病理生理学课件：第七章 临床常用生物化学检测

1、1,1,第七章 临床常用生物化学检测 P373,2,2,实验诊断学的主要内容,临床血液学检验 体液与排泄物检验 临床生物化学检验 临床免疫学检验 临床病原学检验,3,3,临床生物化学检验：,测定：人体血液和体液中的生化物质和治疗药物浓度: 如各类代谢物、酶类、水盐、血气、内分泌激素、治疗药物浓度、微量元素等。 临床中全自动生化分析仪的广泛应用,大大的提高了生化检测项目的准确性和及时性.,方法：分光光度法、电泳法、离心分离 法、色谱法、电极法、原子吸收 分光光度法等方法,大型生化分析仪,4,4,标本前处理系统,全自动生化分析流水线,5,5,电化学发光流水线,全自动尿液分析流水线,血液分析流水线,

2、全自动血型鉴定,6,6,发展趋势：,7,7,生化标本采集的注意事项,病人的准备 空腹 8H 避免输液后抽血,特别是同侧抽血 标本的量:3.5ML 容器一般为干净干燥的试管 特殊检查项目需要特殊的试管 血糖(不能及时检测) NAF和EDTA-K2混合抗凝剂 血气分析,HBA1C检查时用肝素抗凝 避免溶血和脂血 阴暗保存及时送检 作好标识,8,8,9,9,本章讲解临床常用生物化学检查及其临床意义：,血糖及其代谢物 血清脂质和脂蛋白 血清电解质 心肌酶、心肌蛋白 血清铁及其代谢物 甲状腺功能检测,这些检测对疾病的诊断、鉴别诊断、观察病情和判断预后等都有重要意义。,10,10,目的与要求,掌握血糖检测

3、、糖耐量试验参考值及其临床意义。 掌握血清电解质检测的临床意义及血钾、血钠、血氯的参考值。 掌握心肌酶及其同工酶、心肌蛋白的检查项目和临床意义。 掌握胰岛素释放试验、糖化血红蛋白检测的临床意义及参考值 掌握血脂和脂蛋白检测的临床意义；血清铁及其代谢物检测意义；甲状腺功能检测意义。 了解C肽检测的应用及临床意义。,11,11,第一节,血糖及其代谢产物的检测,12,12,血糖,食物糖,消化 吸收,肝糖原,分解,非糖物质,糖异生,氧化分解,CO2 + H2O + 能量,糖原合成,肝（肌）糖原,磷酸戊糖途径等,其它糖,脂类、氨基酸合成代谢,脂肪、氨基酸,血糖大于肾糖阈,尿糖,糖代谢的概况(来三去五）,

4、13,13,14,14,血糖及其代谢产物的检测,空腹血糖检测 口服葡萄糖耐量试验 血清胰岛素和胰岛素释放试验 血清C肽检测 糖化血红蛋白,15,15,一、空腹血糖检测,血糖主要指血液中的葡萄糖。 空腹血糖（fasting blood glucose,FBG) 是诊断糖代谢紊乱的最常用、最重要的指标 以空腹血浆葡萄糖（FPG）检测较为方便，结果也最可靠。是指至少8h内不摄入含热量食物后测定的血浆葡萄糖。 FBG易受肝功、内分泌激素、神经激素、抗凝剂等多种因素的影响,16,16,17,17,18,18,清晨空腹静脉取血，血液标本需分离血浆尽快测定。若不能及时测定，标本中应加入碘乙酸钠或氟化钠抑制糖

5、酵解作用，可使血葡萄糖在室温下稳定3天。,19,19,黄色（含分离胶） 生化、免疫指标 红色（含促凝剂） 生化、免疫指标 蓝色（含枸橼酸钠） 凝血象 绿色（含肝素） 生化、血流变 黑色（含枸橼酸钠） 血沉 紫色（含EDTA） 全血细胞计数 灰色（含氟化钠） 血糖测定,20,20,葡萄糖+2H2O+O2,葡糖酸内酯+2H2O2,色原性氧受体（4-AA+ 酚） + H2O2,红色醌类化合物+ H2O,POD,GOD,【参考值】,葡萄糖氧化酶法 3.96.1 mmol/L 邻甲苯胺法 3.96.4 mmol/L,葡萄糖氧化酶-过氧化物酶法：,21,21,不同样本的葡萄糖浓度参考值,22,22,【临床

6、意义】,诊断糖尿病的主要依据 判断糖尿病病情和控制程度的主要指标 诊断低血糖症的主要依据,23,23,糖尿病(diabetes mellitus,DM) 是一组由于胰岛素分泌不足或(和)胰岛素作用低下而引起的代谢性疾病，其特征是高血糖症。,24,24,一种慢性、复杂的代谢紊乱性疾病。 以高血糖症为基本生化特点， 同时伴有糖、脂类、蛋白质、水、电解质和酸碱平衡紊乱的一组临床综合症。 一种家族性疾病； 我国发病率：80年1%，94年 2.5%，96年 3.21%，2010年9.7%。 成为继心脑血管病、肿瘤后的第三大疾病。,25,25,糖代谢紊乱：高血糖、糖尿； 脂类代谢障碍：高脂血症； 蛋白质代

7、谢障碍：体重减轻，生长迟缓； 水、电解质、酸碱平衡紊乱：酮症酸中毒，高渗透压,26,26,血液 肝细胞 糖原（分解） （高血糖） 磷酸戊糖+NADPH 葡萄糖 葡萄糖 G-6-P 蛋白质（动员） （酮血症） 乳酸 丙酮酸 氨基酸 酮体 酮 体 （高Ch） 乙酰COA 脂肪酸 胆固醇 胆固醇 TCA循环 甘油三脂（动员）,代谢紊乱及其联系图,27,27,28,28,糖 尿 病 人 数 （百 万）,Diabetes Care 1998; 21(9): 1414-1431,29,29,典型症状 多食、多尿、多饮、体重减轻。 发病机制 1.胰腺B细胞的自身免疫性损伤 2.机体对胰岛素的作用产生抵抗 两

8、种机制可以共存于同一患者，有时很难鉴别哪一个是原发性病因。 分型,30,30,9,31,31,32,32,33,33,1型糖尿病 主要为免疫介导糖尿病 1）病因：由于胰岛B细胞的自身免疫性损害，引起胰岛素的绝对不足，且具有酮症酸中毒倾向。,导致1型糖尿病发生的自身免疫反应与病人的基因易感性及环境因素有关。,34,34,遗传因素：多基因遗传病，与HLA有很强关联性。 自身免疫：T细胞介导的自身免疫性疾病，体内存在多种自身抗体。 环境因素：病毒感染、化学物质对胰岛细胞的破坏。,35,35,2）特点： 任何年龄均可发病，但典型病例常见于 青少年。占5%-10%。 起病较急。 血浆胰岛素及C肽含量低，

9、糖耐量曲线 呈低平状态。 B细胞的自身免疫性损伤是重要的发 病机制，多可检出自身抗体。 治疗以依赖胰岛素为主。 易发生酮症酸中毒。 遗传因素在发病中起重要作用，特别与HLA 某些基因型有很强的关联。,36,36,37,37,2型糖尿病,这类患者表现为胰岛素抵抗和胰岛B细胞功能减退。 无自身免疫损伤 2型DM有很强的遗传倾向性，涉及多种基因 可能包括多种不同的病因 大约占糖尿病总数的90-95%,38,38,2型DM的发生与年龄、肥胖、慢性炎症和缺乏体育锻炼等环境因素有关。尤其好发生在既往有妊娠期糖尿病、高血压以及血脂紊乱者。,39,39,特点： 典型病例常见肥胖的中老年人。 起病较慢、症状较轻

10、，体检时发现。病人可通过控制饮食使症状减轻。 血浆中胰岛素含量绝对值并不降低，但在糖剌激后呈延迟释放。 ICA（胰岛细胞抗体）等自身抗体呈阴性。 初发的病人单用口服降糖药一般可以控制血糖。 发生酮症酸中毒的比例不如1型糖尿病； 有遗传倾向，但与HLA基因无关。,40,40,41,41,1.FBG增高的临床意义,空腹血糖受损（impaired fasting glucose,IFG)：FBG增高而又未达到诊断糖尿病的标准 FPG 6.16.9 mmol/L,2003年国际糖尿病专家委员会建议修订为： FPG 5.6 6.9 mmol/L,42,42,高血糖症： 7.0 mmol/L 根据FBG水

11、平将高血糖分为3度： 轻度增高：7.08.4 mmol/L 中度增高：8.510.1 mmol/L 重度增高： 10.1 mmol/L 9mmol/L(肾糖阈值)可出现尿糖。,43,43,（1）FBG生理性增高,高糖饮食 剧烈运动 情绪激动,44,44,（2）FBG病理性增高,糖尿病 内分泌疾病 甲亢、垂体前叶功能亢进、皮质醇增多、嗜铬细胞瘤 应激状态 颅脑损伤、重症创伤、烧伤、急性心脑血管病 药物影响 噻嗪类利尿药、避孕药、糖皮质激素 肝脏、胰腺疾病 严重肝病、坏死性胰腺炎 其他 高热、呕吐、脱水等,主要,次要,45,45,垂体功能亢进,46,46,肾上腺皮质功能亢进,47,47,甲状腺功能

12、亢进,48,48,2.FBG减低的临床意义,血糖减低 FBG3.9 mmol/L 低血糖症 FBG2.8 mmol/L,49,49,（1）生理性减低 饥饿 长期剧烈运动 妊娠期等 （2）FBG病理性减低,50,50,胰岛素过多： 胰岛素及口服降糖药用量过大、胰岛细胞瘤 胰岛素拮抗激素分泌不足： 肾上腺皮质激素或生长激素缺乏 肝糖原储存缺乏：肝坏死、急性肝炎等 急性乙醇中毒,主要,51,51,先天性糖原代谢酶缺乏：糖原累积病 消耗性疾病：严重营养不良 其他药物：磺胺药、水杨酸、消炎痛等 特发性低血糖症,次要,52,52,二、口服葡萄糖耐量试验,葡萄糖耐量试验（GTT）是检测葡萄糖代谢功能的试验。

13、 耐糖现象 口服一定的葡萄糖后暂时升高的血糖刺激了胰岛素分泌增加，使血糖在短时间内降至空腹水平。 静脉葡萄糖耐量试验IVGTT 口服葡萄糖耐量试验OGTT,53,53,当糖代谢紊乱时，口服一定量葡萄糖后则血糖急剧升高，经久不能恢复至空腹水平；或血糖升高虽不明显，在短时间内不能降至原来的水平，称为糖耐量异常或糖耐量降低（IGT）。临床上对空腹血糖正常或稍高，偶有尿糖，但糖尿病症状又不明显的患者，常用口服葡萄糖耐量试验（oral glucose tolerance test,OGTT）来明确诊断。,54,54,方法:空腹取静脉血、留尿，分别测血糖和尿糖，后将75g葡萄糖溶在300ml水中，在5分钟

14、内饮完，服糖后30分、1小时、2小时和3小时时再取血、留尿，分别测血糖和尿糖。如果没有条件做糖耐量试验可以用简单的馒头试验代替， 2两（100克）馒头在10分钟时间内吃完，从吃第1口开始记时，两小时后抽血测量（但这只是一个不得已的办法，如有可能仍应做糖耐量试验）。,55,55,儿童按1.75g/kg；但不大于75g。 GDM(妊娠期糖尿病)时，用100g葡萄糖做OGTT,56,56,注意事项： 1. 前3日，每日进食碳水化合物不得少于150克。试验者如有感冒、胃肠炎等急性病时，要等病愈后再作。 2. 实验开始前应禁食10-16小时（禁食时间不能再短或过长），可以饮水，但不可喝茶或咖啡。 3.

15、试验前和试验过程中不能吸烟并应避免剧烈体力活动。,57,57,5. 若在检查期间出现面色苍白、恶心、晕厥等症状时，要停止试验。 6. 已经确诊的糖尿病患者，不宜再作本试验。 7. 药物：许多药物可使葡萄糖耐量减低，故在试验前应停药，如烟酸、噻唑类利尿剂、水杨酸钠等至少停止3-4天，口服避孕药停一周，单胺氧化酶抑制剂应停一个月以上。,58,58,OGTT的适应证,无糖尿病症状，随机血糖或FBG异常、一过性或持续性糖尿者 无糖尿病症状，但有明显的糖尿病家族史 有糖尿病症状，但FBG未达到诊断标准 巨大胎儿分娩史 原因不明的肾脏或视网膜病变,59,59,【参考值】,FPG：3.96.1 mmol/L

16、 服糖后0.51h 血糖达高峰，多在 7.89.0mmol/L, 峰值11.1 mmol/L 2h血糖7.8 mmol/L 3hPG恢复至空腹水平 各检测时间点的尿糖均为阴性,60,60,【临床意义】,是一种葡萄糖负荷试验，以了解机体对葡萄糖代谢的调节能力，是糖尿病和低糖血症的重要诊断性试验。 诊断糖尿病 判断糖耐量异常（IGT) 鉴别尿糖和低血糖症 用于胰岛素和C肽释放试验,61,61,1.诊断糖尿病,诊断标准 （1）症状+任意时间血浆葡萄糖水平（随机血糖）11.1mmol/L且伴有尿糖阳性 （2）空腹血浆葡萄糖（FPG） 7.0mmol/L或 （3） OGTT血糖峰值 11.1mmol/L

17、 ，OGTT中h PG 11.1mmol/L,症状不典型时，需另一天重复检测确诊 如复测结果未达诊断标准时，应定期复查。,注意,62,62,2012年的糖尿病诊断标准 1糖化血红蛋白A1c6.5%。 2空腹血糖FPG7.0 mmol/L。 3 OGTT时2hPG11.1 mmol/L。 4在伴有典型的高血糖或高血糖危象症状的患者，随机血糖11.1 mmol/l。 在无明确高血糖时，应通过重复检测来证实标准13。 跟过去的标准比，这里面增加了【糖化血红蛋白】的标准，弱化了【糖尿病症状】的标准，使更多的糖尿病人得到了更早期的诊断。从而得以早期的治疗。预计在5年后会加入【C肽分泌试验】的标准，将会有

18、更多的人得到早期诊断和早期治疗。,63,63,诊断时需注意,静脉血浆、静脉全血，静脉血清、毛细血管血的血糖测定值结果有异 检测方法不同结果有异 同一标本放置不同时间，测定值亦不一致。 空腹是指8小时内无任何热量摄入 任意时间是指一天当中的任何时间，无论上一次进餐的时间及食物摄入量。,64,64,2.判断IGT（impaired glucose tolerance),FPG 7.0mmol/L，2小时血糖在7.8-11.1mmol/L之间者；此外，达到高峰时间可延至1小时后，血糖恢复到正常时间可延至2-3小时以后者，且有尿糖阳性。,65,65,糖耐量异常多见于2型糖尿病、痛风、肥胖病、甲状腺功能

19、亢进症（甲亢）、肢端肥大症及皮质醇增多症等。 1/3能恢复正常，1/3仍为IGT，1/3转为糖尿病,66,66,3.平坦型糖耐量曲线,FPG低，服糖后PG无明显上升，2hPG亦低 见于胰岛素增多及升糖激素缺乏： 胰岛B细胞瘤 肾上腺皮质功能减退 腺垂体功能减退症 胃排空延迟、小肠吸收不良,67,67,4.储存延迟型糖耐量曲线（了解） 服糖后PG急剧上升，高峰提前，峰值11.1 mmol/L，2hPGFPG水平 胃切除、严重肝病 胃切除后胃肠道迅速吸收葡萄糖或肝脏不能迅速摄取或处理葡萄糖而使血糖急剧增高，胰岛素反应性分泌增高，使肝外组织葡萄糖利用增多，致2hPG明显降低,68,68,5.鉴别低血

20、糖（了解） 功能性低血糖 FPG、服糖后高峰时间及峰值正常，23h出现低血糖。 见于特发性低血糖症 肝源性低血糖 FPG降低，服糖后高峰提前，峰值高于正常，2hPG仍高，且尿糖阳性。 见于严重肝损害、病毒性肝炎,69,69,70,70,71,71,三、血清胰岛素和胰岛素释放试验,胰岛素由胰岛B细胞分泌的、具有促进合成代谢、调节血糖作用的主要激素。 受血糖浓度的调控，血糖升高时刺激胰岛素分泌。 糖尿病时，因胰岛素分泌不足（胰岛B细胞功能障碍）或胰岛素抵抗（胰岛素生物学效应不足），致血糖升高。 胰岛素释放试验：测定胰岛B细胞基础功能和储备功能。 方法同OGTT：测5点血清胰岛素浓度（空腹、0.5h

21、、1h、2h、3h）,72,72,73,73,葡萄糖刺激胰岛素分泌的动态试验有利于糖尿病类型鉴别,74,74,【参考值】,胰岛素 空腹：1020mU/L 释放试验 胰岛素高峰在0.51h 峰值为空腹的510倍 2h30mU/L 3h后达空腹水平,75,75,【临床意义】,糖尿病的分型诊断 低血糖的诊断与鉴别诊断,76,76,1.糖尿病 T1DM 空腹胰岛素明显减低 服糖后释放曲线低平 T2DM 空腹胰岛素可正常、稍低或稍高 服糖后胰岛素呈延迟释放,77,77,2.高胰岛素血症或胰岛B细胞瘤 PG降低，胰岛素呈高水平曲线 3.其他： 肝、肾功衰竭时胰岛素增高（代谢影响） 肥胖、垂体功能亢进胰岛素

22、增高，血糖升高 （胰岛素抵抗） 腺垂体及肾上腺皮质功能低下时胰岛素、血糖均降低,78,78,四、血清C肽检测,C-肽是胰岛素原在蛋白水解酶的作用下转变为胰岛素的过程中，释放出的一个由31个氨基酸组成的片断，是与胰岛素等分子的肽类物。 生成量不受外源性胰岛素的影响 检测空腹C肽水平及C肽释放试验能更好地评价胰岛B细胞的分泌功能和储备功能。,79,79,80,80,一分子的胰岛素原，裂解成一分子的胰岛素和一分子的C肽，因此在理论上C肽和胰岛素是等同分泌的，血中游离的C肽生理功能尚不很清楚，但C肽不被肝脏破坏，半衰期较胰岛素明显为长，故测定C肽水平更能反应B细胞合成与释放胰岛素功能。,81,81,对

23、已经用胰岛素治疗的病人，体内产生的胰岛素抗体可干扰胰岛素测定；同时现在采用的放免法测定胰岛素，也分辨不出是内生的还是外源性胰岛素，给了解B细胞的功能带来困难，而C肽与胰岛素之间有相当稳定的比例关系，且不受胰岛素抗体的干扰，注射的外源性胰岛素又不含C肽，所以测定血中C肽水平，可以反应内生胰岛素的水平，即可了解B细胞的功能。,82,82,【参考值】,C肽： 空腹：0.31.3nmol/L， 释放试验 高峰在0.51h 峰值为空腹的56倍,83,83,【临床意义】,糖尿病的分型诊断（意义与血清胰岛素一样） C肽可真实反映实际胰岛素水平，可指导临床胰岛素用量的调整。,84,84,1.C肽水平增高： 胰

24、岛B细胞瘤时空腹C肽增高、C肽释放试验呈高水平曲线。肝硬化时血清C肽增高，但C肽胰岛素比值降低。 2.C肽水平降低： 空腹C肽降低见于糖尿病 C肽释放试验：服糖后1h血清C肽水平降低，提示胰岛B细胞储备功能不足。释放曲线低平提示l型糖尿病；释放延迟或呈低水平见于2型糖尿病。 外源性高胰岛素血症:如胰岛素用量过多时,C肽水平不升高，而胰岛素增高。,【临床意义】,85,85,正常人空腹血浆C肽水平为0.3 1.3nmol/L ，进食后迅速上升，于1小时后达到高峰，约为空腹值的5-6倍，第2、3小时后渐次下降。部分糖尿病病人空腹及餐后血浆C肽均低于最小可测值，这种情况说明患者无残存细胞功能； 部分病

25、人在空腹及餐后血浆C肽值均明显高于正常，说明这种病人经常处于高胰岛素血症状态。 已经用胰岛素治疗的病人，不能作胰岛素释放试验，因为在测定胰岛素的时候，不能分辨是内源的，还是外源注射的胰岛素。所以只能测定C-肽。 在2型糖尿病,C-肽的水平可作为是否应用胰岛素治疗的指标。另外在低血糖患者C-肽水平0.4mmol/L，则可高度提示胰岛素瘤的存在。,86,86,五、糖化血红蛋白检测,糖化血红蛋白（GHb）是在红细胞生存期间血红蛋白（HbA)与己糖（主要是葡萄糖)缓慢、连续的非酶促反应形成的化合物。水平取决于血糖水平、高血糖持续的时间。 生成量与血糖浓度呈正相关。 由于糖化过程缓慢，一旦生成不再解离，

26、为不可逆反应。 且不受血糖暂时性升高的影响。因此对高血糖，尤其是血糖和尿糖波动较大时有特殊诊断价值。,87,87,HBA1a1 HbA(90%) HBA1a HBA1a2 Hb HbA1(7%) HBA1b HbA2(2.5%) HBA1c * HbF,88,88,89,89,可反映23个月的血糖平均水平。在控制糖尿病后GHbA1的下降要比血糖和尿糖下降晚3-4周。 分为HbA1a(与磷酰葡萄糖结合），HbA1b (与果糖结合），HbA1c (与葡萄糖结合），以HbA1c为主，占6080，一般多检测其。 GHb检测的指征：糖尿病碳水化合物代谢长期的回顾性监测,90,90,91,91,92,92

27、,平均血糖水 平mg/dl,糖化血红蛋白水平 %,平均血糖估计值30.9(糖化血红蛋白值)60.6,糖化血红蛋白每变化1%，所对应的平均血糖的变化为30mg/dl.,控制目标,需要调整治疗,93,93,【临床意义】 评价糖尿病控制程度的重要指标 增高提示近2-3个月的糖尿病控制不良，可作为长期控制的良好观察指标 筛检糖尿病 HbA18%排除糖尿病 预测血管并发症 HbA110%，提示并发症严重，预后较差 鉴别高血糖 糖尿病高血糖：高 应激性高血糖：正常,94,94,许多临床研究显示糖尿病多种慢性并发症如糖尿病肾病和视网膜病变的发生与HbA1C水平密切相关；并发现7%,则发生慢性并发症的危险性显

28、著升高,平均HbA1C每下降1%,糖尿病相关并发症危险性下降21%,HbA1C7%时需要药物治疗,而7%时,一般均可采用饮食和运动疗法处理.,95,95,HbA1c是评价血糖控制方案的金标准 血糖控制未达到目标或治疗方案调整后，糖尿病患者应每3个月检查一次HbA1c 血糖控制达到目标的糖尿病患者应每年至少检查2次HbA1c,96,96,六、糖化清蛋白（GA)检测 是血浆蛋白酮胺的普通命名，主要是糖化清蛋白。是葡萄糖与血清清蛋白等通过非酶促糖基化反应结合形成酮胺 主要测定方法：酶法,糖化蛋白碎片,糖化清蛋白,蛋白酶K,糖化蛋白碎片,氨基酸H2O2,酮胺氧化酶（KAOD）,H2O2+色原,显色物质

29、H2O,过氧化物酶,参考区间：205285mol/L,临床上采用糖化清蛋白/清蛋白的百分比表示GA：10.8% 17.1%,97,97,糖化清蛋白测定可反映测定前23周内血糖的平均浓度。 在溶血性贫血、大量失血等情况下，糖化清蛋白可更准确地反映短期内的平均血糖变化？ 在肾病综合征、肝硬化等疾病时，糖化清蛋白结果不可靠？,98,98,SUMMARY,首先推荐FBG的测定 OGTT在糖尿病的诊断上并非必需，有适应症 C-肽真实反映实际胰岛素水平 GHb能确切地反映测定前2-3个月的平均血糖水平 FBG、OGTT、GHb对诊断糖尿病及其糖调节受损的意义。,99,99,正常人OGTT结果可能是 A、空

30、腹血糖67mmolL B、口服葡萄糖3060分钟达最高峰 C、葡萄糖峰值l0mmolL D、2小时血糖水平在78mmolL E、血糖峰值10mmolL,100,100,糖化血红蛋白是血红蛋白与糖类非酶促结合而成，一般可反映多长时间内血糖平均水平 A、12小时 B、l2天 C、12星期 D、23个月 E、12年,101,101,男，65岁，咳嗽、咳痰10天，食欲不振、腹泻3天，神志不清伴抽搐2小时。糖尿病史10年，不规律口服降糖药治疗。确诊最有价值的检查是。 A、血象 B、胸片 C、血糖、电解质 D、血脂、肝功能 E、脑CT,102,102,病例分析,女性，57岁，肥胖史10余年，仍参加务农，每

31、日4-6小时。体重下降（5kg/2月）、口干、喜饮3月，查检尿糖高。 查体：均一肥胖，身高156cm，体重65kg，血压130/85mmHg。,103,103,实验室结果： 血糖，空腹12.4mmol/L，馒头餐后2h 18.7mmol/L，HbA1c 12%，血清胰岛素空腹6.4mU/L，2h34mU/L。T 4.2（0.56-1.70）mmol/L，胆固醇系统正常，肝肾功能正常,尿糖1000mg/dl. 上述陈述中诊断是否明确，还需要更进一步做实验室检查吗？,104,104,案例分析,李某，11岁，就诊于儿童医院，怀疑糖尿病并有酮症。精神不安，一向身体健康，4周前患轻微呼吸道感染住院，短期

32、内出现多尿，尤其夜里明显，且多饮。胃口好但是体重减轻，并感乏力。体格检查：患者身高中等偏上，体重偏轻，轻微脱水貌，舌苔干燥，皮肤松弛并有皱褶。除淋巴结重大、反应迟钝外，其余查体未见异常。实验室检查：FPG 20mmo/L, BUN 9.2mmo/L(3.2-7.1mmo/L), 血钠143mmo/L（135-145mmo/L），血钾3.6mmo/L（3.5-5.5mmo/L），血氯100mmo/L（95-105mmo/L），二氧化碳结合力18mmo/L（23-28）mmo/L，尿糖+，尿酮体+。,105,105,问题： 1、上述陈述中诊断是否明确，还需要更进一步做实验室检查吗？ 2、有其他因素

33、导致高血糖症吗？ 3、患者可出现那些代谢紊乱功能？,胰岛素、C-肽、糖化血红蛋白,某些急性疾病，肝脏疾病，甲亢，肾上腺皮质功能亢进，肾上腺激素等。,糖、脂、蛋白代谢、水、电解质和酸碱平衡紊乱,106,106,4、1、2型糖尿病的区别在哪些方面？ 5、C-肽是什么？它在判断糖尿病的状况上有什么帮助？ 6、有没有一种方法能够将细胞对高血糖浓度的反应做总全面的描述？,PPT-34页，PPT-38页,与胰岛素等分子分泌，不受外源性胰岛素干扰、不与胰岛素抗体反应。因此测定C-肽水平更能反应B细胞合成与释放胰岛素功能。,糖化血红蛋白，与血糖的浓度和高血糖存在的时间相关。,107,107,养成良好的生活习惯

34、,108,108,第二节,血清脂质和脂蛋白检测,109,109,甘油三酯 (triglyceride, TG),游离胆固醇 (free cholesterol,FC),胆固醇酯（cholesterol ester, CE),总胆固醇(TC),磷脂 (phospholipid, PL),游离脂肪酸(free fatty acid, FFA),血脂 plasma lipids,糖脂 (glycolipid),* 血脂含量受膳食、年龄、性别、职业及代谢等的影响，波动范围很大。,110,110,概 念,血脂 Lipid 脂蛋白 Lipoprotein LP 载脂蛋白 Apolipoprotein Ap

35、o 脂蛋白脂肪酶 Lipoprotein Lipase LPL 卵磷酯胆固醇酰基转移酶 Lecithin Cholesterol Acyltransferase LCAT,111,111,LPL（脂蛋白脂肪酶）,112,112,LCAT（卵磷脂胆固醇酯酰转移酶）,113,113,血清脂蛋白,HDL,LDL,VLDL,Lp(a),IDL,脂蛋白结构,临床通常测定血清脂蛋白胆固醇、甘油三酯或载脂蛋白来反映整个脂蛋白情况,酯,114,114,前 和前 ,115,115,心、脑血管疾病的危险因素,吸烟 总胆固醇 高血压 糖尿病 高胰岛素血症,凝血机制异常 微量白蛋白尿 多种脂质参数异常 中心性肥胖,国

36、际多项大规模研究结果,116,116,常用的血脂化验有七项：胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、脂蛋白(a)、载脂蛋白A、载脂蛋白B。,117,117,血清脂质检测 血清脂蛋白检测,118,118,一、血清脂质检测,胆固醇 甘油三酯（三酰甘油） 均为动脉粥样硬化的独立的危险因素,119,119,血脂检测注意事项,对于血脂分析，特别需要强调分析前各环节质控，受检者准备：至少禁食12小时以上，24小时内不饮酒，不做剧烈运动。,120,120,诊断脂质代谢紊乱及有关疾病 协助诊断原发性胆汁性肝硬化、肾病综合征、肝硬化及吸收不良综合征。,121,121,（一）血清总胆固醇测定,胆

37、固醇（CHO）是脂质的组成成分之一。血清总胆固醇（total cholesterol, TC）是胆固醇酯(CE)和游离胆固醇(FC)的总称。,122,122,血清总胆固醇（total cholesterol, TC） 其相关因素有： 性别、年龄、遗传、饮食、生活习惯、精神因素、工作性质、运动及吸烟等。 CHO检测的适应证：早期识别动脉粥样硬化的危险性使用降脂药物治疗后的监测。,123,123,124,124,【TC参考值】,统一参考值难以界定。 合适水平：5.20mmol/L 边缘水平： 5.23-5.69mmol/L 升高： 5.72mmol/L,125,125,【TC异常的临床意义】,增高

38、 各种高脂蛋白血症 甲状腺功能减低 糖尿病 阻塞性黄疸(主要是游离胆固醇升高) 肾病综合征 吸烟、饮酒 长期高脂饮食 药物：糖皮质激素、口服避孕药等,降低 严重肝病（合成场所破坏） 肝硬化、急性肝坏死 甲状腺功能亢进（高代谢状态，TC分解加速） 贫血（骨髓合成TC能力下降） 营养不良 药物： 雌激素、甲状腺激素,见表4-7-5,126,126,127,127,（二）血清甘油三酯测定,血清甘油三酯(triglyceride，TG)又称中性脂肪。 主要存在于前-脂蛋白(VLDL)和乳糜颗粒中，直接参与胆固醇和胆固醇脂的合成，为细胞提供能量和贮存能量,是机体恒定的供能来源。 TG也是动脉粥样硬化的主

39、要原因之一。 高脂、高糖、高热量进食后外源性TG可明显升高，并可形成乳糜样脂血，故检测前需注意饮食。,128,128,美国国家胆固醇教育计划对空腹TG水平划分界限和修订意见（1993）是：TG正常2.3mmol/L；TG增高的边缘:2.3-4.5mmol/L；高TC血症 4.5mmol/L；胰腺炎高危：11.3mmol/L。,【参考值】,酶法：0.56-1.70mmol/L,129,129,【TG异常的临床意义】,升高 冠心病 原发性高脂血症 动脉粥样硬化症 糖尿病 肥胖症 肾病综合征 胆道梗阻 高脂饮食,降低 先天性低-脂蛋白血症 甲亢 营养不良 肾上腺皮质功能减退症 严重的肝脏疾病,130

40、,130,二、血清脂蛋白检测,脂蛋白是血脂在血液中存在、转运及代谢的形式。 根据密度不同可分为： 乳糜微粒 极低密度脂蛋白（VLDL） 低密度脂蛋白（LDL） 高密度脂蛋白（HDL）,131,131,磷脂,胆固醇,载脂蛋白,胆固醇酯,甘油三脂,脂蛋白的结构,132,132,133,133,（一）乳糜微粒（CM） 测定,是最大的脂蛋白，主要功能是运输外源性甘油三脂。 正常空腹12h后不应该有CM。,134,134,CM代 谢,135,135,（二）高密度脂蛋白(HDL)测定,HDL可将胆固醇从肝外组织转运至肝脏进行分解代谢，并以胆汁形式排出体外。 阻止游离胆固醇（FC）在动脉壁和其它组织中积聚。

41、 因此称之为抗动脉粥样硬化的保护因子。 目前认为HDL-C与心血管疾病的发病率及病变程度呈负相关。对防止动脉粥样硬化、预防冠心病的发生有重要作用。,136,136,【HDL测定参考值】,参考值 1.03-2.07mmol/L 合适水平1.04mmol/L 减低0.91mmol/L,137,137,【HDL的临床意义】,增高 绝经期前女性 慢性肝炎 原发性胆汁性肝硬化,降低 动脉粥样硬化 糖尿病 肾病综合征 药物：雄激素、-受体阻滞剂和孕酮等,138,138,（三）低密度脂蛋白（LDL）测定,LDL导致大量CHO沉积，促使动脉壁形成动脉粥样硬化斑块，为致动脉粥样硬化的因子。 临床上以LDL胆固醇

42、（LDL-C）的含量来反映LDL水平。 【参考值】合适水平:3.12mmolL 边缘水平：3.153.16mmol/L 升高：364mmolL 【临床意义】同TC、TG,139,139,HDL与冠心病呈负相关 LDL与冠心病呈正相关,140,140,血清LP(a)是导致AS的独立危险因子，因Apo(a)与纤溶酶原具有高度同源性，在纤溶系统多个环节发挥作用，从而影响AS的发生和发展.,（四）血清Lp（a）,141,141,Lp(a)具有促进动脉粥样硬化和血栓形成的作用。 参考值：300mg/L 临床意义：Lp(a)是动脉粥样硬化（冠心病、脑卒中等）的独立危险因素。增高也见于1型糖尿病、炎症、手术

43、、创伤等 减低：甲亢和接受雌激素、烟酸、新霉素治疗的患者,142,142,三 血清载脂蛋白AI、 B测定,ApoA和ApoB (apo-lipoproteinA、B)，由肝脏合成,143,143,（一）血清载脂蛋白AI测定,ApoA是HDL的主要载脂蛋白成分（占90%）它可催化LCAT，将组织细胞内多余的胆固醇酯运至肝脏处理，ApoA有清除组织内脂质和抗动脉粥样硬化作用，也可防止动脉粥样硬化的发生发展。 临床参考值： ApoAI（ ELASA法）： 男1.420.17g/L 女 1.450.14g/L,144,144,【临床意义】,ApoA1与动脉硬化、冠心病的发生率呈负相关，急性心梗时，Ap

44、oA1降低。 型DM ApoA1值常偏低，发生心脑血管并发症的可能性加大。,145,145,ApoB100是LDL的主要载脂蛋白（98%） 参考值： ELISA法： 男1.010.21g/L 女 1.070.23g/L。,（二）血清载脂蛋白B测定,146,146,血清ApoB水平升高与动脉粥样硬化，冠心病发病呈正相关，ApoB上升较LDL-C和CHO的上升对冠心病风险度的预测更有意义。有人认为ApoB1.2g/L是冠心病的危险因素。 ApoA1/ApoB100比值测定也是目前临床血脂分析开展的项目之一。计算可得1.0-2.0。当比值1.0时对诊断冠心病的危险度也有重要价值。其敏感度和特异度均在

45、80%以上。,【临床意义】,147,147,SUMMARY,血清脂质、载脂蛋白、脂蛋白检测主要临床意义,148,148,案例分析,患者男，58岁，因多饮、多尿、乏力消瘦10年，视物模糊1月入院。10年前无明显诱因发现口渴、多尿、乏力消瘦门诊检查血糖12.7mmol/L，当时服降糖药物控制有所好转。近一月来视物模糊。实验室检查：患者血浆标本外观浑浊，TC 18.2mmol/L, TG 8.3mmol/L, HDL-C 0.68mmol/L, LDL-C 2.63 mmol/L,血糖 12.7 mmol/L；肝肾功能正常；眼科检查提示：白内障，视网膜有新生血管。,1、患者的诊断是什么？ 2、患者脂

46、蛋白代谢紊乱的原因,2型糖尿病； 糖尿病继发性高脂血症,149,149,第三节,血清电解质检测 P382,150,150,概述,电解质：人体体液中无机物与部分以电解质形式存在的有机物的统称 分布 (1)血浆：Na+、Cl-、K+ (2)细胞间液：其成分和浓度与血浆相似 (3)细胞内液：K+、Mg+、蛋白质和有机磷酸盐 细胞内高K+、细胞外高Na+的维持，依赖膜上的钠钾泵,151,151,血清电解质检测,血清阳离子 钾、钠、钙 血清阴离子 氯、磷,152,152,电解质的来源及去路,来源：食物 去路：肾脏占90% Na+：多吃多排，少吃少排，不吃不排 K+： 多吃多排，少吃少排，不吃也排,153

47、,153,血清电解质参考值,血钾 3.5 5.5 mmol/L 血钠 135145 mmol/L 血氯 95 105 mmol/L 总钙： 2.252.58mmolL,154,154,（一）血钾测定,钾离子是维持细胞生理活动的主要阳离子 是保持机体正常渗透压及酸碱平衡、参与糖、蛋白质代谢，保持神经肌肉正常功能所必需的。 98%的钾离子分布于细胞内液 少量存在于细胞外液 血钾实际反映了细胞外液钾离子的浓度变化。,155,155,体 内 钾,98%,组织细胞 (150mmol/L),2%,细 胞 外,血 浆 钾 (3.5-5.5mmol/L),红细胞 (105mmol/L),156,156,糖原合

48、成,K+,糖原分解,K+,胰岛素+,157,157,血钾检测的适应证,高血压。心律失常。服用利尿剂或泻药。已知有其他电解质紊乱。急性和慢性肾衰竭。腹泻、呕吐。酸碱平衡紊乱。重症监护病人的随访监测。 血钾超过5.5mmolL时称为高钾血症 血钾低于3.5mmolL时称为低钾血症,158,158,血钾测定的临床意义,增高 摄入过多 高钾饮食、静脉输注大量钾盐、输大量库存血 排出减少 肾衰少尿或无尿 肾上腺皮质功能减退 长期用潴钾利尿药： 长期低钠饮食 分布异常（细胞内钾外移） 组织损伤和血细胞破坏 缺氧和酸中毒 其他,减低 摄入不足 营养不良、胃肠功能紊乱、长期无钾饮食 丢失过多 呕吐、腹泻、胃肠

49、引流 排钾利尿剂 肾衰竭多尿期 肾小管功能障碍，尿钾排出多 肾上腺皮质功能亢进促钾排出 分布异常 细胞外钾内移 细胞外液稀释,159,159,临床表现,高血钾 肌肉酸痛 苍白和肢体湿冷 严重者心跳停止 于舒张期,低血钾 严重乏力 反射减弱 心率失常 严重者心跳停止于收缩期,160,160,（二）血钠测定,钠是细胞外液的主要阳离子 血清钠多以氯化钠的形式存在。 其主要功能是 保持细胞外液容量、维持渗透压及酸碱平衡 维持肌肉、神经正常应激性的作用。,161,161,血钠检测的适应证,水电解质平衡紊乱；其他电解质超出参考值；多尿综合征和口渴感减弱；酸碱平衡紊乱；肾脏疾病；高血压；某些内分泌疾病，如甲

50、减、盐皮质激素过多或缺乏症；水肿；摄入过量的钠。【参考值】 135145mmolL 血钠超过145mmolL，并伴有血液渗透压过高者，称为高钠血症。血钠低于135mmolL称为低钠血症。,162,162,血钠测定的临床意义,增高 摄钠盐过多 (口服、静脉） 摄水减少 脱水 渗透性利尿 高热、多汗 烧伤 内分泌病变,减低 摄入减少 低盐饮食、营养不良、输液不当 丢失过多 呕吐、腹泻、胃肠引流 慢性肾衰多尿期和大量应用 利尿剂 细胞外液稀释 常见于水钠储留 消耗性低钠,163,163,（四）血氯测定,氯是细胞外液的主要阴离子 血氯的调节是被动的，与钠的水平有关 氯的作用 调节机体酸碱平衡 调节渗透

51、压及水电解质平衡 参与胃酸生成,164,164,血氯测定,【参考值】 95105mmolL 。 血清氯含量超过105mmolL称为高氯血症。血清氯含量低于95mmolL称为低氯血症。,165,165,血氯测定的临床意义,减低 摄入不足 营养不良、低盐 丢失过多 呕吐、利尿剂 重吸收减少 呼吸性酸中毒 肾上腺皮质功能减退,增高 摄入过多 过量输含氯液 排出减少 肾衰少尿、尿路梗阻、心衰 脱水（血液浓缩） 腹泻、呕吐、出汗 吸收增加 肾上腺皮质功能亢进 其他,166,166,思考题,血钾、血钠异常的临床意义,167,167,SUMMARY,血钾、钠、氯正常参考值及常见引起其升高及降低的原因？,16

52、8,1.关于血浆K+下列说法不正确的是 A.全血标本冷藏时间过长会使血浆K+ B.餐后由于蛋白质合成增加会使血浆K+ C.餐后由于糖原合成增加会使血浆K+ D.酸中毒时会使血浆K+,169,2. 大量输血后 A.血清K+; B.血清Cl; C.血清Na+ D.血清Cl; E.血清K+,3. 标本溶血 A.血清K+ ; B.血清Cl; C.血清Na+ D.血清Cl; E.血清K+,4. 正常人血浆钾的含量为 A.2.5mmolL; B.142mmolL; C.5mmolL D.103mmolL; E.1.0mmolL,170,5钾在人体的主要生理功能是 A. 参与细胞内的正常代谢 B. 维持细胞

53、内容量.离子.渗透压及酸碱平衡； C. 维持神经肌肉的应激性 D. 维持心肌的正常功能 E. 保持ECF容量,6影响血钾浓度的因素有 A. 钾自细胞内移出或细胞外液钾进入细胞 B. 细胞外液受稀释; C. 钾总量过多 D. 体液酸碱平衡紊乱; E. 钾排泄障碍,171,171,第四节,血清铁及其代谢物检测,172,172,铁是人体必需的微量元素之一，食物中的铁多为三价铁（Fe3+），在肠腔内还原为二价铁（Fe2+），再被吸收后氧化为Fe3+。血红素中的铁多为可溶性铁，较易被肠粘膜吸收。在正常情况下铁的排泄量很少，主要是由肾排泄，亦可经粪便、汗液及毛发脱落或脱落细胞等排泄。铁分为两部分：一部分是

54、在执行生理功能的：包括血红蛋白铁，占65%80%；组织内铁约占5%；血液中的转运铁含量甚微，仅占0.15%。另一部分是不执行生理功能的储存铁，约占25%，主要以铁蛋白和含铁血黄素的形式储存于肝、脾及骨髓等组织的单核-吞噬细胞系统内。,173,173,174,174,175,一、血清铁检测,与转铁蛋白结合的铁，其含量受血清中铁的含量和转铁蛋白含量的影响。 参考值：男性 11-30umol/L 女性 9-27umol/L 儿童 9-22umol/L,176,176,血清铁检测的临床意义,增高 利用障碍 铁粒幼细胞性贫血、再生障碍性贫血等 释放增多 溶血性贫血 急性肝炎 慢性活动性肝炎等 铁蛋白增多

55、 白血病、反复输血等 铁摄入过多 铁剂治疗过量时,减低 铁缺乏 缺铁性贫血 慢性失血 月经过多， 消化性溃疡，恶性肿瘤，慢性炎症等 摄入不足 长期缺铁饮食 机体需铁增加时,动物的肝、心、肾、肉、蛋黄,177,缺铁性贫血 所致反甲,178,我国居民贫血患病情况,179,二、血清转铁蛋白检测,转铁蛋白（transferrin，Tf）是一种能结合Fe3+的球蛋白，主要由肝细胞和吞噬细胞合成，每毫克转铁蛋白可结合1.25mg铁。正常情况下有1/3的转铁蛋白与血清铁结合，结合后被转运至需铁组织再将铁释放，转铁蛋白自身不变，且再与铁结合。Tf可以作为判断肝脏合成功能的指标。 参考值： 28.6-51.9u

56、mol/L,180,【临床意义】 Tf增高 妊娠期、慢性失血、铁缺乏及缺铁性贫血 Tf减低 （1）铁粒幼细胞性贫血、再生障碍性贫血（2）营养不良、重度烧伤（3）遗传性转铁蛋白缺乏症（4）急性肝炎、慢性肝损伤及肝硬化,181,181,血液中的铁能与转铁蛋白结合，进行铁的转运。正常情况下血清铁仅能与1/3的转铁蛋白结合。另2/3的转铁蛋白未与铁结合。1L血清中的转铁蛋白所能结合的最大铁量称为总铁结合力（total iron binding capacity,TIBC）。 TIBC ： 男50-77umol/L 女 54-77umol/L,三、血清总铁结合力检测,182,182,TIBC检测的临床意

57、义,增高 生理性高 年轻女性和妊娠期妇女 转铁蛋白合成增加 如缺铁性贫血、妊娠后期 转铁蛋白从单核-吞噬细胞系统释放增加 急性肝炎、肝细胞坏死,减低 生理性低 新生儿减低 转铁蛋白合成减少 肝硬化、慢性肝病 转铁蛋白丢失 肾病综合征、脓毒症 铁缺乏 肝脏疾病、慢性炎症、肿瘤等,183,183,四、血清转铁蛋白饱和度检测,血清转铁蛋白饱和度（transferrin，saturation,Tfs）: 指血清铁与转铁蛋白结合能力的比值，即血清铁除以总铁结合力的百分比。 Tfs: 33%-55%,184,184,Tfs 检测的临床意义,增高 铁利用障碍 铁粒幼细胞性贫血、再生障碍性贫血 铁负荷过重 如

58、血色病早期，贮存铁增多不显著，血清铁含量已增加，Tfs可大于70%，这是诊断的可靠的指标。,减低 缺铁或缺铁性贫血 血清铁饱和度小于15%，结合病史可诊断缺铁或缺铁性贫血，其准确性仅次于铁蛋白，比总铁结合力和血清铁灵敏。 慢性感染性贫血,185,186,187,铁蛋白（ferritin,SF）是由蛋白质外壳即去铁蛋白（apoferritin）和铁核心即Fe3+形成的复合物构成。铁蛋白的铁核心具有强大的结合铁和贮备铁的能力（每个分子最多可结合4500个铁原子），以维持体内铁的供应和血红蛋白的相对稳定。肝是合成铁蛋白的主要场所。可作为判断机体是否缺铁或铁负荷过量的指标。 【参 考 值】 RIA或E

59、LISA法： 男性为15200g/L； 女性为12150g/L。,五、血清铁蛋白检测,188,188,SF检测的临床意义,增高 体内贮存铁增加： 如原发性（特发性）血色病，继发性铁负荷过大（如依赖输血的贫血患者） 铁蛋白合成增加 如炎症或感染，恶性疾病，（如急性粒细胞白血病、肝肿瘤、胰腺癌），甲状腺功能亢进 贫血 溶血性贫血、恶性贫血等 组织内铁蛋白释放增加 肝坏死、慢性肝病、恶性肿瘤等,减低 体内贮存铁减少 缺铁性贫血、妊娠 铁蛋白合成减少、维生素C缺乏等,189,189,SUMMARY,血清铁、转铁蛋白、总铁结合力、 转铁蛋白饱和度、血清铁蛋白定义。 常见引起上述指标升高及降低的主要原因？,190,1、缺铁性贫血以下哪项检测增高：A血清铁B血清铁蛋白C总铁结合力D转铁蛋白饱和度 2、