急性呼吸窘迫综合征(ARDS)诊断标准最新版本

1、.,急性呼吸窘迫综合征（ARDS）诊断标准,2012年柏林会议解读,ESICM ARDS,The Berlin definition of ARDS: an expanded rationale, justification, and supplementary material,.,ARDS理解,ARDS 是由各种内源性及外源性损伤因素导致肺泡毛细血管屏障严重受损， 产生间质性水肿及肺泡水肿， 并在肺泡表面形成透明膜， 进展为肺纤维化。 这种水肿为富含蛋白的渗出性肺水肿，与心源性肺水肿有本质的区别。 产生一系列临床症状， 如呼吸急促、呼吸窘迫、 顽固性低氧血症、 进行性低氧血症等。 最佳的诊

2、断标准应是能够确认其具备肺泡-毛细 血管屏障的破坏及透明膜的形成， 但在临床上 无法做到这点,.,ARDS理解,20 世纪 70 80 年代初期， 人们根据 Ashbaugh 等病例报告， 认为 ARDS 至少应包括以下几个方面: ( 1) 严重呼吸困难、 呼吸急促; ( 2) 顽固性低氧血症， 吸氧不能纠正; ( 3) 肺顺应性下降; ( 4) 胸片示弥散性肺泡浸润影; ( 5) 尸检时肺部充血、 不张， 间质及肺泡出血及水肿， 肺透明膜形成。这一标准为最原始的标准 =无确切数值，临床难以诊断,.,ARDS介绍,.,ARDS理解,AECC 中两肺浸润影指肺水肿， 包括轻度 小叶性肺水肿 须避

3、免待全肺呈 大白肺 时才诊断肺水肿， 我国多数单位有这种倾向， 大白肺 时方诊断为时已晚， 已延误抢救时机 。 据国外统计 ARDS 患者胸片呈现 大白肺改变的， 大约只占 10% 故当 pa ( O2 ) /FiO2 300 mmHg时即须注意胸片有无渗出影， 只要两侧均有渗出影， 就应高度怀疑 ALI， 若 pa ( O2 ) /FiO2 200 mmHg， 须高度怀疑ARDS。 若能确诊胸片渗出影为肺水肿， 则可确诊 ALI /ARDS 肺水肿的胸片诊断有赖于医师丰富的阅片经验，不同的医师阅片结果往往会出现差异,.,ARDS理解,机械通气仍是ARDS最常用和最有效的手段，自呼吸机应用于A

4、RDS后，使其死亡率由最初的90%降至70%左右，辅以其他的治疗措施可使死亡率降至50%以下。 2005年全国小儿流行病学协作组调查研究表明： ARDS患病率1.42%(占PICU)，病死率为62.9%,.,ARDS理解,近年来， 全球应用 AECC ALI /ARDS 诊断标准进行了 大量的临床研究， 尤其是北美 ARDS 协作网进行了大量 的研究， 如： 1、小潮气量研究、 2、保守补液研究 3、 高PEEP 研究 4、 肺复张研究 5、糖皮质激素研究19均由 该协作网进行， 他们均采用 AECC ALI /ARDS 诊断标准进行研究， 有效推动了 ARDS 救治技术的进步,.,AECC-

5、ARDS有关质疑,急性发病的呼吸衰竭-时限？ ALI的标准可能使临床医师理解错误,回顾性分析病人，结合尸解有弥漫性 肺泡损伤，按照标准，其敏感性为75%， 特异性为84%,按照严格标准每日观察，（双肺侵润 病变）其敏感性为84%，特异性为51%,ARDS 有待完善,.,AECC-ARDS有关质疑,氧合指数（PaO2/FiO2）可因吸氧浓度的不同和呼吸机参数的变化而变化特别是PEEP。,胸片：阅片者（临床医师，放 射医师）对浸润性病变的理解 可能不一致,PAWP 典型的ARDS患者可因胸膜 压高或快速的 液体 复苏而使 PAWP增加,.,概 述,2012年柏林关于ARDS的定义（诊断标准）对以前

6、的ARDS的诊断标准作了一定的修改和补充。 会议是由欧洲危重病医学学会发起，并得到美国胸科学会和美国危重病医学学会认可。 文章发表：Intensive Care Med (2012)38:1573-1582,.,柏林ARDS诊断标准制定原则,.,柏林ARDS的概念,ARDS是一种与暴露于危险因素有关的急性弥漫性肺损伤。特点是由于肺部炎症导致肺血管的通透性增加和含气肺组织的减少。这一临床综合征的明显特征是低氧血症和双肺的透光度减低。并伴有一系列生理机能的紊乱，包括：混合肺静脉血增多，生理死腔增多，呼吸系统顺应性下降。形态学最明显的特征是在急性期肺水肿，炎性变化，肺透明膜形成和肺泡出血（例如：弥漫

7、性肺泡损害）,.,引起ARDS的危险因素,.,柏林ARDS的诊断标准,a 胸片或CT b 如海拔高高超过1千米要做校正PaO2/FiO2（大气压/760） c 轻型病人可考虑无创通气,.,柏林2012-ARDS的治疗流程,300 250 200 150 100 50,重度 ARDS,中度 ARDS,轻度 ARDS,低潮气量通气,无创通气,低-中等水平 PEEP,损伤程度逐渐增加,高水平等水平 PEEP,神经肌肉阻滞剂,高频通气,腑卧位通气,体外清除CO2,体外膜肺,治疗措施逐步加强,PaO2/FiO2 氧合指数,.,柏林ARDS的概念,应用新标准的 ARDS 分度对上述病例进行系统分析发现，

8、ARDS 病死率 轻度为 27% ( 95% CI 为 24% 30%) ， 中度为 32% ( 95% CI 为 29% 34%) ， 重度为45%( 95%CI 为42% 48%) ， 三者比较差异有统计学意义( P 0 001) 经与 AECC 标准进行统计学分析发现， 新标准对于预测 ARDS 病死率具有更高的有效度， 故获得了欧美危重病学界的一致认可， 也为制定以循证医学为基础 更加精准的严重疾病综合征提供了新的模式,.,柏林ARDS讨论最后未采用的议题,氧合状态的评定 最小FiO2的界定； SpO2/FiO2 ；较高水平的PEEP的界定 影像学检查 肺部CT；胸片透光度减低区域3-

9、4象限； 电子阻抗扫描； 水肿原因的检查 肺血管外液体的测量；炎性标记物（IL-6等）；基因标记物 肺动力学检查 胸膜压；肺内死腔；呼吸系统顺应性；每分通气量 病理学检查 肺活检弥漫性肺泡损伤的特征,.,儿科 ARDS 标准的应用与修正,儿科 ARDS 诊断标准目前一直在沿用 AECC ARDS标准， 事实上， 从 1994 年美国 AECC ARDS 标准开始，ARDS 诊断已经考虑到了儿科因素， 但儿科确有自己的特征。 美国小儿 ALI 及脓毒症协作网和欧洲小儿新生儿危重症学会所作的关于小儿 ALI /ARDS 的临床多中心研究， 他们对 AECC ALI /ARDS 诊断标准作了修订并应

10、用于临床研究， 该标准的特点为可以应用非创伤手段如氧饱 和 度 ( SpO2 ) 与 FiO2 比 值 ( SpO2 /FiO2 ) 来 替 代pa ( O2 ) /FiO2。 pa ( O2 ) /FiO2，,.,儿科 ARDS 标准的应用与修正,具体如下: ( 1) 低氧血症急性起病; ( 2) 胸片示两肺浸润影; ( 3) 无充血性心力衰竭证据; ( 4) 持续低氧血症， ALI: pa ( O2 ) /FiO2 300 mmHg， 或当 SpO2 低于98%时， SpO2 /FiO2 315 mmHg; ARDS: pa ( O2 ) /FiO2200 mmHg， 或当 SpO2 低于 98% 时， SpO2 /FiO2 235mmHg,.,儿科 ARDS 标准的应用与修正,Thomas 等23通过对255 例肺部疾病患儿进行研究， 应用公式: 氧合指数 = ( FiO2 平均呼吸道压 100) / pa( O2 ) ， 提出氧饱和度指数 = ( FiO2 平均呼吸道压 100) /SpO ， 并应用 AECC ARDS 标准作参照， 研究发现： 1、当 SpO2 /FiO2 253 时， 可作为 ALI