二00八年XX卫生院护理质控方案

1、 二00九年XXX卫生院护理质控方案 为加强医院护理质量管理，科学、客观、准确地评价医院护理质量，促进医院护理质量管理与持续改进，更好地为人民群众的健康服务，提高医疗护理水平和医院的整体素质，根据广西壮族自治区医疗机构护理质量管理规范特制定2008年护理质量管理方案： 一、指导思想 在院部的统一领导下，继续坚持开展“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动，学习有关的医疗护理法律法规，狠抓护理质量的管理，把我院的护理工作质量提高到一个新的台阶，为病人创造安全舒适的就医环境。二、质控目标以“一甲”医院的护理质量管理标准为目标，对全院护理质量实行二级控制，护理部主要抓各科室护理质量

2、的落实，护理质量管理小组成员对全院护理质量进行全面监督、检查、力争达到“一甲”医院的目标要求。 护理质量主要检控标准 1、病区护理管理质量检查标准 2、临床基础护理质量检查标准 3、临床分级护理质量检查标准 4、休温单、医嘱单质量检查标准 5、一般护理记录质量检查标准 6、危重患者护理记录单质量检查标准 7、急救物品完好率质量检查标准 8、护理健康教育检查标准 9、护理安全检查标准 10、消毒隔离质量检查标准 11、急诊科护理质量检查标准 12、手术室护理质量检查标准 13、供应室护理质量检查标准 14、产房护理工作质量标准护理质量评价指标及要求 1、基础护理质量合格率100%（合格标准90分

3、） 2、特别、一级护理合格率90%（合格标准80分） 3、“三基”理论考试合格率100%（合格标准80分） 4、护理技术操作合格率100%（合格标准90分） 5、护理文件书写合格率95%（合格标准80分） 6、急救物品完好率100% 7、医疗器械消毒灭菌合格率100% 8、一人一针一管一用一灭菌执行率100% 9、病人对护理工作满意率95% 10、护士健康教育执行率90% 11、病人健康教育覆盖率90%（其中健康教育内容及实施效果65%） 12、病区（特殊区域）管理合格率95% 13、护理安全管理合格率100% 14、规范化护理服务合格率95% 15、年褥疮发生次数（已备案的特殊情况除外）0

4、16、护理事故发生次数0 17、护士“三基”培训时间15学时/人/年 三、质控计划 1、严格认真对照“医院管理年”活动和广西壮族自治区医疗机构护理质量管理规范及配套文件的护理管理标准要求，结合我院制定的护理质量考核标准，组织各级质控人员认真学习，使人人懂标准，掌握标准，明确任务，并认真履行质控员职责。 2、进一步加强二级质控组织领导及质控网络，对全院护理质量实行二级控制（护理质控网络图见附件1、护理管理委员会名单见附件2） 一级质控：由病区护士长负责，配备1-2名主管护师或护理骨干，（各病区质控员小组人员名单见附件4），其主要任务是对科室护理工作质量以及指标、护理常规和操作规程实行现场控制，一

5、级质控每半月检查一次，并对存在问题做出原因分析、提出整改措施落实情况，有记录。二级质控：由护理部负责，配备病区护士长（下设五个专项检查组，其成员见附件3）组成。采取随机检查及每月大检查一次，对全院护理质量项目进行检查控制，其结果质控科通过质量简报、书面护理质量总结、护士长会议等途径向有关科室、部门领导反馈并进行动态信息分析、评价，提出主要控制点以及改进措施，使每个环节都能按标准要求认真贯彻落实，各项护理质量指标达到预期目标。 3、用制度规范每位护理人员的行为，是护理质量的重要环节。因此，必须对全院护理人员分别进行职责、制度、常规的考核，才能使各项规章制度得到落实，护理质量才能达标。 4、对照“

6、一甲”医院的要求，“三基”理论考试及护理操作合格率均达到100%（“三基”理论考试80分，护理技术操作合格为90分）。因此，对考试及考核不合格予以补考直到合格为止，其考试考核成绩按我院有关规定给予奖罚。5、做好差错事故管理，成立差错事故鉴定委员会，对各科发生的护理差错或事故进行分析，有处理意见及改进措施。6、加强基础护理和特、一级护理，要求护理人员切实做好各项护理工作，协助解决病人生活中的实际问题，使基础护理和特、一级护理合格率分别达到100%和90%。 7、加强护理人员的自身修养和专业知识的学习，开展健康教育，为病人解决问题难题，健康教育内容及实施易于接受疾病知识指导通俗易懂。 8、及时修改

7、完善各项护理常规及操作规程，开展应急救护能力培训，对护理安全进行检查，有切实可行的病人安全管理工作方案及措施，护理安全管理合格率100%。 9、规范护理服务行为，树立良好的服务形象，对待病人态度和蔼、热情、有礼貌。 四、质控措施 1、加强职业道德和医德医风教育，提高护理人员的思想素质，继续开展“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动，创优质服务，加强新护士、实习护士岗前培训工作，使各项服务满意度达到标准要求。 2、各科护士长要增强管理意识，敢于管理，严于管理，充分发挥领导者、监督者的作用，要根据护理部制定的护理质量管理方案，制定本科室的护理质量管理目标、计划及措施使本科室护理

8、质控工作按计划，有步骤的实施，同时做好督促、检查、记录及反馈工作。 3、各科护士长要坚持实行质量责任制，认真组织本科室护理人员学习标准和要求，学习我院制定的各种护理工作制度、各种护理质量考核标准，在明确工作方法和目标的前提下确保护理质量目标的实现。 4、强化二级质控的管理职能作用对照标准、狠抓薄弱环节。 （1）护理部每月进行一次护理工作质量控制检查、考评、坚持深入科室进行随机行抽查，重点检查各科室对各项护理制度的执行情况，了解晨间护理、基础护理、病房管理、危重病人抢救、岗位责任制、安全管理、健康教育的落实情况，对各科室护理质量做到心中有数，发现问题立即指出，及时纠正，保证每项护理标准落实到位。 （2）各科护士长根据科室工作量做好工作安排，协调运作，强调岗位责任制，使规章制度成为护理人员的自觉行为，在工作中形成“严”“细”的好作风，把质量问题消灭在萌芽之中，防止护理差错和事故的发生。 5、狠抓“三基”“三严”训练与管理，护理部组织护士长学习与自学相结合，举办护理技术操作培训班，根据卫生部下发卫生部办公厅关于在全国卫生系统开展护士岗位训练和竞赛活动的通知，加强护理人员50项护理技术操作技能及徙手心肺复苏训练，要求人人项项熟练掌握，护理部组织定期与不定期对护理人员进行理论考试和护理技术考核。各科室护士长要根据本科室护理常规和特点及患者的需求，加强