心内病例讨论--4C组ppt课件

1、心血管内科病例讨论3,-by 4C组,1,李，女性，55岁。 主诉：劳累性心悸、气短8年，间断咳嗽、咯血3年，加重3天。 现病史：患者于8年前因劳累出现心悸、气短，无咳嗽、咳痰等症状，休息后可缓解。上述症状每于劳累后出现，日常活动尚不受限，未行诊治。3年前自觉活动耐力下降，日常活动即感心悸、气短，休息后仍能缓解，间断出现睡眠中憋醒，起床活动后，自行缓解，伴有咳嗽，咯血痰，不伴有胸痛。于当地医院检查时发现有心脏杂音（诊断不详）。给予对症治疗后病情可好转，此后病情反复发作，并逐渐出现腹胀、双下肢浮肿，均经经住院治疗后好转。于3天前劳累后上述症状加重，咳嗽、咯少量粉红色泡沫痰，自服药无好转，急来我院

2、。病重以来，饮食、睡眠欠佳，尿量减少（24小时700ml左右）。,病例3.呼吸困难、咳嗽、咯血,2,既往史：于30年前反复患扁桃体炎，于23年前行扁桃体摘除。无急性风湿热病史。无高血压、冠心病史。 体格检查：T 36.2，P 96次/分，R 30次/分，Bp 135/80mmHg。双颧绀红，端坐位，颈静脉怒张，肝颈静脉返流征阳性，呼吸急促，大汗。双肺布满干、湿性音。心界不大，心率144次/分，心律绝对不齐，心音强弱不等，心尖部可闻及低调的隆隆样舒张中晚期杂音，不传导，可闻及开瓣音。腹部软，肝肋下2cm，质韧，无压痛。双下肢中度浮肿。,3,Questions,问题1根据病史、查体应该考虑哪些疾病

3、？给出初步诊断？ 问题2为明确诊断应提哪些相关的检查？ 问题3此类疾病的血流动力学及病理生理过程？ 问题4此类疾病咯血的机制是什么？ 问题5针对目前的诊断，应给予哪些治疗？,4,问题1.根据病史、查体应该考虑哪些疾病？给出初步诊断？,8年前，劳累出现心悸、气短心功能级 3年前，日常活动即感心悸、气短，休息后仍 能缓解 心功能级 间断出现睡眠中憋醒，咳嗽，咯血痰 肺水肿 心脏杂音，无高血压、冠心病史 瓣膜病？ 逐渐出现腹胀、双下肢浮肿 体循环淤血 3天前，症状加重，咳嗽咯少量粉红色泡沫痰 ，服药无好转，尿少心功能级,5,体格检查，R 30次/分，端坐位，颈静脉怒张， 肝颈静脉返流征阳性，呼吸急促

4、大 汗，双肺布满干、湿性音 严重心衰 双颧绀红，心尖低调隆隆样舒张中晚 期杂音，闻及开瓣音 轻中度二尖瓣狭窄 心率144次/分，心律绝对不齐，心 音强弱不等 伴心律失常（房颤？） 既往史， 30年前反复患扁桃体炎，于23年前行 扁桃体摘除 风湿性心脏瓣膜病？,6,所以初步诊断为：,心功能IV级； 二尖瓣狭窄； 扁桃体切除术后； 心房纤颤？； 风湿性心脏瓣膜病？。,7,问题2为明确诊断应提哪些相关的检查？,心电图。观察是否有二尖瓣型P波和其 他异常波形； 超声心动图。明确和诊断二尖瓣狭窄 ； X线。观察心脏是否肥大，观察肺淤血 和肺水肿 ； 痰液培养、血常规。检测痰中是否有A组beita溶血性链

5、球菌、血象是否异常； 尿常规。排除肾性少尿； 肝功能。排除肝脏疾病。,8,9,问题3此类疾病的血流动力学及病理生理过程？,（1）二尖瓣狭窄对左房室跨瓣压差和左心房压影响：正常人的二尖瓣口面积为46cm，舒张期房室间无跨瓣压差。瓣口缩小到2cm时为轻度二尖瓣狭窄，此时只有靠虽然尚小、但已异常的跨瓣压差的推动，血液方可自左心房流入左心室。瓣口缩小至1cm时为重度二尖瓣狭窄，跨瓣压差大约升高至20mmHg，方可保持静息状态的正常心排血量。,10,（2）左房压升高对肺循环的影响：左心房压升高肺静脉和肺毛细血管压被动性升高劳累性呼吸困难。 （3）肺动脉高压对右心室的影响：严重的肺动脉高压右心室扩张右心衰

6、竭继发三尖瓣和肺动脉瓣关闭不全（二尖瓣狭窄主要累及左心房和右心室，严重二尖瓣狭窄时可有左心室失用性萎缩）,11,问题4此类疾病咯血的机制是什么？,（1）大咯血。严重二尖瓣狭窄左心房压力骤 增-肺静脉压突然升高-支气管静 脉破裂出血； （2）痰中带血或血痰。长伴夜间阵发性夜间呼 吸困难； （3）粉红色泡沫痰。急性肺水肿的特征； （4）肺梗死时咯胶冻状暗红色痰。二尖瓣狭窄 合并心力衰竭的晚期并发症。,12,13,问题5针对目前的诊断，应给予哪些治疗？,（1）处理急性肺水肿和心衰： 硝酸酯类药物：扩张静脉系统、减轻心脏前负荷为主的，避免应用扩张小动脉的药物； 利尿剂：加速血液循环，减轻肺水肿和心衰； （2）处理二尖瓣狭窄并发症： 预防性抗风湿热治疗：终生使用汴星青霉素； 快速房颤：洋地黄类药物以减慢心室率，同时预 防血栓栓塞； 纠正电解质紊乱；,14,（3）纠正心衰后考虑