流行病学课件：第16章 循证医学

1、第十六章 循证医学,前 言,循证医学（evidence-based medicine，EBM）是20世纪90年代初在临床实践中发展起来的一门新兴交叉学科。是在临床传统医疗模式基础上的创新，其学术思想、研究方法和研究结果对于指导政府的卫生决策、临床医师的临床实践以及教育科研都具有十分重要的意义。,目 录,第一节 概 述,第二节 循证医学实践的步骤与方法,第三节 系统综述,第四节 Meta分析,第一节 概 述,定 义,循证医学（evidence-based medicine，EBM） 狭义的EBM：遵循科学证据的医学，指的是临床医生在获得了患者准确的临床依据的前提下，根据自己纯熟的临床经验和知识技

2、能，分析并抓住患者的主要临床问题（诊断、治疗、预后、康复），应用最佳的和最新的科学证据，作出科学的诊治决策，联系具体的医疗环境，并取得患者的合作和接受，以实践这种诊治决策的具体医疗过程。 广义的EBM：遵循最好证据进行医学实践的学问，它包括针对个体病人的循证临床实践和针对群体的循证宏观医疗卫生决策。,高素质的临床医生,基本条件,实践循证医学所必须的基本条件,医学理论知识 临床经验 不断更新和丰富新知识的能力 崇高的医德 全心全意为患者服务的精神,高素质的 临床医生,筛选最佳证据 评价文献质量 分析医学文献研究结果的真实性 评价医学文献的临床意义,临床流行病学的基本知识和方法,患者是实践循证医学

3、的核心,患者的 参与,应用临床流行病学原理和方法、以及有关质量评价的标准经过认真分析与评价获得的新近最真实可靠且有临床重要应用价值的研究成果,最佳的 研究证据,循证医学的产生与发展,临床研究方法的发展为循证医学的产生奠定了良好基础,相关学科及学术思想的发展为循证医学产生奠定了学术思想,实践循证医学的意义,临床医生,病因和危险因素,诊断,治疗,预后,意义,管理,循证医学实践的类别,最佳证据的提供者（doer） 临床流行病学家、各专业的临床医学家、临床统计学家、卫生经济学家和社会医学家以及医学科学信息工作者,类型,最佳证据的应用者（user） 从事临床医学的医务人员，包括医疗管理和卫生政策的决策者

4、,第二节 循证医学实践的步骤与方法,基本步骤和方法, 关键词 期刊检索系统 电子检索系统,确定拟弄清的临床问题,检索有关的医学文献,严格的文献评价,应用最佳成果于临床决策,总结经验与评估能力, 疑难 重要 发展 提高, 真实性 重要性 适用性, 肯定最佳证据：临床应用 无效或有害：停止废弃临床应用 难定的证据：提供进一步研究, 终身继续教育 提高临床水平,前后比较评价,图16-1 实践循证医学的“五部曲”,寻找和提出临床问题,找出临床问题是实施循证医学的第一步,是医学发展的需要,循证医学所赋予的任务,提出临床问题的重要性,涉及患者的一般知识性问题或疾病的一般知识的问题,背景问题 （一般性问题）

5、,临床问题的类型,患者和/或问题 主要干预措施 对比措施 重要的临床结局,前景问题 （特殊的临床问题）,同一疾病的患者因年龄等因素的差异所关心的问题可能是不同的,患者所关心的问题,寻找和提出临床问题,问题的来源,问题多而时间少,确定问题的范围,提出临床问题过程中应注意的问题,寻找和提出临床问题,表16-2 临床问题的来源,检索有关的医学文献,临床研究证据的分类,表16-3 临床研究证据的分类,原始研究证据（primary research evidence） 是指直接在患者中进行的单个的有关病因、诊断、预防、治疗和预后等试验研究所获得的第一手数据，进行统计学处理、分析、总结后所得出的结论。 二

6、次研究证据（secondary research evidence） 是指尽可能全面地收集某一问题的全部原始研究证据，进行严格评价、整合处理、分析总结后所得出的综合结论，是对多个原始研究证据再加工后得到的更高层次的证据。 系统综述(systematic review，SR) 临床实践指南(clinical practice guidelines，CPG) 临床证据手册(handbook of clinical evidence) 卫生技术评估（health technology assessment，HTA) 临床决策分析(clinical decision analysis，CDA),临床研

7、究证据的分级,以治疗、预防、病因为例,临床研究证据的来源,原始研究证据来源 医学索引在线（index medicus，Medline） Embase数据库（Embase database） 中国生物医学文献数据库（Chinese biomedical literature database，CBM） 中国期刊全文数据库（China National Knowledge Infrastructure，CNKI） 二次研究证据来源 Cochrane图书馆（Cochrane Library，CL） 循证医学评价（Evidence Based Medicine Reviews，EBMR） 中国循证医学

8、/Cochrane中心临床研究数据库（Chinese Evidence Based Medicine/Cochrane Center Database of Clinical Trial）,严格的文献评价,循证医学中文献的质量评价（quality appraisal）是指试验在设计、实施过程中防止或减少系统误差和随机误差的程度。,病因和危险因素研究证据的评价原则,真实性评价 （1）是否采用了论证强度高的研究设计方法？ （2）试验组和对照组的暴露因素、结局的测量方法是否一致？是否采用了盲法？ （3）观察期是否足够长？结果是否包括了全部纳入的病例？ （4）因果效应的先后顺序是否合理？ （5）危险因

9、素和疾病之间有否剂量效应关系？ （6）研究的结果是否符合流行病学的规律？ （7）病因致病的因果关系是否在不同的研究中反映出一致性？ （8）病因致病效应的生物学依据是否充分？,病因和危险因素研究证据的评价原则,重要性评价 常用描述因果关联强度的指标包括相对危险度RR、比值比OR、发生一例不良反应需要治疗的病例数NNT（number needed to treat）及其95%可信区间。 临床适用性评价 （1）是否你的患者确实不同于文献中的研究对象，以至于文献的结果对你回答患者的疑问毫无帮助。 （2）你的患者发生疾病的危险性有多大？ （3）确定你的患者的喜好和希望解决的问题。 （4）是否应终止接触危

10、险因素或更改治疗措施。,诊断性试验证据的评价原则,表16-5 诊断性试验证据的评价标准,疾病治疗性证据的评价原则,第三节 系统综述,系统综述的基本概念,系统综述(SR)：针对某一临床具体问题，系统全面地收集全世界所有已发表或未发表的临床研究结果，采用临床流行病学原理和方法严格评价文献，筛选出符合质量标准的文献，进行定性或定量合成，去粗取精，去伪存真，得出综合可靠的结论。同时随着新的临床研究的出现及更新，随时为临床实践和卫生决策提供尽可能接近真实的科学证据，是重要的决策依据。 Cochrane 系统评价（CSR）：是Cochrane协作网的评价人员按照统一工作手册，在相应Cochrane评价小组

11、编辑部的指导和帮助下所完成的系统评价，其结果发表在Cochrane图书馆上。,系统综述的作用和意义,（一）应对信息爆炸的挑战,（二）避免“只见树木不见森林”,（三）克服传统文献综述的缺陷,系统综述的作用和意义,系统综述的方法和步骤,（一）提出并形成问题，撰写计划书 （二）检索文献 （三）选择文献 （四）评价文献质量 （五）收集数据：一般包括一般资料；研究特征；结果测量 （六）分析资料并报告结果 （七）结果的解释 ：该系统综述的局限性 、论证强度 、实用性 （八）系统综述的改进与更新,收集的文献,初筛：阅读题目、摘要,不合格，排除,可能合格的文献,阅读全文,不合格，排除,不肯定,合格纳入,与作者

12、联系,不合格，排除,合格纳入,图16-3 选择文献的基本步骤,系统综述的评价原则,表16-8 系统综述的质量评价标准,第四节 Meta分析,Meta分析的概念,Meta分析是对具有相同研究题目的多个医学研究进行综合分析的一系列过程，包括提出研究问题、制定纳入和排除标准、检索相关研究、汇总基本信息、综合分析并报告结果等。目的在于增大样本含量，减少随机误差，提高检验效能。,Meta分析的基本步骤,（一）提出临床问题，制定研究计划 （二）建立检索策略，收集所有相关的研究文献与资料。 （三）制定纳入标准和排除标准，筛选原始研究文献，并逐一进行严格评价。 （四）提取纳入文献的数据信息。 （五）建立一览表

13、，对纳入原始文献进行汇总与统计描述。 （六）数据的统计学处理。主要包括：明确资料类型、选择恰当的效应指标；进行异质性检验，并根据其结果选择恰当的统计分析模型；估计合并效应量及统计推断。 （七）敏感性分析。,Meta分析的目的,（一）提高统计学检验效能,（二）解决单个研究结果间的矛盾，评价结果的一致性,（三）改善对效应量的估计,（四）解决既往单个研究未明确的新问题,Meta分析的统计方法,分类变量资料 相对危险度(RR) 比值比(OR) 绝对危险度或率差(AD),常用效应量,数值变量资料 加权均数差(WMD) 标准化均数差(SMD),效应量的统计描述,若 ，则 ，表明研究间存在异质性。反之则表明

14、研究间不存在异质性。,Meta分析的统计方法,异质性检验（heterogeneity test）,Q检验,Q服从于自由度为k-1的 分布,可进一步计算 指数，反映异质性部分在效应量总变异中所占的比重，,，则说明存在比较明显的异质性。,异质性的处理,异质性较小 可忽略,固定效应模型,异质性较大,异质性过大,不合并,图16-4 Meta分析中异质性资料处理的方法,Meta分析的统计方法,合并效应量及统计推断 根据资料类型和异质性检验结果选择适当的统计分析模型 固定效应模型（fixed effect model） Peto法 Mantel-Haenszel法 倒方差法 随机效应模型（random e

15、ffect model） D-L法（DerSimonian-Laird法）。,合并效应量估计,为理论阳性数,合并效应量的95%可信区间为,还可采用Z检验的方法检验合并效应量在总体上有无统计学意义,Meta分析的统计方法,合并效应量及统计推断（以Peto法为例 ）,【案例16-4】,为研究Aspirin预防心肌梗塞(MI)的作用，美国不同机构在19761988年间进行了7个关于Aspirin预防心肌梗塞的研究。以发生心肌梗塞后患者是否死亡为观察结局。其中6次研究结果表明Aspirin组与安慰剂组的心肌梗塞后死亡率差别无统计意义，只有1个研究结果表明Aspirin在预防心肌梗塞后死亡有效并且差别有统计学意义。现以比值比(OR)为效应指标，进行Meta分析。 软件分析结果见图16-5。,图16-5 例16-4的Meta分析结果（RevMan）,代表每项研究的可信区间，位于横线中间的小方块代表比值比的点值估计和权重的大小,表示所纳入的全部试验的合并效应量及其95%可信区间,无效线，其位置取决于分析中所使用的效应指标,异质性检验结果,Meta分析的结果评价,Meta分析的结果评价应按照其各个步骤进行 此外，还应评价发表偏倚（publication bias） 是指有统计学意义的研究结果比无统计学意义的研究更容易投稿和被发表，它可过分夸大干预效应或危险因素的因果关联强度，导致临床个体治疗与卫