讲题一-降压达标预防为先.ppt

1、降压达标，预防为先！-从CCB看循证医学,以始为终由药物特性预测结果,以现有的循证医学证据去预测治疗结果 不能等待事件的发生后再去调整治疗方案 药物的特性和循证医学结果相关,药物种类决定了其适应症,钙拮抗剂（二氢吡啶类） LVH 颈动脉/冠状动脉粥样硬化 卒中 心绞痛 外周血管疾病 单纯收缩期高血压（老年人） 代谢综合征 妊娠高血压 黑人高血压 注：黄色字体为与2003年ESC/ESH指南相比较，新指南增加的推荐适应症,Giuseppe Mancia, Co-Chairperson, Guy De Backer, et al. European Heart Journal (2007) 28,

2、 14621536.,NS,ACEI,受体 阻滞剂,CCB,利尿剂,Am J Hypentens 2001,14:241.,降低收缩压，CCB最有效,SBP mmHg,5,10,15,NS,P0.005,只有阻断L型钙通道才能有效地降低系统血压,钙拮抗剂,阻断L通道,有效降低 系统血压,降压获益,阻断T通道,阻断N通道,Mancia 62(4):236-253,2个及以上药物,HOT非洛地平,16%,84%,ALLHAT氨氯地平,INSIGHT拜新同,27%,73%,MJ Brown, et al. Lancet 2000; 356:366 ALLHAT Collaborative Resea

3、rch Group. JAMA. 2002;288:2981-2997 Hansson et al. Lancet 1998; 351:1756,相对于其他降压药物， 拜新同的单药降压达标率更高,单个药物,37%,63%,ACE抑制剂,受体阻滞剂,利尿剂,钙通道阻滞剂,受体阻滞剂,ARB,2007年ESC/ESH欧洲高血压防治指南最新推荐： CCB最广泛与其他降压药物合理联用,Giuseppe Mancia, Co-Chairperson, Guy De Backer, et al. European Heart Journal (2007) 28, 14621536.,硝苯地平控释片联合治疗

4、组血压达标率 优于氨氯地平联合治疗组,提高舒张压达标率,76.8,50.2,提高收缩压达标率,43.9,提高整体达标率,P值均0.001,硝苯地平控释片联合治疗组,氨氯地平联合治疗组,Ikuo SAITO, Takao SARUTA, Hypertension Research. 2006.29: 789-796.,药物的剂型决定了其效果,降压持久平稳,作用时间长,作用延长,控释剂型,长半衰期,缓释剂型,作用迅速,普通剂型,时间（小时）,24,72,48,血药浓度,控释剂型可保证血药浓度的平稳 不同制剂多次给药的药-时曲线示意图,0,控释制剂,长半衰期药物,缓释制剂,给药,给药,给药,中毒浓度

5、,最低有效浓度,硝苯地平控释剂 (60mg),硝苯地平控释制剂的浓度 时间曲线最为平稳,Meredith 23 Suppl 5:S26-30.,拜新同谷峰比值最高，降压更持久平稳,拜新同1 氨氯地平2 非洛地平缓释片3 贝那普利3,0,20,40,60,80,100,120,30-45%,40%,56%,56%,109.3%,98.6%,40%,收缩压 舒张压,收缩压 舒张压,收缩压 舒张压,收缩压 舒张压,J Hypertens Suppl. 1994 Jul;12(5):S23-7. European Journal of Clinical Pharmacology Volume 57,

6、Number 11 / 2002.1. American Journal of Hypertension, Volume 9, Number 7, July 1996 , pp. 633-643(11).,FDA对T/P比 的最低要求,Parat et al, J Hypertension 1998, BP (mmHg), H / SD = 3.7, H =8.6,SD = 2.3,h 均值,服药后时间（小时）,平滑指数(smoothness index, SI) ：降压药物治疗后24小时每小时血压下降的均值（H）与其标准差（SD：每小时降压幅度与H差值的均值）的比值。,平滑指数（SI）是评价

7、药物疗效平稳的另一项重要指标SI 越高,药物24 小时降压效果越平稳,在常用降压药物中，拜新同SI最高，降压最平稳,拜新同1,缬沙坦2,氨氯地平3,非洛地平4,3.74,3.77,1.22,1.15,1.12,0.92,0.8,0.7,0,1,2,3,4,收缩压 舒张压,收缩压 舒张压,收缩压 舒张压,收缩压 舒张压,Chin J Clin Pharmacol Ther 2001;6(2). Modern Journal of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine 2005 J ul , 14 (13). Chinese Jou

8、rnal of Meddicinal Guide. 2005 Volume 7. No.5(Serial No.40). Drugs Aging. 2002;19(7):541-51.,临床常用长效CCB代谢情况比较,常用CCBs达峰时间及半衰期的比较,拜新同的达峰时间最长，起效平稳；控释剂型没有半衰期，因而疗效更持久。 缓释硝苯地平的半衰期是6.73小时，和硝苯地平控释片有着本质差别,*J.Wu et al. / Journal of Chinese Pharmaceutical Sciences 2007 (16) 192196 *Am J Med. 1987 Dec 21;83(6B):

9、10-4. 其他见各产品说明书：Norvasc USPI. Adalat USPI. PLENDIL(felodipine) USPI.,血压晨峰现象(morning-surge),心肌缺血、心律失常、猝死等心血管事件多发于清晨醒后数小时，醒前或醒后由于伴随交感神经活性增强，引起心率加快、血压上升，该变化与心血管事件发生的高峰平行。这种与心血管意外的发生有关的血压急剧升高，被称为晨峰现象(morning-surge)。,Chin J Cardiol, March 2006, Vol. 34 No. 3,i-TECHO试验：硝苯地平控释片控制清晨血压疗效优于氨氯地平,硝苯地平控释片组,氨氯地平组

10、,*P0.05 Vs. 氨氯地平,*,*,血压（mmHg）,60,80,100,120,140,160,133,81,131,80,收缩压,舒张压,Munekazu Ryuzaki, Hidetomo Nakamoto, Eiichi Nishida, et al. J Hypertens 25:23522358.,硝苯地平控释片控制夜间和晨峰血压更好,硝苯地平缓释片 20mg BID；n=20,硝苯地平控释片 60mgQD；n=20,氨氯地平 10mgQD; n=20,非洛地平缓释片 10mgQD; n=20,CURRENT THERAPEUTIC. 2001;62(4):236-253,时

11、间,时间,时间,时间,两个月治疗后拜新同效果最佳，而且不影响正常血压节律。,拜新同是目前唯一对交感神经系统不产生影响的CCB,拜新同不激活交感活性，优于非洛地平,血浆去甲肾上腺素浓度 (pg/ml),400 300 200 100 0,P 0.05,拜新同 n17 非洛地平缓释片 n19,0,6,18,30,周,Can J cardiol 2002, 18: 1285,INSIGHT：拜新同长期使用不影响心率,第1年 第2年 第3年 第4年,J Hypertens 2002, 20: 545,心率,基线心率,时间,正本清源明确降压治疗的目的，正确看待循证医学结果,降压治疗,减少事件,保护靶器官

12、,降低死亡率,ALLHAT研究：氨氯地平减少ESRD，与利尿剂无差异,100,50,氨氯地平组,氯胺酮组,终末期肾衰发生患者数（人）,129（2.1%）,126（2.0%）,P=0.98,JAMA. 2002;288(23):2981-2997,ESRD发生人数,* 肾功能损伤定义：两次测量结果，肾小球滤过率与基线值相比降低均超过25%,1.8,4.6,组间比较 P 0.0001,5,4,3,2,1,0,硝苯地平控释片组,利尿剂组,肾功能损害发生率 (%),INSIGHT：硝苯地平控释片 显著减少肾功能损害的发生,Brown MJ.Lancet 2000;356:366.,两大领域的代表研究比

13、较分析,高血压: INSIGHT vs ASCOT vs ALLHAT 冠心病: ACTION vs CAMELOT,高血压人群的循证研究,Lancet 2000; 356: 36672 Lancet 2005; 366: 895906 JAMA. 2002;288(23):2981-2997,INSIGHT的患者基线血压更高,50,100,150,患者基线血压mmHg,173,146,99,84,收缩压,舒张压,Lancet 2000; 356: 36672 Lancet 2005; 366: 895906 JAMA. 2002;288(23):2981-2997,164.1,94.8,IN

14、SIGHT 拜新同组,ALLHAT 氨氯地平组,ASCOT 氨氯地平组,心梗发生率的比较,5,10,心梗发生率,2.4%,11.3%,5%,Lancet 2000; 356: 36672 Lancet 2005; 366: 895906 JAMA. 2002;288(23):2981-2997,INSIGHT 拜新同组,ALLHAT 氨氯地平组,ASCOT 氨氯地平组,卒中发生率的比较,2.5,5.0,卒中发生率,2.0%,5.4%,INSIGHT 拜新同组,ALLHAT 氨氯地平组,3%,ASCOT 氨氯地平组,Lancet 2000; 356: 36672 Lancet 2005; 366

15、: 895906 JAMA. 2002;288(23):2981-2997,心衰发生率的比较,5,10,心衰发生率,0.9%,10.2%,1%,Lancet 2000; 356: 36672 Lancet 2005; 366: 895906 JAMA. 2002;288(23):2981-2997,INSIGHT 拜新同组,ALLHAT 氨氯地平组,ASCOT 氨氯地平组,全因死亡发生率的比较,5,10,全因死亡发生率,4.8%,16.5%,8%,Lancet 2000; 356: 36672 Lancet 2005; 366: 895906 JAMA. 2002;288(23):2981-2

16、997,INSIGHT 拜新同组,ALLHAT 氨氯地平组,ASCOT 氨氯地平组,ALLHAT：氨氯地平组死亡发生率,4,8,死亡发生率,8.4%,JAMA. 2002;288(23):2981-2997,3.5%,1.4%,1.3%,1.7%,因心梗,因CHD,因卒中,因心衰,其他CVD,INSIGHT：硝苯地平控释片组心血管死亡发生率仅为1.9,4,8,死亡发生率,1.9%,Lancet 2000; 356: 36672,心血管死亡包括：MI、卒中、心衰、其他心血管死亡,分析,INSIGHT研究的人群血压要高于其他两个试验，但硝苯地平控释片组的心梗、心衰、卒中以及全因死亡的发生率却低于A

17、LLHAT和ASCOT两个研究中的氨氯地平组。提示，终点事件的发生可能和药物特性相关。,冠心病人群的循证研究,JAMA. 2004;292:2217-2226 Poole-Wilson et al 2004,ACTION的患者基线血压更高,50,100,150,患者基线血压mmHg,137.3,79.9,收缩压,舒张压,JAMA. 2004;292:2217-2226 Poole-Wilson et al 2004,129.5,77.7,ACTION 拜新同组,CAMELOT 氨氯地平组,心梗发生率的比较,1,2,心梗发生率,1.46%,2.1%,ACTION 拜新同组,CAMELOT 氨氯地平组,JAMA. 2004;292:2217-2226 Poole-Wilson et al 2004,全因死亡发生率的比较,1,2,全因死亡发生率,1.64%,1.9%,ACTION 拜新同组,CAMELOT 氨氯地平组,