麻醉学课件：产科麻醉的新进展

1、产科麻醉的新进展,一、妊娠期高血压疾病,妊娠期高血压疾病-概述,妊娠20周以后至产后12周 发病率9.4%-10.4%（国外7-12%）,妊娠期高血压疾病分类,妊娠期高血压 子痫前期-子痫 妊娠合并慢性高血压 慢性高血压合并子痫前期,Williams Obstetrics2005,妊娠期高血压,血压升高（SBP140mmHg或DBP90mmHg） 重度妊娠期高血压（ SBP160或DBP110mmHg ） 蛋白尿阴性（-） 妊娠20周后首次出现高血压 产后12周内血压恢复正常,子痫前期,高血压 收缩压140mmHg，和或舒张压90mmHg 妊娠20周后出现 蛋白尿 0.3g/24h 或 尿蛋白

2、/肌酐比值0.3，或随机尿蛋白（+）,子痫,Eclamgsia 子痫前期基础上发生不能用其他原因解释的抽搐,流行病学-孕产妇死亡率,子痫前期和其并发症是导致孕产妇死亡的三大原因之一，占25% 子痫前期相关的死亡主要与肺部并发症（如肺水肿）和颅内出血相关,孕产妇死亡原因,产科处理方法-子痫前期预防,终止妊娠是子痫前期有效治疗方法 分娩前主要的治疗目标是控制血压和预防癫痫的发作,Clin Obstet Gynecol. 48：416-429. 2005,产科处理方法-癫痫的预防,癫痫的预防是子痫前期治疗的关键 抗癫痫治疗的药物是硫酸镁 肾功能衰竭的病人应谨慎使用,产科处理方法-血压控制,SBP16

3、0mmHg或DBP110mmHg时应降压治疗 血压不必降至“正常”，但DBP110mmHg时明显降低脑出血、心肌缺血和胎盘早剥的发生 降压药物：拉贝洛尔、钙离子通道阻滞剂、硝酸甘油等,妊娠合并慢性高血压,既往存在的高血压或在妊娠20周前发现收缩 压，妊娠期无明显加重 妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周后,慢性高血压并发子痫前期,慢性高血压孕妇，孕20周前无蛋白尿，孕20周后出现尿蛋白0.3 g/24 h或随机尿蛋白（+）； 或孕20周前有蛋白尿，孕20周后尿蛋白定量明显增加 或出现血压进一步升高等上述重度子痫前期的任何一项表现。,HELLP 综合征,以溶血、肝酶水平升高及低血小板计数

4、为特点 可以是妊娠期高血压疾病的严重并发症 也可以无血压升高或升高不明显、或者没有蛋白尿的情况下 可以发生在子痫前期临床症状出现之前 麻醉：7.5万/ml,麻醉管理,麻醉力求平稳：减轻应激反应，全麻插管前应用小剂量雷米芬太尼，以减少插管引起的血压波动 避免使用氯胺酮 预防仰卧位低血压综合征 联合硝普钠、硝酸甘油、拉贝洛尔、压宁定降压,麻醉管理,维护循环、肾、肺功能：适度扩容，监测CVP，尿量，维持电解质和酸碱平衡 积极处理并发症：心衰，肺水肿，脑出血，DIC，急性肾衰，HELLP综合征时，应按相应疾病的治疗原则积极处理,麻醉管理,做好新生儿窒息的抢救准备 重度子痫前期、子痫患者，麻醉手术后送入

5、ICU病房 术中抽搐 吸氧，镇静，保护气道，防止误吸，降压，全麻 预防癫痫发作，需持续24小时输注硫酸镁,二、分娩镇痛,Cynthia Wong: The Risk of Cesarean Delivery with Neuraxial Analgesia Given Early versus Late in Labor,New England Jounral of Medicine 2005,研究表明,早期行椎管内无痛分娩并不会增加剖宫产的风险 纠正“早期分娩镇痛会增加剖宫产”的观点 椎管内无痛分娩缩短产程,美国妇产科学院（ACOG）产科镇痛指南 美国麻醉医师学会（ASA）产科麻醉指南 废除

6、了以前建议的宫口大于3cm才给分娩镇痛限制,2006年修订指南,新 观 点,分娩镇痛时机选择，只要产妇疼痛开始就应进行镇痛 分娩镇痛在第二产程3小时不定为第二产程延长,新产程标准,活跃期停滞为活跃期宫口扩张停止4小时 第二产程延长初产妇第二产程2小时（硬膜外麻醉无痛分娩时以超过3小时为标准），称为第二产程延长,第8版人卫妇产科学,中华医学会妇产科学分会产科学组专家对新产程的临床处理达成共识,关于诊断标准的演变：归纳为3点最大的变化,活跃期的起点：Friedman产程标准为4 cm，新产程标准为6cm 活跃期宫口扩张速度：Friedman产程标准可低至1.2cm/h；新产程标准可低至0.5cm/

7、h 第二产程时限：Friedman产程标准为硬脊膜外阻滞下，初产妇不超过3h，经产妇不超过2h；新产程标准为硬脊膜外阻滞下，初产妇不超过4h，经产妇不超过3h, ,自然分娩才是正常的分娩途径！ 剖宫产是异常情况的补救措施！,分娩镇痛的适应症,无剖宫产的适应症 无硬膜外穿刺的禁忌症 产妇自愿 第8版人卫妇产科学,镇痛方法,必要时可满足手术要求,对母婴影响小,不影响宫缩和产妇运动,作用可靠 满足全产程镇痛需求,易于给药 起效快,理想的 分娩镇痛,1992年美国妇产学院(ACOG)分娩镇痛委员会 第8版人卫妇产科学,镇痛方法,药物性镇痛法 吸入全麻药 静脉麻醉药 椎管内麻醉 局部麻醉,非药物性镇痛法

8、 精神性镇痛法 针刺镇痛法 经皮电神经刺激法 水中分娩,药物性镇痛为主，非药物性镇痛为辅,镇痛方法:椎管内麻醉,镇痛最完善和有效,唯一能完全镇痛,产妇和新生儿清醒,应用最广泛,提高自然分娩率,椎 管 内 麻 醉,Revil（1979年欧洲产科年会）：硬膜外阻滞是产科止痛最有效的方法,有硬膜外禁忌症者 脐带脱垂及产科异常情况 妊娠合并心脏病的产妇（ASA-级） 持续性宫缩乏力或宫缩异常 前置胎盘、头盆不称及骨盆异常 第8版人卫妇产科学,分娩镇痛禁忌症,瑞芬太尼在产科的使用 分娩镇痛 产科全麻,人员： 监测：呼吸功能 急救设备、药物,三、椎管内麻醉低血压的管理,剖宫产手术麻醉期间发生低血压的原因,

9、产妇术前禁饮食或存在脱水情况，而引起有效血容量的不足 椎管内麻醉后，造成外周血管阻力的降低和血容量的相对不足 母体仰卧位低血压综合征 其他,椎管内麻醉产妇血压下降的原因,交感神经阻滞所引起的外周动脉阻力下降。血压一般通过反射性心率增快和心输出量增加进行代偿 交感神经阻滞所引起的外周静脉扩张，静脉血容量增多，回心血容量减少，严重的回心血容量减少可以导致心输出量下降而失代偿 如果阻滞平面达到T4以上，心脏交感神经阻滞，迷走神经的相对紧张，心率减慢或发生心动过缓，更影响到血压的代偿机制,产妇比非妊娠妇女更容易发生低血压,妊娠后脊柱生理弯曲度变化，易致阻滞平面的上升 下腔静脉受巨大子宫的压迫引起回心血

10、量减少 妊娠时自主神经平衡发生改变，交感神经活性相对副交感而言增强1，一旦交感被阻滞，使产妇更易于发生脊麻后的低血压 妊娠后外周血管调节的平衡更倾向于扩张状态，对升压药的反应减弱，可能与内源性一氧化氮合成和释放增加有关2，因此需要相对大剂量的升压药来维持产妇的血压,1、Obstet Gynecol，1998，91：935-939 2、Anesth Analg，2005，101(3)：869-875.,是否应该表现为血压低心率快？,仰卧位低血压综合征（SHS）,仰卧位低血压综合征,临床表现孕妇仰卧位数分钟后出现头晕、烦躁、胸闷、恶心、呕吐、面色苍白、出冷汗、脉搏加快、血压急骤下降,仰卧位低血压综

11、合征,最常见于手术麻醉后由于麻醉导致腹肌及子宫附着韧带的松弛，妊娠子宫失去支撑，平卧时下段主动脉也有程度不等的压迫，导致回心血量减少 麻醉后由于交感神经节前神经纤维被阻滞，伴动脉扩张，周围阻力下降，加之血液淤积于周围血管系统，静脉回流受阻心排出量减少,发生SHS，取左侧卧位，采用右侧身垫高15-30，加大吸氧浓度，加快液体速度，增加循环血量，提高胎盘灌流量，当血压仍不回升时，静脉推注去氧肾上腺素40-80ug或麻黄素6-12mg 发生SHS，尽快将胎儿娩出以避免严重的休克或引发的胎盘早剥、胎儿窘迫等对母儿的影响 如果采取左侧卧位效果不佳时，应考虑右侧卧位，个别情况下子宫有左旋的可能1,1、Ma

12、sui,1994,43(10):1590-1592.,预防低血压的措施,减少局麻药的剂量 调整体位 减慢注药速度 麻醉前预扩容 升压药的预防性使用 麻醉前预测,容量治疗,Rout，Jackson等报道用晶体液扩容对消除剖宫产手术椎管内麻醉引起的低血压是无效的 输入胶体液使血液稀释，可使红细胞2，3-DPG增加，氧离曲线右移，氧释放增多，同时血液的粘滞度降低，胎盘微循环灌注进一步改善，提高了胎儿对缺氧的耐受力 术前输入胶体液可以有效改善母体低血压,药物治疗-苯肾上腺素的优点,苯肾上腺素是强效、速效的升压药，作用时间短，因此临床上处理脊麻后低血压更加有效且容易滴定，这是因为它是直接的血管收缩剂，处

13、理脊麻后的血管扩张比麻黄碱更有针对性 苯肾上腺素可以有效地维持产妇的血压处于基础值，降低恶心呕吐的发生率，而不会引起胎儿酸血症1 适量的苯肾上腺素持续输注与迅速的扩容相结合可以有效地消除椎管内阻滞麻醉后产妇的低血压2,1、BrJ Anaesth，2007，98(5)：649-656 2、Nesthesiol，2005，103：744-750,药物治疗-麻黄碱的优点,麻黄碱在产科使用了几十年，很少有关于其引起产妇或新生儿临床不良后果的报道1 麻黄碱是一种非特异的肾上腺素受体激动剂，升高血压主要是通过激动心脏的1受体增加心输出量的结果 其次是血管收缩，其作用主要是间接的，通过刺激交感神经末梢释放去

14、甲肾上腺素来实现 有研究表明，与a受体激动剂相比，麻黄碱的缩血管效应表现出较高的选择性，它对系统血管（如股动脉、股静脉）的收缩作用强于子宫血管,1、Acta Anaesthesiol Scand，2007，51(7)：922-928,药物治疗-苯肾上腺素和麻黄碱的不足,苯肾上腺素升压时可能会反射性地减慢心率，伴随心率减慢心输出量可能会下降1 麻黄碱其升压的效力有限2 麻黄碱存在急性耐受性3，其机制可能涉及受体脱敏、神经递质消耗等原因 麻黄碱的应用与胎儿pH和碱剩余的下降存在相关性4，并且表现出一定的剂量依赖性,1、Acta Anaesthesiol Scand，51(7)：922-928 2、

15、AnesthAnalg，2000，90：1 390-1 395 3、Br J Clin Pharmacol，2004，57：552-562 4、Anesth Analg，2002.94：920-926,升压药的联合应用,有报道苯肾上腺素与麻黄碱联合应用于产科麻醉1，理论上讲麻黄碱的变时性和变力性作用可以对抗苯肾上腺素的反射性心率减慢及心输出量的下降，因此联合应用似乎更为有利 目前也没有证据表明联合用药优于苯肾上腺素单独使用1 从某些方面来讲，处理产科麻醉中的低血压苯肾上腺素也许比麻黄碱更合适,1、Int J Obstet Anesth，2005，14：43-47,四、产科麻醉大出血的管理,产后

16、出血（Post-partum haemorrhage，PPH）是产科出血最重要的类型 尤其是产后大出血，即便在发达国家，仍是目前导致妊娠妇女直接死亡的常见原因之一,病 因,子宫收缩乏力 胎盘因素：胎盘滞留、胎盘粘连或植入、胎盘部分残留 产道损伤：高龄初产、产程过快、巨大儿、宫缩剂使用不当等 凝血功能障碍：胎盘早剥、死胎、羊水栓塞、严重的子痫前期引起的弥散性血管内凝血（DIC）,产科大出血-处理原则,尽早消除病因，控制活动性出血 纠正患者低血容量状态 维持血流动力学平稳 维持足够的氧供 防止患者向失血性休克和DIC发展,处理措施-止血,宫缩无力时需及时使用缩宫药如催产素，麦角新碱，垂体后叶素，前

17、列腺素E2 宫腔内填塞纱条 子宫动脉、髂内动脉结扎、栓塞 及时行子宫切除术 处理诱发DIC的病因,缩宫素作用机制,直接机制可能为缩宫素作用于广泛分布于血管内皮的缩宫素受体，通过诱导产生心钠素和激活一氧化氮途径，产生钙依赖性血管舒张效应而直接松弛血管平滑肌，从而产生降压的效应1,2 间接机制可能与麻醉、手术、胎儿娩出以及妊娠晚期产妇对缩宫素的敏感性增加等易致血流动力学波动的因素有关,1、 J Am Soc Hypertens, 2008,2(5):318-325. 2、 Endocrinology,1999 ,140(3):1301-1309.,剖宫产术中缩宫素应用,缩宫素因其有促进子宫收缩、减

18、少术中和产后出血的作用，一直在剖宫产术中广泛应用1,2 由于剖宫产胎儿娩出后短时间内应用缩宫素的剂量较大，常会引起低血压、心动过速等类似低血容量的不良反应2,3,1、Curr Opin Anaesthesiol, 2011,24(3):255-261. 2、Rev Bras Anestesiol, 2007,57(3):324-350. 3、Br J Anaesth, 2007,98(1):116-119.,术中缩宫素的给药方法,临床上剖宫产术缩宫素的用量存在很大分歧：静注大剂量者10-30U/次，静注小剂量者仅5U/次，或静滴给药 用大剂量缩宫素静注者认为静注作用比子宫体肌注快，出血少，用量

19、多为10-20U/次静注 在胎儿娩出后，先以20U缩宫素宫体注射，予以静脉内直接推注缩宫素10-20U1?,1、中华医学实践杂志. 2004年11月第3卷第11期 .,英国药典：在剖宫产中，胎儿娩出后慢静脉注射催产素5单位1 催产素对血管平滑肌有直接松弛作用。在正常情况下，伴随短暂的血压降低，反射性的心动过速可以增加心输出量 在高位椎管内阻滞，低血压或心动过缓以及伴有大出血的剖宫产病人使用催产素可造成不可挽回的后果,术中缩宫素的给药方法,1、 British Journal of Anaesthesia. 89 (3) 499.,影响子宫张力的药物-促子宫收缩药,欣母沛（卡前列腺氨丁三醇）：

20、临床作用机理：钙离子的载体、抑制腺苷酸环化酶、刺激缝隙连接的形成 用法：（常用250g肌注或宫体注射）重复应用间隔应大于15分钟,欣母沛,会增高体循环血管阻力和肺循环血管阻力 肺部不良反应主要是支气管收缩和低氧血症 引起恶心、呕吐、腹泻和发热 禁用于患有合并心脏疾病和肺动脉高压的孕妇,容量复苏观点变化,既往： 快速液体复苏 创伤早期大量快速补液，使用血管活性药物，维持血压正常 新观点： 在创伤早期病因未纠正前行限制性液体复苏,新观点理由,出血性休克时，快速大量补液使血管内已形成的凝血块脱落，凝血因子稀释，出血增多，组织再灌注损伤加重 建议：出血控制前在保证重要脏器灌注的情况下，限制输液量，维持MAP 60-70mmHg左右,新观念优点,保障重要器官的灌注 减少休克并发症，提高