中-西药物相互作用.ppt

1、中西药物相互作用,刘安昌,主要内容,一、中药的应用原则 二、药物相互作用 三、药效学相互作用 四、药动学相互作用 五、中西药物相互作用的应对措施,几点说明,中药：本讲稿中提到的中药范指传统中医药理论指导下用于治疗疾病的草药，动物药，矿物药，成药，以及现代的一些用于辅助治疗或预防保健的功能食品类。 西药：范指在西方医学理论系统下用于治疗疾病的化学药，生物药等。,主要内容,一、中药的应用原则 二、药物相互作用 三、药效学相互作用 四、药动学相互作用 五、中西药物相互作用的应对措施,中药应用原则,中药理论：君臣佐使，四气五味，归经学说。 辨证用药 依据中医理论，辨认、分析疾病的证候，针对证候确定具体

2、治法，依据治法，选定适宜的中药。 辨病辨证结合用药 辨病用药是针对中医的疾病或西医诊断明确的疾病，根据疾病特点选用相应的中药。临床使用中药时，可将中医辨证与中医辨病相结合、西医辨病与中医辨证相结合，选用相应的中药，但不能仅根据西医诊断选用中药。,中药的联用原则,多种疾病并发，一种中药不能满足所有证候时，可以联合应用多种中药。 多种中药联合应用，应遵循药效互补原则及增效减毒原则。功能相同或基本相同的中成药原则上不宜叠加使用。 药性峻烈的或含毒性成分的药物应避免重复使用。 合并用药时，注意中成药的各药味、各成分间的配伍禁忌。 一些病证可采用中成药的内服与外用药联合使用。,中药药物相互作用,十九畏：

3、硫黄畏朴硝，水银畏砒霜，狼毒畏密陀僧，巴豆畏牵牛，丁香畏郁金，川乌、草乌畏犀角，牙硝畏三棱，官桂畏石脂，人参畏五灵脂。 十八反：甘草反甘遂、大戟、海藻、芫花；乌头反贝母、瓜萎、半夏、白蔹、白及；藜芦反人参、沙参、丹参、玄参、细辛、芍药。 饮食禁忌：地黄、何首乌忌葱、蒜、萝卜，薄荷忌鳖肉；茯苓忌醋,主要内容,一、中药的应用原则 二、药物相互作用 三、药效学相互作用 四、药动学相互作用 五、中西药物相互作用的应对措施,药物相互作用概念,药物相互作用是指两种或两种以上药物同时或序贯服用时，引起药物疗效的改变或毒性的增加。从机理上来分，药物相互作用分为理化相互作用，药效学相互作用及药动学相互作用。,植

4、物来源保健品及植物药使用大幅增长 各种中药不良反应的报道 葡萄柚、圣约翰草等与药物相互作用确切,中药-药物相互作用逐渐受到关注,美国植物药市场发展趋势,人们总是认为植物来源保健品或药物十分安全，以致“纯中药制剂”已经成为药品“安全性”的代名词。 中药成分复杂，研究方法成为障碍,存在问题：,药物相互作用意义,药物相互作用意义,临床应用药物联合治疗的效果通常优于单一药物。如肿瘤和严重感染时，联合用药可明显提高患者的生存率，常用化疗方案包括多达46种以上的药物同时应用中药进行辅助治疗。 中西医结合治疗疾病因其治疗效果显著越来越受重视，开具的处方往往包含23种以上的药物。,药物相互作用意义,早期的一项

5、统计表明，综合性医院的住院病人平均使用7.9种以上的药物。 这种现象不仅局限于住院病人，大多数老年人同时服用三种或以上的药物，并同时服用大量的功能性保健品。,药物相互作用意义,大部分患者同时使用多种药物联合治疗疾病，往往利用药物适应症的互补，在很多情况下缺少相互作用方面的理论支持。 有研究发现50%使用1620种以上药物的住院病人将会出现需要治疗的不良反应或改变治疗方案，其中的20%可能来源于药物不良的相互作用，在17%20%的老年非住院病人使用的药物可能产生不良反应。,药物相互作用意义,以上几点说明，中西药联合应用有其存在的客观必然性。因此，为提高中西药联合应用的疗效，降低或避免中西药联合应

6、用时的不良反应，对药物相互作用的研究就变得尤为重要。,药物相互作用分类,药效性相互作用 两种或两种以上的药物联合应用时，一种药物改变了另一种药物的药理效应，但对其血药浓度的改变无明显影响，主要是影响药物作用部位的某些因素。 药动性相互作用 药动学相互作用是指一种药物能使另一种药物的吸收、分布、代谢和排泄等环节发生变化，从而影响另一种药物的血浆浓度，进一步改变其作用强度。,主要内容,一、中药的应用原则 二、药物相互作用 三、药效学相互作用 四、药动学相互作用 五、中西药物相互作用的应对措施,药效学相互作用-协同,两种或两种以上的药物联用时，单方面或彼此引起疗效增加称为协同作用。按协同作用的强度可

7、分为增强和相加作用。相加作用是药物合用时，其总的疗效等于各药单用时疗效总和。增强作用是指药物联用时，总的疗效超过各药单用时疗效总和。,甘草与氢化可的松联用时，可产生协同作用，可能是因为甘草本身具有糖皮质激素样作用，同时还能够抑制氢化可的松在体的代谢灭活，使后者的血药浓度升高，从而使用药物作用得以加强。 黄连或黄柏与磺胺类药物联用时，在治疗痢疾和细菌性腹泻时也表现出协同作用,金银花能够加强青霉素对耐药性金黄色葡萄球菌的抑制作用 枳实与庆大霉素联用时，由于枳实能松弛胆道括约肌，利于庆大霉素进入有效作用部位，因而在治疗胆道感染时使疗效提高，表现出协同作用。,青蒿素治疗疟疾有速效低毒的特点，但近年来由

8、于耐药使复发率较高，而与磷酸铂喹联用有互相增效作用，连续用药6天，在原虫转阴速度和降低近期复发率方面均优于二者单用。 金银花与青霉素联用，能减少金黄色葡萄球菌对青霉素的耐药性，从而使青霉素的抗菌作用增强。 黄芪、党参、砂仁、白芍药、当归、白术、肉桂、延胡索、荔枝核、干姜、甘草制成汤剂加乳酸菌素片治疗慢性溃疡性结肠炎，能够显著提高临床疗效。,鱼腥草、桔梗、半夏、罂粟壳等与氨茶碱联用能增强止咳平喘的疗效。 盐酸小檗碱能够极大增加蒲公英、苦参、鱼腥草等中药的抗菌效能。 麻黄与青霉素联用提高对细菌性肺炎的治疗效果。 在抢救急性心肌梗死的患者时，联合应用丹香冠心注射液与能量合剂，可明显提高成功率。,洋金

9、花与氯丙嗪、哌替啶等联用可延长麻醉时间和术后镇痛时间，同时可拮抗催醒，效果安全可靠。 中药茵陈及含茵陈的复方制剂与灰黄霉素联用，可增强，这是因为茵陈含有对羟基苯丁酮，可促进体内胆汁分泌，而胆汁能增强灰黄霉素的溶解度，促进吸收，增强灰黄霉素抗菌作用，提高其疗效。,药效学相互作用-拮抗,两种或两种以上的药物联用时，发生竞争性或生理性拮抗，达到彼此减弱或消失的效果称为拮抗作用。,乌梅与磺胺类药物联用时，因乌梅可酸化尿液，使磺胺类药物在尿液中析出结晶，从而降低其抗菌效能，甚至造成肾损害 朱砂或含有朱砂的安神镇惊类中药与治疗神经衰弱的溴化物类西药联用时，能产生有剧毒的溴化汞，造成汞中毒 中药黄连、黄芩等

10、清热解毒药与西药乳酶生配伍应用，可使后者所含的乳酸杆菌灭活而失效，失去疗效,咳宁、复方茶碱片与洋金花、米壳膏等含罂粟碱的药物联用发生相互作用，产生拮抗。 朱砂、安神丸等含汞中药与含钙西药联用时发生相互作用，产生拮抗。 密陀僧与阿托品、硝酸甘油等西药联用时发生相互作用，产生拮抗。,在服用胃复安时，同时服用桑白皮或含桑白皮制剂能够产生拮抗作用，降低其疗效。 大黄、清宁丸等因拮抗作用能够降低阿托品、溴本辛等抗胆碱药的临床治疗效果。 苦楝皮、黄连上清丸等中药能够降低咖啡因等神经兴奋性药物的兴奋作用。,主要内容,一、中药的应用原则 二、药物相互作用 三、药效学相互作用 四、药动学相互作用 五、中西药物相

11、互作用的应对措施,代谢性药物相互作用占药动学相互作用的40%，近年来因将其研究移到开发前期，此部分比例降到10%； 1995年至今，代谢性药物相互作用引发的药物临床疗效改变的案例增加大于10倍。,药动学相互作用,药动学相互作用,（一）影响药物的吸收 吸收既取决于药物本身的理化性质，如脂溶性、解离度、吸附和络合等，又取决于机体的生理生化因素，如消化液的pH值、胃肠蠕动、血液循环、空腹与饱食等。这些因素在药物的作用下发生改变，可影响到其联用药物的吸收。药物在体内通过吸附或络合，而减少吸收，降低药物疗效的情况较多见。,牛黄上清丸、牛黄解毒丸、橘红丸、清眩丸、白凤丸等含石膏、白矾、赤石脂的中成药与四环

12、素类抗生素、异烟肼联用时，由于此类药物含有钙、镁、铁铝等金属阳离子可与四环素类和异烟肼形成稳定的难溶性螯合物，减弱其抗菌效果。 含莨菪生物碱的中药与洋地黄类强心甙合用, 因前者可以减慢胃排空和胃肠蠕动, 使后者吸收增加、血药浓度增高易致中毒。,蜜炼川贝枇杷膏与感冒清。蜜炼川贝枇杷膏中含有大量蜂蜜，感冒清片中的退热成分与蜂蜜能形成复合物，会减少药物的吸收速度，使退热作用减弱。 双花、连翘、银翘解毒丸等中药在与可待因、阿托品等含有生物碱的西药联用时，会生成沉淀，从而影响可待因等药物在体内的吸收。此类情况还包括五倍子、石榴皮等与胃酶合剂、淀粉酶、多酶片等联用时, 因其中含有蛋白质, 结构中的肽键及酰

13、胺键可与鞣质结合发生化学反应形成氢键缔合物而改变其性质, 不易为胃肠所吸收, 从而引起消化不良、纳呆等症状。,含有皂苷成分的中药, 如人参、三七、远志、桔梗等在与酸性较强的西药联用时, 因为在酸性环境中水解酶极易催化皂苷解离失效； 同时与硫酸亚铁、次碳酸铋等含有金属成分的盐类药物联用时,可形成沉淀而使药物失效。,甘草与碱性较强的盐酸麻黄碱同服, 可产生沉淀, 使吸收减少而药效降低 中药炭、瓦楞子、牡蛎不宜与多酶片、胃酶合剂等合用因为炭会吸附酶类使其活性降低。 石决明、石膏、牛黄解毒片等含钙中药能够阻止普萘洛尔、阿替洛尔等西药的吸收，产生药物相互作用。 滑石、赭石、明目地黄丸也能阻止普萘洛尔、阿

14、替洛尔等西药的吸收。,药动学相互作用,（二）影响药物的分布 不同的药物有不同的血浆蛋白结合率，血浆蛋白结合率高的药物因其与血浆蛋白较高的亲和力和较多的蛋白结合点，药物与血浆蛋白结合的竞争，能将蛋白结合率低的药物置换出来。药物经吸收进入血循环后，大部分药物以不同程度与血浆蛋白特别是白蛋白可逆性结合。结合型的药物无药理活性，只有游离型的药物分子才呈现药理作用。当药物合用时，它们可在蛋白结合部位发生竞争性相互置换现象，结果是与蛋白结合部位结合力较高的药物可将另一种结合力较低的药物从血浆蛋白结合部位上置换出来，使后一种药物的游离型增多，因而药理活性也增强。,局部器官血流量：血流量大可迅速达到高浓度 组

15、织亲和力：碘集中在甲状腺，钙沉积在骨组织 体液pH和药物理化性质同样影响分布 弱酸性药在酸性环境中非解离型多，脂溶性大，吸收多 弱碱性药在碱性环境中非解离型多，脂溶性大，吸收多 生理屏障 血脑屏障：分子量小脂溶性高的药易通过血脑屏障，但脑脊液中药物浓度低于血浆浓度 胎盘屏障：通透性无明显差别,碱性中药硼砂与西药卡那霉素、链霉素、庆大霉素和新霉素等联用时，能使这些抗生素排泄减少疗效增加，但同时又能增加脑组织中的药物浓度，产生前庭紊乱的毒性反应，形成暂时性或永久性的耳聋及行动蹒跚，尤其对少年儿童的危害更大。,药动学相互作用,（三）影响药物的代谢 临床中常见的药物相互作用主要由于药物体内药代动力学性

16、质的改变而引起的，有些药物可诱导肝微粒体酶的活性增加（酶促作用），从而使许多其他药物或诱导剂本身的代谢大大加速，导致药效减弱。反之，有些药物可抑制肝微粒体酶的活性（酶抑作用），从而使许多其他药物的代谢大大减慢，导致药效增强，并有可能引起中毒。,影响药物代谢的因素,（1）遗传多态性对药物代谢的影响： 在生物长期进化过程中，药物代谢酶基因发生突变，基因的变化通过遗传保留给后代，造成了人类药物代谢酶的多态性，导致对药物反应的个体差异，使服用相同剂量的同种药物血浆药物浓度不同，产生药代动力学上的差别，进而造成药效学的改变。一般多态性可分为两个表型：快代谢型和慢代谢型。研究发现，CYP2C19 PM表型

17、的发生率在中国人群中是13.6%，日本人群是25%，而白种人群仅为2%，提示经过CYP2C19代谢的药物在黄种人和白种人中的应用剂量应有差别。利用分子生物学技术，对等位基因进行测定，可以预测代谢酶的活性，提示其对药物的反应。,影响药物代谢的因素,（2）生理因素 人体器官的自然衰老使药物在体内的清除率明显降低，易引起药物在体内的蓄积。如老年人常常多种药物联合用药，药物相互作用的风险增加。有调查表明，70岁的老年人平均每天服用八种药物，大量药物的同时服用不可避免要引起药物相互作用。婴儿群体因各种器官及药物代谢系统尚未发育健全，其功能不到成人的1/2甚至只有1/3，药物的半衰期达到成人的10倍之多。

18、婴儿应用氯霉素后引发“灰婴综合征”就是因为其肝肾系统发育不完全，药物代谢酶葡萄糖醛酸转移酶活性低，使得氯霉素在体内无法有效代谢，导致药物体内蓄积，干扰线粒体核糖体的功能引起的。,影响药物代谢的因素,（3）对酶活性的影响 大多数中药服用量较大，且成份复杂，通常要常期服用，因而不可避免的对代谢酶的功能和作用产生影响，从而影响其它药物的代谢。富含高植物蛋白类的中药能够加速肝脏的代谢，有研究发现人本在摄入高蛋白时，能够加速安替比林和茶碱在其体内的代谢。,影响药物代谢的因素,（4）酒精对药物代谢的影响 酒精对药物代谢的影响表现在乙醇对肝脏的作用。酒精在人体内主要通过乙醇脱氢酶（ADH）及乙醛脱氢酶（AL

19、DH）代谢，能够对CYP2E1产生作用，其作用类型与程度取决于酒精摄入量。中药药酒中乙醇含量较高，服用药酒的同时服用地西泮、甲硝唑等西药时，由于乙醇能促进后者在体内的分解代谢，使其血药浓度降低，从而降低其疗效。,苯巴比妥、 苯妥英钠、 利福平为药酶诱导剂, 能使与其联用的药物代谢加速、 疗效降低。 氯霉素、喹诺酮类药物、西咪替丁都是药酶抑制剂, 能使与其联用的药物代谢减慢、 血药浓度增高容易引起不良反应。 橙皮、佛手、枳壳、枳实、橘红、花椒等芸香科类中药及人参等为酶抑制剂。含麻黄的中成药如大活络丸、人参再造丸、气管炎丸、半夏露糖浆等，与西药痢特灵、异烟肼等单胺氧化酶抑制剂合用，因单胺氧化酶抑制剂可抑制人体中的单胺氧化酶，使单胺类神经递质如去甲肾上腺素、5-羟色胺、多巴胺等不被破坏，而贮存在神经末梢内。,药动学相互作用,（四）影响药物的排泄 肾小管分泌是一主动转运过程，需要特殊的转动载体，即酸性药物载体和碱性药物载体。当两种酸性药物或碱性药物合用时，可相互竞争载体而出现竞争性抑制现象，从而使其中一药由肾小管分泌减少，影响从肾排泄。影响药物排泄最常见的方式是酸化或碱化体液。,煅牡蛎、煅龙骨、硼砂等碱性较强的中药，以及以其为主要成分的中成药，与阿司匹林、胃蛋白酶合剂等酸性药物合用，发生中和反应，而使两种药物的排泄加快，疗效降低，甚至失去治疗作用。