药理学课件：第28章 抗心绞痛药

1、第28章抗心绞痛药,目的要求：,掌握：硝酸甘油抗心绞痛作用机制、临床应用、不良反应及耐受性；受体阻断药抗心绞痛的机制及应用，普萘洛尔与硝酸甘油合用的优点、依据及注意事项；钙拮抗药抗心绞痛的机制及硝苯地平，维拉帕米及地尔硫卓抗心绞痛的选用及能否与受体阻断剂合用。 熟悉：硝酸甘油的扩血管机制； 了解：其他抗心绞痛药卡维地洛等的特点。,主要病理生理机制： 心肌氧供需失调心肌暂时性缺血缺氧代谢产物刺激心肌自主神经传入纤维末梢疼痛. 心绞痛持续发作急性心梗.,心绞痛（angina pectoris）：,心绞痛分类：,劳累性心绞痛： 稳定型（多在体力活动时发病） 自发性心绞痛：多发生于安静状态 变异型（为

2、冠脉痉挛所诱发） 混合性心绞痛 临床常将初发型、恶化型及自发性 心绞痛称为不稳定型心绞痛,心肌的病理生理基础,心肌的氧供： 取决于动、静脉的氧分压差及冠脉流量 正常心肌细胞摄取血液氧含量的6575，已接近于极限，故增加氧供主要依靠增加冠脉流量 冠脉循环有很大的储备能力，AS时冠脉循环的储备能力下降，治疗心绞痛的另一主要措施是降低心肌对氧的需求量,决定心肌耗氧量的主要因素,决定心肌耗氧量的主要因素： 心室壁张力 心率 心室收缩力 粗略估计心肌耗氧量的指标: 三项乘积：收缩压心率左心室 射血时间 二项乘积：收缩压心率,缓解心绞痛的主要治疗对策：,降低心肌耗氧量 扩张冠状动脉 改善冠脉供血 用抗血小

3、板药、抗血栓药,因AS斑块、BPC聚集和血栓形成可诱发不稳定型心绞痛,抗心绞痛药分类,一、硝酸酯类:硝酸甘油 二、受体阻断药:普萘洛尔 三、钙拮抗药:硝苯地平,一、硝酸酯类,硝酸甘油（Nitroglycerine) 硝酸异山梨醇酯（消心痛） 单硝酸异山梨酯 戊四硝酯等,硝 酸 甘 油 （ nitroglycerin）,是硝酸酯类的代表药，用于治疗 心绞痛已有100多年的历史 优点： 起效快、疗效肯定 使用方便、经济等,体内过程：,口服首关消除率高，F.仅8； 舌下含化易经口腔粘膜吸收，F.80； 含服后12min起效， t1/2为24min，持续2030min ； 其可经皮肤吸收，可用2%软膏

4、或贴膜剂； 肝代谢，肾排泄。,舌下含服：0.3mg或0.6mg，3-4次/d,极量2mg/d,基本作用：直接松弛多种平滑肌 尤其是血管平滑肌、对血管的作用： 舒张全身静脉小动脉、对心脏的作用： 较大剂量可反射性兴奋心脏,药理作用,1、降低心肌耗氧量： 扩张容量血管心前负荷心肌耗氧量 扩张阻力血管心后负荷心肌耗氧量2、扩张冠脉，增加缺血区血液灌注（图）,抗心绞痛机理,非缺血区,缺血区,对 照,硝酸酯类的效应,非缺血区,缺血区,输送血管,阻力血管,3、降低左室充盈压，增加心内膜供血， 改善左室顺应性,扩张静脉回心血量 心室内压； 扩张动脉心室壁张力 心外膜向心内膜的有效灌注压 有利于血液从心外膜流

5、向心内膜缺血区。,4、保护缺血心肌细胞，减轻缺血损伤（图）,释放NO 促PGI2、降钙素基因相关肽 （ CGRP）等生成与释放 这些物质对心肌细胞均有直接保护作用： 减轻缺血损伤，缩小心梗范围，改善左室重构 增强缺血心肌的电稳定性，提高室颤阈，消除折返，改善房室传导,一氧化氮（NO）,GC活性中心的Fe2是NO的受体,作用机制：,其为NO供体 NO激活GC 细胞内cGMP 激活cGMP依赖性蛋白激酶 胞浆中Ca2+浓度 促使肌球蛋白轻链去磷酸化 扩血管平滑肌（图） NO还抑制BPC聚集和粘附，有利于急性心梗治疗,NO的受体 是GC活性 中心的Fe2,临床应用 1.各型心绞痛 2.急性心梗 3.

6、难治性心衰 4.急性呼吸衰竭及肺动脉高压 （舒张肺血管、降低肺血管阻力，改善肺通气） 不良反应 面颊潮红、BP 反射性心率； 扩张颅内血管，故颅内压增高者慎用。,血管舒张所致不良反应,注意事项：耐受性，可能与细胞内生成NO过程中需SH，使胞内SH氧化，致SH衰竭有关。可间歇给药，或减小剂量。,大剂量： 直立性低血压及晕厥 BP过度冠脉灌注压反射性心率、心缩力 耗氧量 高铁血红蛋白血症：小剂量亚甲蓝 连续应用2W.左右可致耐受性： 剂量大或反复应用易产生 硝酸酯类之间存在交叉耐受性 停药12W.后可消失,产生耐受性的机制：,1. “血管耐受”：是血管平滑肌细胞使硝酸甘油转化为NO发生障碍 2.

7、“伪耐受”：为非血管机制，BP下降引起代偿交感神经活性NA释放 ，激活RAAS等 预防：避免大剂量给药和无间歇给药 可通过补充-SH供体 合理调配膳食,如补充含巯基的药物（卡托普利、甲硫氨酸等）,含服硝酸甘油无效？（人民网、文化周刊 2006-04-02 汪敏）,长期来，国内外医学界一直认为，硝酸甘油对部分病人疗效不佳，是因其个体“耐药性”所致。上海专家经过近5年的研究，证实并非如此。 由上海交大医学院附属瑞金医院心脏内科副主任医师金玮博士和复旦大学李一峰博士等研究发现： 部分中国人服用硝酸甘油无效的原因为基因突变，我国有超过25的人含服硝酸甘油无效。 研究发现，人体内的“线粒体乙醛脱氢酶2”

8、是硝酸甘油的有效代谢物一氧化氮形成的关键，如果病人“线粒体乙醛脱氢酶”基因中携带有“Lys-504”的基因突变，就无法代谢硝酸甘油，从而无法产生一氧化氮，药物也就不能发挥作用。,普萘洛尔（Propranolol)等抗心绞痛机理1、降低心肌耗氧量：阻断心肌 1-R 2、改善心肌缺血区供血3、促进氧合血红蛋白解离组织供氧。4、改善心肌代谢：FFA，糖代谢， 耗氧5、抑制血小板聚集,二、受体阻断药,二、受体阻断药 普萘洛尔（Propranolol)等,抗心绞痛机理1、降低心肌耗氧量：阻断心肌 1-R 2、改善心肌缺血区供血3、促进氧合血红蛋白的解离组织供氧4、改善心肌代谢：FFA，心肌缺血区对糖的摄

9、取和利用改善糖代谢耗氧5、抑制血小板聚集,临床应用,主用于稳定型心绞痛，对兼有高血压和心律失常的心绞痛尤为适用 不稳定型心绞痛：慎用 变异型心绞痛忌用 禁忌症 房室传导阻滞 支气管哮喘,三、钙通道阻滞药（CCBs）,硝苯地平（ nifedipine,心痛定） 维拉帕米（verapamil,异搏定,isoptin） 地尔硫卓（diltiazem )等,抗心绞痛机理,1、降低心肌耗氧量 2、舒张冠状血管 3、保护缺血心肌细胞 4、抑制BPC聚集 5、促进血管内皮细胞产生及释放NO,1、变异型心绞痛：首选 常用心痛定（硝苯地平），可与受体阻断药合用，增效 2、稳定型型心绞痛3、急性心梗,临床应用,四

10、、其他抗心绞痛药,卡维地洛(carvedilol,卡维洛尔，达利全） 阻断 、1、 2 受体 抗氧化作用 用于心绞痛、心功能不全和高血压 尼可地尔（nicorandil） 为钾通道开放剂,主要适用于变异性心绞痛 吗多明（molsidomine）,抗心绞痛药的联合应用,a.两药协同降低心肌耗氧量 b.提高疗效和减少副作用(合用时各用量减少) c.两药合用可互相取长补短: 受体阻断药可对抗硝酸酯类引起的反射性心率加快和心缩力增强 硝酸酯类可缩小受体阻断药引起的心室容积增大和心室射血时间延长,1.受体阻断药与硝酸酯类 联合应用的临床意义,2.硝酸酯类与钙通道阻滞药 联合应用的临床意义,前者主要扩张V. 后者主要扩张小A.，并有较强的扩冠脉作用 二者联用合理有效，但应注意选择作用温和或新型的药，如用amlodipine 而nifedipine可致反射性心动过速，头痛等，应慎重,3.钙通道阻滞药与受体阻断药联合应用的临