事故调查技巧培训课件.ppt

1、Incident Investigation 事故調查,杜邦 安全管理諮詢,2004,2,學歷: 中央大學, 管理學院, EMBA 1984 - 1986 杜邦 中壢電子廠 1986 - 1989 Project 4010 公關 1989 - 2003 TiO2 - SHE, 維護部 , 合約管理 共產品行銷 2003 - DSR 杜邦安全管理諮詢,台灣杜邦TiO2廠建廠工程 上海杜邦農化廠建廠工程 韓國杜邦釜山化纖廠建廠工程 美國杜邦田納西州JV廠 美國杜邦密西西比州DL廠 新加坡 - TtT 印度 Bombay - PSRM 印尼 JaKarTa I.I. 泰國 Bangkok - CSM

2、 中國 BYC,NGA,BHP,BOC,MDI,Devon .,Victor Liu 劉奕富 DSR 顧問, 台灣/中國,輔導經歷: 石化,電子, 晶圓, 航空, 運輸, 鋼鐵, 營造, 紙業, 食品, 製藥, 橡膠,紡織 ,3,Safety Contact 安全經驗分享,4,Exercise: Group discussion,請分享一個或兩個, 您認為塔里木油田公司的事故調查可以改善的地方或 您在事故調查的經驗中所遇到的問題?,5,事故的定義,事故是任何會造成以下狀況的事件： 受傷或職業病 財產設備損失 環境衝擊 對大眾不良的影響 業務的影響 虛驚(未遂)事件,6,事故的分類 (DuPon

3、t),傷害/職業病 環保事故 工藝安全 非工藝安全(火災, 交通, 天然災害),所有的意外事件都需要調查並存檔,7,事故的等級 (DuPont),傷害/職業病SI - 失能傷害(LWC), 醫療事件(MTC), 包紮事件(FAC). 工藝事故 PI - 工藝事故(PI), 嚴重工藝事故(SPI). 火災事故 FI - A級,B級,C級. 環保事故 EI - A級,B級,C級. 交通事故 DI - A級,B級,C級.,8,What is ,SI - Safety Incident 安全意外事故 LWC Lose work Case 失能事件 MTC Medical Treatment Case醫

4、療事件 FAC First Aid Case 包紮事件 EI Environmental Incident 環保事故 PI Process Incident 工藝事故 FI Fire Incident 火災事故 DI Distribution Incident 交通運輸事故,9,傷害：或然率的問題,30,000. 危險 不安全的行為 不安全的環境,虛驚事件或急救,可記錄的傷害,重大傷害,致命,0-2,3,000.,300.,30,1,預防/管理,應變/善後,10,Chart 2,Benefits of Investigating Incidents事故調查的好處,展現對安全/管理的承諾 - 增

5、加員工對工作場所安全的信心及知識 找出管理系統的缺失 - 發現其它可能會造成事故的情況 預防再次發生 - 分享,學習並引以為鑑,11,事故調查的負責人,我們認為 應該負責調查 所有的事故,部門主管,(部門主管 = 屬地主管),12,Exercise: Group discussion,請各組分享一個看過或聽過的事故.,13,Ensure that all incidents are reported. 確認所有的事故都有報告 Create trust and respect. 建立信任及尊重 Establish systems and procedures. 建立系統及程序 Communica

6、te lessons to all who may benefit. 對適當的人進行溝通 Provide resources and priority. 提供資源並決定改善優先順序 Implement follow-up systems to prevent recurrence. 執行跟催以預防事故再發生,管理層的責任,14,管理層參與的程度,主持調查會議 將主持的工作交給直屬下屬自己出席會議 致開幕詞然後離開 確保會議的召開審閱完成的報告 在調查過程中獲取進展報告,15,Chart 3,事故調查的流程,1.初步反應及報告 2.成立調查小組 3.確定事實 4. 確定關鍵因素 5.確定要加強的

7、管理系統 6.建議改善及預防方案 7.紀錄及溝通事故真相 8.跟踪,16,事故調查流程,1. 最初的反應和報告,1-6,17,事故的反應,與緊急反應小組協調 (救人,救災) 控制後續相關連鎖事故 保護事故現場 與外部機構的溝通 所有人員撤離事故現場，只留下緊急支援人員 用圍繩或路障將事故現場隔離,1-7,意外事故,緊急事件,危機,18,事故的初始報告,管理階層可以從初步的因應與報告中，確定是否需要全面調查事故。此報告應該要： 簡潔 限於已知的事實（日期、時間、地點、發生的 情況、所採取的立即行動） (對於相關的事故, 須填上事故嚴重性評分),1-4,19,Exercise: Group dis

8、cussion,請各組依前述事故案例 填寫事故初始因應報告,20,事故調查流程,2. 組成調查小組,21,挑選組員 事故的主角(受傷員工,目擊者, 直屬主管) 安全/緊急反應主管 技術人員 工程師 專家 操作/維護人員 工會代表,1-8,22,調查組長的責任,召開與主持會議 保証調查及時, 徹底 確保小組成員的參與 確保報告的完整性 向管理階層溝通調查的情況,23,Exercise: Group discussion,請依事故特性, 選擇適當的事故調查小組成員.,24,2-1,3. 通過訪談與觀察 確認事實,I wish he would stop poking me!,事故調查流程,25,證

9、據的種類型式,具體的證據 易消失的 (聲音,溫度,壓力,味道,煙霧,天候) 不易消失的(化學品,工具,設備,機械.) 人員的證據(員工,主管,同事,其他目擊者) 管理, 操作系統的證據(訓練,規則,程序,記錄),確認事實,26,確定並歸納事實(1),事故發生過程描述 按時間順序 傷害、現場有關的化學品、財産損失的描述 與發生事故有關的裝置或設施的技術背景資料 事故地點的圖紙 標準操作程式 發生事故的生產流程或設施的危害分析 安全管理程序和措施,2-2,27,確定並歸納事實(2),進行現場巡查/走訪 瞭解事故發生的環境 確定主要的人員、實物和文件證據 確定由於事故搶救活動,給事故現場帶來的變化

10、仔細確認事故現場的實際狀況 (例子：容器被吹到北面20米, “受傷人員離設備四尺遠，面朝下趴著) 在圖紙上標注 事故發生前的事件,2-4,28,確定證據的來源,證人的名單 拍照，帶解說的事故現場錄像，事故最初位置圖，針對易被損壞的證據繪製草圖（如：設備碎片，輪胎印，地面上的液體 . 等）,2-6,29,Exercise,哪些關鍵字有助於訪談或有礙於訪談? 有助於: 有礙於:,開放性,誘導性,申論性,封閉性,責備性,威脅性,輕視性,30,問題類型,一般性 允許人員提供任何有關的訊息 特定性 集中話題, 得到更詳細/明確的信息 結束 尋求確認、否認或是簡短的回答,2-2,31,Exercise,各

11、組請依所述之事故特性, 提出不同的: 一般性的問題 特定性的問題,32,確定性回應,重新描述和總結的技巧是保証訪談效果的有力手段。 集中您注意力 確保正確的理解您所聽到的信息 加強對自己理解能力的信心.,2-3,33,訪談時應該:,傾聽 同情 設身處地 先詢問一般性問題再問特定性問題 持正面的態度 鼓勵 (做筆記) 給予充分的時間,2-4,34,訪談時,不該:,先入為主 指責 審問 以特定問題開始問起 打斷講述 - 插嘴 缺乏耐心 - 不耐煩,2-5,35,訪談對話及回應感受練習,事故描述 感受詢問人,回應態度的不同感覺,36,關鍵因素,3-1,4. 確定造成事故的關鍵因素。,事故調查流程,3

12、7,天候,設備,判斷,速度,勞保用品,訓練,照明,分心,干擾,事實,3-2,過濾信息,38,關鍵因素,如果無法找出明確的因果關係,應詳述事故發生的情況 提出有效的建議以預防事故的復發,3-3,39,查找的範圍,實物因素 人為因素 管理系統因素,3-4,40,確定根本原因,操作系統,Many key factors are found in our operating systems and are not easily visible. 許多根本原因是來自於我們的管理系統，而且並不易被發現。,3-5,41,Chart 6,分析關鍵因素 - Why,實物因素 天候, 化學品, 工具, 人員防護裝

13、備, 機器 . 人為因素 員工, 主管, 承包商 . 管理系統因素 訓練, 文件記錄, 規則程序, 預防維護, 工作安全分析, 追蹤結果, 溝通, 文化 .,42,WHY TREE 分析樹,分析樹是一種有系統的, 按部就班的利用資訊, 將事故由因果關係找出根本原因,43,Why Tree 的勾劃,獲取已知的事實 開始勾劃 Why Tree 重複問為甚麼 獲取新的事實 擴展 Why Tree 完成 Why Tree 檢查 Why Tree 的邏輯性,44,Why Tree - 分析樹,45,摔斷腿,地上有油,法蘭漏油,不會鎖,螺栓不對,沒檢查,新員工,沒培訓,沒有規定,有規定未執行,振動,超壓,

14、腐蝕,沒鎖緊,墊片問題,工具不當,沒有規定,有規定未執行,46,Exercise,利用分析樹 why tree 的方法, 做事故分析,並找出: 具體因素 人為因素 系統因素,請各小組依前面分享的事故, 依照Why Tree的模式做事故分析,47,“WHY” Tree 分析樹的程序,歨骤 1. 定義出所要調查的事件 歨骤 2. 列出所見到的事證 歨骤 3. 針對所列出的事證, 選定分析之優先順序 歨骤 4. 針對所選出之事證,假設其因素, 並質問為甚麼及如何會?,48,“WHY” Tree 分析樹的程序,歨骤 5. 證明假設因素是否存在,並加以排序分析 歨骤 6. 若無法即時獲取資訊,來證明存在

15、的假設因素, 可先轉向分析其他假設因素 歨骤7. 當你找到根本原因即可停止分析 善加利用“為甚麼”及“如何會”的詢問技巧, 來找出事故的真相,49,事故分析應避免.,Infer: “This is a lot like that so they should react 猜想 the same way.” Perceive: “I cant prove it but I just know it must be.” 覺得 Assume: “Weve seen this problem before. The same 假定 thing must be causing it.,Dont use

16、someone elses subjective BELIEFS as objective FACTS Conventional Wisdom can Mislead You,50,主要分析方法,樹和分枝法 “爲什麽”樹分析 - (分析樹) 障礙分析 因果分析 故障樹分析 原因和結果圖 變化分析 事故原因圖 時序分析,3-16,51,5. Determine systems to be strengthened 確定要加強的系統.,更強的系統,事故調查流程,52,形成結論,結論是對事故調查的分析結果作出重要推理。 它應基於事實真相，檢測結果及各類分析的支持 結論是對兩個問題的回答：發生了什麽和

17、爲什麽發生 結論也應包括對因果關係的各個因素（直接的、相關的和根本的）的簡要概括,4 -2,53,結論的整理和完善,整理各項結論的順序，最好按時間順序或邏輯關係（如硬件，程序，人員，組織）來進行 將結論建立在事實或對事實分析的結果的基礎上 只包含與事故直接相關的實質性結論 結論應儘量簡短 結論要與管理體系聯繫起來,4 -8,54,安全管理系统,原則,努力 時間 投入,承諾,全員參與,政策,目标作法,目标,审核,安全专业人员,培训,安全标准,激励,安全组织,直线的责任,沟通,事故调查,安全管理系統,有感領導,15,55,工藝安全管理系統,操作程序/安全作業習慣 變更的管理 訓練/績效 承包商安全

18、管理 工藝技術 工藝危險分析,4-2,56,工藝安全管理系統（續上）,事故調查/溝通 緊急計劃/因應 品質保證 機械完整性 審核,4-3,57,依各小組的事故範例所做的事故分析, 寫出與關鍵因素相關, 並需要加強或改善的管理系統環節,58,排除危險 降低/控制危險 增加規定、程序、與訓練， 以避免人員陷入危險,4-4,6. 整改和預防措施,事故調查流程,59,良好的改正行動,考量危險的影響： 可能性 嚴重性 成本 對組織的影響,4-5,60,依據需要做出判断,爲了預防事故或降低事故的嚴重性，要採取必要的管理控制手段和安全措施 同時通過必要性的判斷決定是否需要後續的整改行動 如果需要行動後續行動

19、，則必須確定實施整改行動的組織 “必要性判斷”不會告訴管理層如何進行“危害性分析”，而是 僅僅確定是否需要進行。 整改行動計劃進一步要求必要性的判斷，這是直線管理組織的職責,4 -27,61,擬定建議,改正與預防行動應該針對關鍵因素，並包括以下： 行動的描述 負責整改的負責人員 要求完成的日期,4-6,62,在您所提出的整改的管理系統環節裡, 請列出具體的的改善建議,63,意外事件調查報告的寫法,事件分類： 傷害/病事件： (急救，醫療，限工，損工)。 X 杜邦 非杜邦 非工藝事件 環保事件： (等級A，B，C)， 總分 X 工藝事件： 總分 10 事件名稱： - 地點： X X X X事件編

20、號： P-04-01 事件日期： X X X X X PHA檔案: X X 事件時間： X X X X X X 發布日期： X X X X X 事件開始調查日期： X X X X X X,64,意外事件調查報告的寫法,摘 要 (請參考附件) 事件敘述 (請參考附件) 相關事實： (請參考附件) 經驗教訓： (請參考附件) 建議事項： (請參考附件),65,意外事件調查報告的寫法,工藝管理上的缺失： 人員： ( ) 訓練與績效( ) 承攬商安全與績效 ( ) 稽核( ) 緊急應變與計劃 ( ) 人員調動( ) 意外事件調查與溝通,66,意外事件調查報告的寫法,設備： ( ) 品質保証( X ) 設備之完整性 ( ) 啟用前安全檢查( ) 細部修改的管理 技術： ( ) 工藝危害分析( ) 技術變更之管理 ( ) 工藝技術( ) 操作程序與安全工作守則 操作紀律： ( ) 沒有遵守管理系統 調查委員會 部門經理： 核准：,67,Exercise,請各小組依前面分享的事故, 經過Why Tree的分析後, 按照事故調查報告格式, 書寫一份事故調查報告,68,7. 審查事故報告,事