凝血,（1）、,原因：血型不符输血、免疫性溶血,（2）、,中性白细胞、单核细胞 IL-1 TNF 内毒素 TF合成增

6、加 破坏后释放TF 激活外源性凝血系统,内毒素引起肾DIC,原因：内毒素刺激，白血病治疗,（3）、,粘附：血小板膜糖蛋白b与内皮下胶原结合 聚集：纤维蛋白原 血小板GPb/a 纤维蛋白原 释放：多种促凝物质（PF）,原因：内毒素、免疫复合物、内皮受损,血小板在DIC发病中 一般起继发作用,正常内皮细胞,血小板附着受损的 内皮细胞表面,4、促凝物质入血,发病机制,羊水、癌细胞、胰蛋白酶、蛇毒等,发 病 机 制 小 结,病因,内 皮 受 损 凝 血、抗 凝 调 控 失 调,组 织 破 坏 TF 入 血激 活 外 凝 系 统,RBC、WBC、Plt受损 血 液 凝 固 性 ,促 凝 物 质 入 血

7、激 活 凝 血 系 统,DIC的病因通过多种途径导致DIC发生、发展！,凝血因子与血小板 耗竭,纤维蛋白溶解,凝血因子水解,纤维蛋白 降解产物,凝血酶 血小板聚集 纤维蛋白交联,第二节 影响DIC发生发展的因素 一. 单核巨噬细胞系统功能受损,严重感染、组织坏死、大剂量使用糖皮质激素、肝硬化、脾切除等,单核巨噬细胞系统功能受损,清除促凝物质和激活的凝血因子的能力降低,促进DIC发生,巨噬细胞吞噬,全身性Shwartzman 反应,注入小剂量内毒素,使单核吞噬细胞系统封闭,再注入内毒素,24h后,出血、休克、肾衰、DIC,肝脏损伤,枯否氏细胞吞噬能力,抗凝物质生成,凝血因子灭活,二. 肝功能严重

8、障碍,肝细胞坏死释放TF,血液中凝血物质增多 抗凝血、纤溶能力减弱,高凝 状态,妊娠: 凝血因子含量,PLT 后期纤溶活性 酸中毒: 凝血因子活性,血小板聚集性 内皮损伤 内源性凝血途径,三.血液的高凝状态,微循环障碍,血小板黏附,内皮细胞损伤,四.微循环障碍,休克,清除凝血纤溶产物能力,5.机体纤溶系统功能降低,临床上不恰当地使用纤溶功能抑制药物 高龄吸烟糖尿病患者,高凝期 消耗性低凝期 继发性纤溶期,凝血 纤溶 系统,凝血系统激活， 凝血酶 微血栓形成,纤溶系统激活；凝血因子和血小板消耗；,纤溶系统继发性激活，纤溶酶大量生成；FDP产生；,实验室 检查,血液 凝固性,升高,降低,降低,凝血

9、时间 血小板粘附性,血小板，Fg 凝血酶原时间延长 凝血时间延长,血小板 ，Fg , FDP，3P试验阳性,分期,急性型 严重感染,创伤,产科意外 1.按发生快慢分 亚急性期 恶性肿瘤 慢性型 恶性肿瘤 溶血性贫血 2.按代偿情况分： 失代偿型 代偿型 过度代偿型 凝血因子 消耗生成 消耗=生成 消耗生成 DIC程度 急，重 轻 慢性, 恢复期 症状 典型 不明显 不典型 实验室检查 凝血因子 无明显异常 凝血因子,分型,DIC出血（腹主动脉瘤术后）,一、出血 (Bleeding),中毒性菌痢并发DIC,一、出血 (Bleeding) 机制,1.凝血物质减少,2.纤维蛋白溶解系统被激活 a,3

10、.纤溶降解产物（FDP）的抗凝作用,纤溶酶原激活物增多,对凝血酶，血小板聚集及纤维蛋白交联抑制,3P试验, D-二聚体检查,Fibrinogen degradation products（FDP）,Fbg A ,B ,X Fbn X,Y, D , E,二聚体,多聚体,D-二聚体,3P试验,D Y,D E,纤维蛋白,纤维蛋白原,纤溶酶,3P试验：即鱼精蛋白副凝试验,意义：DIC患者呈阳性反应,+,+,DD测定（D二聚体实验）： D-二聚体是纤溶酶分解纤维蛋白(Fbn)的产物 意义：是反映继发性纤溶亢进的重要指标,DIC时为继发性纤溶亢进,原理：只有当纤维蛋白原首先被凝血酶作用产生纤维蛋白多聚体，

11、然后纤溶酶分解纤维蛋白多聚体，最后才能生成D-二聚体。 意义：反应继发性纤溶亢进的重要指标。 在原发性纤溶亢进时，血中FDP,但D-二聚体并不增高。如子宫、肺、前列腺等富含纤溶酶原激活物，当这些器官受损时导致的纤溶亢进。,DD测定（D二聚体实验）：,二、脏器功能障碍,微血栓大量形成,肾-肾功能障碍 少尿,蛋白尿,血尿 肺呼衰 呼吸困难,肺出血 脑 出血 坏死 神志改变 惊厥 肝肝功能障碍 黄疸 肝功能衰竭 消化系统- 呕吐,腹泻,消化道出血 内分泌- 肾上腺 “华-佛综合征” 垂体 “席汉综合征”,微血栓栓塞血管,回心血量减少,出 血,血容量减少,心肌供血减少,三、休克（shock）,缺血、酸

12、中毒,抑制心肌舒缩,冠脉微血栓栓塞,心输出量,a,激肽 肥大细胞 补体 释放组胺 纤溶 噬碱粒细胞,微血管扩张通透性,四、微血管性溶血性贫血,因微血管内纤维蛋白性血栓形成使红细胞受机械力作用而破裂所引起的贫血,纤维蛋白丝,血流冲力,RBC悬挂在纤维蛋白索上 （扫描电镜，左2000，右5200）,血液凝固 纤维蛋白丝（电镜扫描）,裂体细胞（schistocyte）： 在慢性DIC和有些亚急性DIC外周血涂片可发现新月形、盔甲形、星形、三角形等形态特殊的变形红细胞碎片.,凝血激活,纤溶激活,微血栓形成,器官功能障碍,纤维蛋白网,凝血因子血小板消耗,FDP,休克,贫血,出血,防治原则,积极防治原发病

13、 2.改善微循环：扩容、解除血管痉挛 3.高凝期、消耗性低凝期：肝素或AT 继发性纤溶抗进期：抗纤溶 补充全血、血浆、PLT、Fbg等,本章要点,1.掌握DIC的概念及英语词汇，掌握微血管病性溶血性贫血、FDP、3P实验、微血管溶血性贫血和裂体细胞的概念。 2.掌握DIC的发病机制(难点)，机体变化和四大临床表现。 3.掌握影响DIC发生发展的因素，熟悉DIC的分期、分型。 4.了解DIC的常见原因和防治原则。,病例,患者，女，29岁。因胎盘早期剥离急诊入院。妊娠8个多月，昏迷，牙关紧闭，手足强直；眼球结膜有出血斑，身体多处有瘀点、瘀斑，消化道出血，血尿；血压80/50mmHg，脉搏95次/分、细