超敏C反应蛋白与D-二聚体的临床应用.ppt

1、,CRP 的发现与结构,1930年由Tillet和Francis发现 一种能在Ca2+存在时与肺炎链球菌的荚膜C多糖结合的蛋白质 1941年， Avery等先后证实这是一种急性感染时出现的蛋白质（病情恢复后/健康人血清中没有这种物质） 结构对称的盘状五聚体，归于五聚素家族 由5个完全相同的非糖基化单体以非共价键联接形成 每个单体每个含206个氨基酸残基（相对分子质量23017）,C反应蛋白（ c-reactive protein ，CRP）,CRP的合成及分布,合成：由肝细胞在IL-6、IL-2、TNF刺激下合成，炎症局部巨噬细胞也可少量产生 分布：不能通过胎盘，在体内分布甚广，除血液外，胸水

2、、腹水、心包液、关节液中均可测出,CRP 的动力学,分子量约为115 KD 在感染发生后46h开始升高，增加1倍/8h 36-50 h达到高峰，比正常值可高100-1000% CRP的水平和持续时间与感染的程度呈正相关 半衰期短(47h)，炎症消除后急速下降， 3-7d可恢复正常 ESR的升高和恢复滞后于CRP,灵敏的急性时相反应蛋白,Erythrocyte sedimentation rate (ESR) 红细胞沉降率 （血沉）,CRP的生理功能,结合磷酸胆碱 激活补体 结合细胞受体,CRP与疾病的活动性及检测的临床意义,杨惠元，C反应蛋白检测的临床应用，检验医学与临床,2010,7（2）:

3、193194,临床意义,器质性疾病的筛选 急性或慢性炎症如伴有细菌感染。 自身免疫或免疫复合物病。 组织坏死和恶性肿瘤。,临床意义感染的诊断与鉴别,CRP在细菌感染发生后68h即开始升高，2448h达到高峰，在感染消除后其含量急骤下降，一周内可恢复正常。 CRP在病毒感染时无显著升高。 革兰阴性感染：可发生最高水平的CRP，有时高达 500 mgL。 革兰阳性菌感染和寄生虫感染：通常引起中等程度的反应，典型的是在100 mgL 左右。 病毒感染：引起的反应最轻，通常不超过50 mgL，极少超过 100 mgL。 在细菌感染的急性期，CRP显著升高，寡聚腺苷合成酶正常； 在病毒感染时CRP水平正

4、常或轻微升高，寡聚腺苷合酶水平升高。,临床意义自身免疫或免疫复合物病。,系统性红斑狼疮、多肌炎、系统性硬化症CRP无明显改变，所以可用于与风湿性疾病鉴别。 若存在发热为并发感染而非疾病的恶化。,临床意义-癌症,已升高或正在升高的CRP预示着不良的预后及常提示转移。 结肠癌是导致死亡人数第二多的癌症。 研究显示，血液C-反应蛋白含量最高的那些人患结直肠癌的危险，是C-反应蛋白含量最低者的两倍.,临床意义-抗生素的治疗监测,系列血浆CRP的测定，可用来作为下列情况的治疗监测： 在许多感染时最有效使用抗生素治疗。 根据CRP水平的变化来决定抗炎药物的剂量。 在CRP下降至正常时，中 断抗菌素治疗。

5、在高危人群缺少微生物学诊断时，为抗生素治疗的指引。,临床意义-外科,患者施行手术后2472h,血中CRP水平明显升 高,约在第57天恢复正常。 凡骤升后持续高水平多预示合并感染。 对中、大手术患者,在术前和术后37天各作 常规检测一次。 凡术后57天CRP仍持续高水平者,理应怀疑 合并感染,并配合治疗作随访监测。,临床意义-儿科,新生儿脓毒血症: 出生3天CRP10mg/L表示感染. 如果CRP在24h内没有超过10mg/L，多无新生儿感染. 小儿发热 : 患病超过12h，CRP显著40mg/L，ESR显著30mm/h应关注为细菌性感染。 脑膜炎 : CRP20mg/L提示为细菌感染的可能；

6、100mg/L时具有细菌感染诊断价值。 结脑CRP在20-60 mg/L。 成功的治疗可使CRP在一周内降至正常。,细菌和病毒感染的鉴别诊断,一旦发生炎症，CRP水平即升高，而病毒性感染CRP大都正常。 CRP能快速有效地检测 细菌性脑膜炎， 其阳性率 达99。,CRP的临床应用,1. 鉴别细菌或病毒感染的一个首选指标,建议：血常规+CRP,CRP的临床应用,2. 监控病情变化及术后感染,当手术后伴有细菌感染，高值CRP会持续存在。连续定量地检测CRP比只在某一个时间点测定更有意义 期望值： 术后23天： 250350mg/l 术后57天：30mg/L,建议：血常规+CRP-手术科室,CRP的

7、临床应用,3. 用于抗生素疗效观察的动态 对疑有败血症的新生儿 对细菌感染作抗生素治疗 在粒细胞缺乏症或机体免疫状态抑制,动态监视病程,建议：血常规+CRPICU、 CCU,急性白血病病人在对输血或细胞毒治疗的反应过程中，CRP值不超过100mg/l，连续的CRP测定对监测隐蔽性细菌感染和了解抗生素疗效是一项很有用的筛选试验 肿瘤病人类似 分界值： 感染：100mg/l,白血病病人并发感染,CRP的临床应用,4. 用于器官移植 早期排异反应：器官移植后，CRP 是一个很有用的监测指标。在器官移植后的前3d ，CRP 升高，然后开始下降，如CRP 浓度不降，可怀疑存在早期排异反应 CRP 基础浓

8、度：推荐移植术前测量每个患者的CRP 基础浓度，作为移植后确定排异反应的参考,建议：CRP器官移植,上呼吸道感染时的CRP变化,正常人 普通感冒 急性中耳炎，血培养阳性 急性中耳炎，血培养阴性 非细菌性鼻窦炎 急性细菌性鼻窦炎 扁桃体炎 咽炎,5. CRP 在呼吸道感染中的变化,CRP的临床应用,下呼吸道感染时的CRP变化,病毒性支气管炎 细菌性支气管炎 病毒性肺炎 细菌性肺炎 支原体肺炎 粟粒性结核 肺结核 细菌性胸膜炎,5. CRP 在呼吸道感染中的变化,CRP的临床应用,部分病毒感染时的CRP变化,流感病毒 A 或 B 无并发症 流感病毒 A 或 B 并发细菌感染 巨细胞病毒感染 单核细

9、胞增多症 单核细胞增多症并发细菌感染,5. CRP 在呼吸道感染中的变化,CRP的临床应用,5. CRP 在呼吸道感染中的变化,一般:,例外:,下呼吸道感染时 CRP 水平较上呼吸道感染高 细菌性呼吸道感染CRP 较病毒性呼吸道感染高, 鉴别肺炎和支气管炎：急性支气管炎多源于病毒感染，很少导致CRP 浓度显著升高，减少对非细菌性急性支气管炎作抗生素治疗 某些病毒感染时CRP可较高 EB病毒 腺病毒 细小病毒,CRP的临床应用,建议：CRP呼吸科,6. 脑膜炎,脑脊液中的CRP量要远远低于血清 。细菌性脑膜炎经积极治疗后，CRP在几天内迅速下降，CRP对治疗的反应要优于其它辅助检查,CRP的临床

10、应用,建议：CRP神经内科,7. 尿路感染,CRP 浓度大于100140mg/ L提示存在细菌性肾盂肾炎,CRP的临床应用,建议：CRP泌尿外科,CRP浓度的解释,在儿科感染疾病时 25mg/L 细菌感染 新生儿感染分界值为2mg/L 浓度下降 治疗有效，病情好转,常用感染指标的比较细菌或病毒感染鉴别的特异性、灵敏性：CRPWBCESR,*林晓.小儿感染性疾病血清crp测定的意义.中国实验诊断学，2005，1：78.,194,与细菌感染相关指标的ROC曲线,ROC for variables associated with bacterial infection,CRP比WBC、GRA 在诊断

11、细菌感染能力方面要高,单小鸥， 何时军， 钱彩，等. C反应蛋白在预测细菌感染中的作用. 中华急诊医学杂志, 2007，16(3):295298,CRP可以辅助细菌与非细菌感染间的鉴别，判断组织炎症或损伤的程度，而且有利于观察患者对治疗的反应及术后监测 快速定量测定CRP，可快速指导临床用药，避免对病毒感染或可能自限性表皮细菌感染的病人滥用抗生素,Hs-CRP的临床应用,hsCRP可用于监测他汀类药物的疗效 最为理想的他汀类药物治疗效果被认为是同时将LDL-C和hsCRP分别降至100mg/dL和2mg/L以下， 这种“双重目标”的治疗概念已经被引入心血管疾病的临床实践中,把hsCRP纳入常规

12、的胆固醇筛查: 1)、提高对心血管风险预测的水平，而不再单独依赖于LDL-C的预测 2)、hsCRP浓度的升高可以筛选出胆固醇水平正常，但未来心血管病事件的高风险无症状者,1. 对健康人群首发心血管事件的预测,Hs-CRP的临床应用,中年男性未来心肌梗死的相对发病率,脂蛋白（a） 高半胱氨酸 胆固醇总量 纤维蛋白原 组织型纤溶酶原激活物抗原 胆固醇总量：高密度脂蛋白胆固醇量 超敏C反应蛋白 超敏C反应蛋白+胆固醇总量/高密度脂蛋白胆固醇量,未来心肌梗死的相对发病率,Ridker PM. Ann Intern Med 1999;130:933-937.,引发心血管疾病的危险因素：妇女健康研究,脂

13、蛋白a 高半胱氨酸 白细胞介素6 胆固醇总量 低密度脂蛋白胆固醇 可溶性细胞间粘合分子 血清淀粉样蛋白A 脂蛋白B TC:HDL-C 超敏C反应蛋白 hsCRP+TC:HDL-C,未来冠心病的发病率,Ridker PM et al. N Engl J Med 2000;342:836-843.,联合hsCRP和LDL-C预测心血管事件的生存率,Ridker PM et al. N Engl J Med 2002;347:1557-1565,心血管事件的生存率,当冠心病患者血清中hsCRP 浓度每增加一个标准差时，发生非致命性心肌梗死的相对危险增加45 % hsCRP 可作为冠心病患者病情恶化及

14、发生心梗危险的独立预报因子，提示可利用hsCRP 来区分高危险和低危险患者,2. 冠心病患者再发心血管事件的预测,hsCRP的临床应用,1,2,3,4,0,1,22,33,4,安慰剂,hsCRP 四个水平浓度,3. 监测药物疗效,hsCRP升高（2.1mg/L）的健康男子，服用阿司匹林可使未来心梗危险降低60%,心肌梗死相对发生率,阿司匹林,hsCRP的临床应用,4. 预测心力衰竭或死亡,Hs-CRP的临床应用,Scirica BM, et al. Clinical Chemistry 2009;55:267-253.,hsCRP的检测费用远小于其他心血管疾病检查项目的费用，hsCRP筛查是高

15、度有效的 美国一些临床医师已将hsCRP检测作为每年健康体检的内容之一,hs-CRP的临床应用,在一级预防中，将hsCRP与HDL-C、 LDL-C、TC一起检测，特别是结合LDL-C或TC/HDL-C进行分析 在二级预防中，将hsCRP同cTnI一起检测。特别适合急诊有胸痛症状、但cTnI正常的患者，此时hsCRP升高预示着短期和长期的发病危险增加,Hs-CRP的临床应用,研究报道患者在入院时hsCRP浓度5 mg/L，则任何原因导致的死亡率均升高50至330不等 如入院时患者hsCRP浓度8 mg/L，死亡危险性成倍增加,5. 预测所有因素的死亡率,作为一项独一无二的死亡危险性分选标志物，

16、 hsCRP应在患者入院时进行常规检测，并根据检测结果来分选出需要特别监护的高危患者,Marsik C et al. Clin Chem 2008;54:343-349.,建议：CRP到心内科、急诊科,hHS-CRP的临床应用,美国心脏学会(AHA)和美国心脏病学会(ACC)关于冠脉和其他动脉粥样硬化性血管疾病的二级预防指南更新版提出，对于所有CHD以及其他动脉粥样硬化性疾病患者，应该将LDL-C降至2.6 mmol/L(100 mg/dl)，并且将LDL-C水平进一步降至1.8 mmol/L(70 mg/dl)最为理想,美国疾病控制预防中心（CDC）与美国心脏协会（AHA）建议，可根据hs-

17、CRP水平对患者进行心血管病危险分类：即3.0mg/L为高度危险,Hs-CRP的临床应用,hs-CRP是健康人群或心绞痛（或心梗）患者发生心血管事件的有效预测指标，是独立于脂类之外的危险因子 hs-CRP应与脂类指标共同检测，在一级预防中，对脂类检查正常的人群有预测价值 hs-CRP有助于评价阿司匹林、他汀类药物等的治疗效果 由于CRP为非特异炎症指标，对CRP结果分析时要注意复习病史，排除近期组织损伤、炎症、感染等情况，如果有这些情况应在2周后或损伤、炎症治疗后方能检测hs-CRP，用以评价心血管事件的危险,提示局灶性细菌感染,新生儿感染,心血管疾病：低危险性,心血管疾病：中度危险性，建议给

18、予抗炎治疗 间隔两周后再次检查，取平均值为观察基础,心血管疾病：高危险性，建议给予抗炎与抗栓同时治疗,提示细菌或者病毒感染,常为细菌感染，病毒感染不常见,提示细菌感染，可排除病毒感染,病程大于6-12小时， 可基本排除细菌感染或细菌 已被清除,提示病毒感染 抗生素治疗时CRP应降至此水平以下 如病程尚短，不能排除细菌感染，应数小时后复查,全程CRP临床应用建议,提示败血症,成人,儿童,新生儿,D-二聚体,体内高凝状态和纤溶亢进的分子标志物 急性心肌梗死后复发的预测指标，监测溶栓疗效的一个特异性指标 疾病分期、判断预后和指导治疗的一项评判标志,纤溶系统及D-二聚体的形成机理,在纤溶激活酶的作用下

19、溶解纤维蛋白和纤维蛋白原，部分血管内纤维蛋白的沉积和清除已在血管内沉着的微量纤维蛋白。正常人纤溶酶和抑制酶之间保持了动态平衡，使血液循环能正常进行。 病理状态下，机体发生凝血时，凝血酶作用于纤维蛋白，转变为交联纤维蛋白，同时纤溶系统被激活，降解形成各种FDP碎片。r链能把二个含D片断的碎片连接起来形成D-二聚体。D二聚体的升高，表示纤溶活性增强，提示体内存在着频繁的纤维蛋白降解过程。,自行聚合,凝血酶激活因子交联,交联纤维蛋白,体内发生凝血DIC，深静脉血栓等,凝血酶作用于纤维蛋白,纤维蛋白,链上裂解出FPA，生成纤维蛋白I,链上裂解出FPB，生成纤维蛋白,D-二聚体,纤溶酶,D-二聚体的形成

20、,D-二聚体的临床应用,1、深静脉血栓(DVT)与肺栓塞的筛查：D-二聚体0.5 mg/L作为诊断DIC(弥散性血管内凝血)的标准,阴性预测值分别为96.3%和97.9%，当D-二聚体0.2 mg/L可完全排除深部静脉栓塞（DVT），但不能作为DVT的阳性诊断指标。 2、弥散性血管内凝血（DIC）诊断：早期诊断显得特别重要，D-二聚体和纤维蛋白原同时检测，可使DIC诊断的特异性和灵敏度达100% ，故被视为DIC诊断的首选分子标志物。,D-二聚体的临床应用,D-二聚体在急性心肌梗死、急性肺栓塞、肝脏疾病、急性上消化道出血、冠心病、脑血管疾病急性脑梗塞、以及外科手术等疾病,尤其是伴有微血栓时,其

21、测定值有不同程度升高。结论 D-二聚体在急性心肌梗死、肺栓塞、肝脏疾病、冠心病、脑血管疾病、外科手术的诊治判断方面有重要的应用价值。D-二聚体低于医学决定水平,可以用阴性预示值排除血栓的可能。,建议：D-二聚体急诊科,D-二聚体的临床应用,冠心病研究发现冠心病患者D-D二聚体水平显著高于正常对照组，且不稳定心绞痛组明显高于稳定心绞痛组，这是由于不稳定心绞痛患者动脉粥样斑块破裂，血小板激活而使凝血过程强化，机体处于高凝状态;因此，测定D-D二聚体有助于了解冠心病特别是急性冠脉综合征患者的病情变化和判断预后。对急性心梗患者在溶栓药物的作用下，血栓被迅速溶解，血浆中D-二聚体明显增高。因此，在溶栓过

22、程中用药前、中、后动态检测D-二聚体浓度变化对监测溶栓药物的效果具有较大的临床价值。,建议：D-二聚体心内科,D-二聚体的临床应用,慢性支气管炎急性发作期合并肺部感染 慢支患者肺泡毛细血管基底膜增厚，内皮细胞损伤血栓形成，管腔纤维化闭塞。肺部感染时引起肺泡毛细血管充血，内皮细胞的损伤，激活了凝血及纤溶系统，使D-二聚体产生增加 。通过监测血浆中D-二聚体的动态变化，有助于判断炎症的病理及病情变化，对判断慢支是否合并肺部感染有一定意义。,建议：D-二聚体呼吸科,D-二聚体的临床应用,建议：D-二聚体神经内科,脑血栓与短暂性脑缺血发作（TIA） D-D二聚体水平增高说明该类患者体内凝血与抗凝系统已

23、失衡，继发纤溶系统亢进，有新鲜血栓形成，从而使纤维蛋白降解产物血浆D-D二聚体升高。可在超早期判断缺血期脑卒中发生的可能性。,D-二聚体的临床应用,建议：D-二聚体消化科,肝脏疾病 常伴有多种出凝血异常，出血是肝脏疾病的常见临床症状，也是导致病人死亡的主要原因之一。肝病出血的原因极为复杂，除了抗凝血因子的合成减少，止凝血因子的消耗增多外，肝脏疾病患者的继发性纤溶亢进占重要地位。可能伴有一种隐匿性DIC过程，所以血浆D-二聚体测定对肝脏疾病的诊断、预后判定是较有价值的试验指标。,D-二聚体的临床应用,建议：D-二聚体普外科,老年人由于血液凝固活性增高, 静脉壁纤维蛋白活性降低,静脉扩张而容易发生

24、下肢血流淤滞。下肢骨折后卧床、患肢制动及骨折固定等均可使下肢静脉回流更加滞缓, DVT形成的机会增加。术后患者血浆D-二聚体水平均高于正常人，且增高水平明显。其中胸外科大手术高于其他手术，表明术后患者体内有微血栓形成，并有纤溶活性增强。因此，动态观察术后患者D-二聚体水平对患者预后的判定有重要意义。组织损伤时，D-二聚体水平增高，D-二聚体水平增高的幅度与损伤的时间与程度相关。,D-二聚体的临床应用,建议：D-二聚体妇产科,围产期孕妇血液呈高凝状态，各种凝血因子水平增高，并激活纤溶系统。因此认为血浆二聚体是反应凝血酶和纤溶酶的理想指标，其含量有助于预测或监控产妇可能发生的并发症以及 的形成。,D-二聚体的临床应用,