中国骨科大手术VTE预防指南解读.ppt

1、中国骨科大手术VTE预防指南解读 XX教授 XX医院,主要内容,1.骨科大手术患者VTE发生率 2.骨科大手术患者VTE风险评估 3.强调VTE预防和出血风险的平衡 4.药物预防措施 -阿哌沙班作为国内目前最新的口服抗凝药物获得指南推荐 -对于使用口服抗凝药预防 VTE的患者， 需关注术后呕吐症 -阿司匹林作为抗血小板药物被指南推荐 5. VTE的诊断方法 6.指南更新内容反映的趋势,VTE是DVT和PE的统称，是骨科大手术常见并发症,静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)：包括肺血栓栓塞症(pulmonary embolism，PE)和深静脉血栓形成(deep

2、 vein thrombosis，DVT)，PE 和DVT 是同一疾病不同阶段和不同部位的两种临床表现，二者统称为VTE。 骨科大手术：定义为人工全髋关节置换（total hip arthroplasty，THA）术、人工全膝关节置换（total knee arthroplasty，TKA）术和髋部骨折手术（hip fractures surgery，HFS）。,VTE是骨科大手术常见并发症,中华医学会骨科学分会.中华骨科杂志, 2016, 36(2): 65-71.,骨科大手术后，VTE发病率高,2009版指南： 中国骨科大手术后静脉血栓栓塞症的流行病学显示，骨科大手术后，VTE发病率高。,

3、中华医学会骨科学分会.中华骨科杂志, 2016, 36(2): 65-71.,*基于对无症状的DVT患者的诊断筛查率,09版指南颁布后，研究规模更大，VTE预防措施也更规范 说明指南对骨科医生的临床实践和研究方法等均产生了深远影响,中国09版指南颁布后，VTE预防措施更规范,中华医学会骨科学分会.中华骨科杂志, 2016, 36(2): 65-71.,合理预防可以大幅降低VTE发生风险,降低至2.4%6.49%,降低至3.19%,THA发生率*,TKA发生率*,中华医学会骨科学分会.中华骨科杂志, 2016, 36(2): 65-71.,新版指南：2009版 中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指

4、南 推广应用以来， 我国人工全髋关节置换（THA）和人工全膝关节置换（TKA）术后深静脉血栓发生率降低。,*基于对症状性的VTE患者的诊断筛查率,主要内容,1.骨科大手术患者VTE发生率 2.骨科大手术患者VTE风险评估 3.强调VTE预防和出血风险的平衡 4.药物预防措施 -阿哌沙班作为国内目前最新的口服抗凝药物获得指南推荐 -对于使用口服抗凝药预防 VTE的患者， 需关注术后呕吐症 -阿司匹林作为抗血小板药物被指南推荐 5. VTE的诊断方法 6.指南更新内容反映的趋势,推荐使用Caprini评分模型对骨科大手术患者进行VTE风险评估,中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南：推荐Caprin

5、i评分模型对骨科大手术患者进行VTE风险评估,Caprini血栓风险评估量表是一个有效且简单可行、经济实用的VTE风险预测工具,中华医学会骨科学分会.中华骨科杂志, 2016, 36(2): 65-71.,新版指南选用2010版Caprini血栓风险因素评估表进行VTE风险分级,2012年ACCP9指南正式推荐Caprini模型对普通外科及骨科手术患者进行VTE风险评估,Caprini评分模型得到ACCP指南推荐且在美国得到验证,Gould M K, et al.Chest,2012,141(2 Suppl):e227S-e277S Bahl V, et al. Ann Surg,2010,2

6、51(2):344-350,一项大型回顾性研究证实Caprini评分可以有效识别VTE高危人群,Caprini评分模型已在中国得到验证,Haixia Zhou, et al. J Atheroscler Thromb,2014,21(3):261-272,2010-2011年华西医院一项回顾性病例对照研究，纳入347名VTE患者(实验组)和651对照者（对照组），两组均采用Caprini评分模型 实验组的累计风险显著高于对照者，且评分越高，风险越大,p0.0001,VTE风险评估流程,中华医学会骨科学分会.中华骨科杂志, 2016, 36(2): 65-71.,Caprini模型VTE风险评分

7、,中华医学会骨科学分会.中华骨科杂志, 2016, 36(2): 65-71.,骨科大手术患者评分均在5分以上，属于极高危人群,主要内容,1.骨科大手术患者VTE发生率 2.骨科大手术患者VTE风险评估 3.强调VTE预防和出血风险的平衡 4.药物预防措施 -阿哌沙班作为国内目前最新的口服抗凝药物获得指南推荐 -对于使用口服抗凝药预防 VTE的患者， 需关注术后呕吐症 -阿司匹林作为抗血小板药物被指南推荐 5. VTE的诊断方法 6.指南更新内容反映的趋势,不只是追求抗凝疗效，更关注出血风险,对骨科大手术患者施以有效的抗凝预防措施，不仅可以降低 VTE的发生率、死亡率，而且可以减轻患者痛苦，降

8、低医疗费用。,然而，使用预防血栓的药物亦会使这类患者出现术后出血和凝血功能障碍的风险。,因此，新版指南更强调对出血风险和血栓风险的权衡，不只是追求抗凝疗效，更关注出血风险。,中华医学会骨科学分会.中华骨科杂志, 2016, 36(2): 65-71.,骨科大手术抗凝剂的使用会增加出血风险,相对风险（(relative risk, RR）,2012版ACCP对抗凝药物的出血风险（VS未预防）进行了总结，可得到骨科大手术抗凝剂的使用会增加出血风险。,1.26,95%CI,0.99-1.6,1.50,95%CI,0.92-2.43,13,95%CI,0.94-1.34,1.12,95%CI,0.74

9、-231,0.81,95%CI,0.38-1.72,低分子肝素 普通肝素 VKA 阿司匹林 磺达肝癸钠,Yngve Falck-Ytter. Chest 2012;141;e278S-e325S.,常见的出血风险,大出血病史,联合应用抗血小板药物,手术因素,严重肾功能 不全,（既往或此次手术中出现难以控制的手术出血、 手术范围大、 翻修手术）,中华医学会骨科学分会.中华骨科杂志, 2016, 36(2): 65-71.,VTE预防和出血风险的平衡：术前监测,中华医学会骨科学分会.中华骨科杂志, 2016, 36(2): 65-71.,术前需评估出血风险， 如既往出血史、 家族史及实验室检查。,

10、术前检测凝血指标异常者， 应筛查血友病、 活动性肝病（肝损伤）等可导致大出血事件的合并症。应合理选择抗凝药物， 术后对出血进行评估和处理。,为了达到抗纤溶药和抗凝血药的平衡， 应在髋、膝关节置换术围术期应用氨甲环酸 6 h 后根据引流量的变化， 选择抗凝血药应用时间。,目前，大量研究均已证实氨甲环酸能有效减少髋、膝关节置换术围术期的失血量并降低输血率，且不增加术后静脉血栓栓塞症的发生风险。,中国髋、 膝关节置换术围术期抗纤溶药序贯抗凝血药应用方案的专家共识*,髋、膝关节置换术围术期应用抗纤溶药氨甲环酸后序贯应用抗凝血药，既能减少出血，又不增加静脉血栓栓塞症发生风险。,重视抗纤溶药物与抗凝药物的

11、平衡,1,2,3,1.中华医学会骨科学分会.中华骨科杂志, 2016, 36(2): 65-71. 2.岳辰, 周宗科, 裴福兴, 等. 中华骨与关节外科杂志, 2015, 8(4): 281 285.,主要内容,1.骨科大手术患者VTE发生率 2.骨科大手术患者VTE风险评估 3.强调VTE预防和出血风险的平衡 4.药物预防措施 -阿哌沙班作为国内目前最新的口服抗凝药物获得指南推荐 -对于使用口服抗凝药预防 VTE的患者， 需关注术后呕吐症 -阿司匹林作为抗血小板药物被指南推荐 5. VTE的诊断方法 6.指南更新内容反映的趋势,但是，阿哌沙班在HFS上依然是没有适应症,阿哌沙班获得指南推荐

12、,阿哌沙班是国内最新的可用于骨科大手术后 VTE预防药物； 口服， 应用方便； 与华法林相比， 药物及食物相互作用少。,新版指南,中华医学会骨科学分会.中华骨科杂志, 2016, 36(2): 65-71.,0.1 0.5 1 1.5 2.0,0.5,0.1,1.5,2.0,更有效,更安全,最佳,最差,Vs. 依诺肝素 30mg bid,大出血和临床相关出血,阿哌沙班 vs 依诺肝素的优势比,注：图中的结果来自下一页的表格信息，紫色的点：Vs. 依诺肝素 30mg bid， 蓝色的点：Vs. 依诺肝素 40mg qd,阿哌沙班 vs 依诺肝素的优势比相关研究信息,1.Lassen MR,et

13、al. N Engl J Med,2009,361:594-604. 2.Lassen MR,et al. Lancet. 2010 Mar 6;375(9717):807-15. 3.Lassen MR,et al.N Engl J Med. 2010 Dec 23;363(26):2487-98.,利伐沙班 vs 依诺肝素的优势比,0.1 0.5 1 1.5 2.0,0.5,0.1,1.5,2.0,更有效,更安全,最佳,最差,不同的持续时间,Vs. 依诺肝素 30mg bid,大出血和临床相关出血,注：图中的结果来自下一页的表格信息， 紫色的点：Vs. 依诺肝素30mg bid， 蓝色、黄

14、色的点：Vs. 依诺肝素40mg qd,利伐沙班 vs 依诺肝素的优势比相关研究信息,NOACs vs 依诺肝素结论,更有效 但出血事件更多,利伐沙班,更有效且无更多出血事件(或, 与依诺肝素30mg BID相比，疗效相似但出血事件更少),阿哌沙班,主要内容,1.骨科大手术患者VTE发生率 2.骨科大手术患者VTE风险评估 3.强调VTE预防和出血风险的平衡 4.药物预防措施 -阿哌沙班作为国内目前最新的口服抗凝药物获得指南推荐 -对于使用口服抗凝药预防 VTE的患者， 需关注术后呕吐症 -阿司匹林作为抗血小板药物被指南推荐 5. VTE的诊断方法 6.指南更新内容反映的趋势,我国最新指南：关

15、注术后呕吐症（PONV）,中华医学会骨科学分会中华骨科杂志2016；36（2）:1-7,术后恶心呕吐的发生率,1. Tong J. Gan,et al. Anesth Analg 2014;118:85113 2.吴新民等. 临床麻醉学杂志, 2012, 28(4): 413416. 3.周宗科. 中华骨与关节外科杂志.2016, 9 (1):1-9.,呕吐的发生率约为30%，恶心的发生率约为50%，而在PONV高风险患者中，恶心呕吐率可高达80%。,骨科大手术患者：即便采取药物预防术后恶心、呕吐，发生率仍高,即便采用药物预防恶心呕吐、发生率仍达到50%,一项针对采用阿片类（吗啡）联合罗哌卡因

16、进行硬膜外镇痛的 骨科大手术患者的研究显示：,Lee HK.Korean J Anesthesiol 2010 Jan; 58(1): 50-55,地塞米松预防组,地塞米松+雷莫司琼 预防组,大多数患者恶心呕吐发生在术后24-48h内而此时间段是VTE预防的关键时期,大多数患者恶心呕吐发生在手术后24-48h内， 少数患者可持续大3-5天,发生DVT的为危险期始于手术或受伤即刻。 在没有预防措施的条件下，全髋关节置换患者在手术后24-48h开始可检测到近端血栓形成,术后24-48h是VTE预防的关键期,术后恶心呕吐防治专家共识（2014）,主要内容,1.骨科大手术患者VTE发生率 2.骨科大手

17、术患者VTE风险评估 3.强调VTE预防和出血风险的平衡 4.药物预防措施 -阿哌沙班作为国内目前最新的口服抗凝药物获得指南推荐 -对于使用口服抗凝药预防 VTE的患者， 需关注术后呕吐症 -阿司匹林作为抗血小板药物被指南推荐 5. VTE的诊断方法 6.指南更新内容反映的趋势,阿司匹林作为抗血小板药物被指南推荐,抗血小板药物： 阿司匹林主要通过抑制血小板聚集，发挥抗动脉血栓作用，在VTE预防上有一定作用。阿司匹林可以用于下肢静脉血栓的预防。,新版指南,中华医学会骨科学分会.中华骨科杂志, 2016, 36(2): 65-71.,美国骨科医师协会 American Academy of Ort

18、hopaedic Surgeons,2008年12月，发表了第一套用于行髋膝关节置换术患者的指南，对阿司匹林进行了首推,这是对传统抗血小板药物用于骨科大手术抗凝预防的一个基于循证的反思,2011 AAOS 髋膝关节置换术后静脉血栓栓塞的预防指南未首推阿司匹林进行VTE预防，阿司匹林和其他抗凝药物被同等推荐。,阿司匹林的AAOS指南推荐发展史,1.Eikelboom JW.Chest. 2009 Feb;135(2):513-20. 2.AAOS Clinical Guideline on Preventing Venous Thromboembolic Disease in Patients

19、Undergoing Elective Hip and Knee Arthroplasty,将阿司匹林作为血栓形成的预防药物是中国新版指南一项重要的变化,将阿司匹林也作为血栓形成的预防药物是中国新版指南一项重要的变化。,这一项新的推荐主要基于PEP（Pulmonary Embolism Prevention）的研究结果，证实了抗血小板药物阿司匹林除了其抗动脉血栓的作用外，也可用于静脉血栓的预防。,PEP试验:一项随机性研究 入组17444例进行全髋置换或髋部骨折手术的患者，采用阿司匹林（160mg，5周）预防症状性VTE。 结果显示，髋部骨折组无论DVT还是PE，阿司匹林和安慰剂均有明显的差异

20、；而对于全髋关节置换的患者，阿司匹林和安慰剂在症状性DVT的发生率上无明显差异。,抗血小板药物阿司匹林用于静脉血栓的预防,发生率（%）,下降29%，P=0.03,下降43%，P=0.002,基于PEP试验的结果，新版指南推荐阿司匹林可以用于下肢静脉血栓的预防,1.0%,1.5%,0.7%,1.2%,1.Falck Ytter Y. Chest,2012, 141(2 Suppl): e278S325S. 2.Pulmonary Embolism Prevention (PEP)Trial Collaborative Group. Lancet. 2000 Apr 15;355(9212):1295-302.,PEP试验存在的问题,设计不清晰160mgASA或安慰剂，但是患者“在需要的情况下可以接受任何其他血栓预防治疗”,Pulmonary Embolism Prevention collaborative Group.Lancet.2000;355:1295-1302.,仅在住院期间对非致命性事件进行了随访,18%接受LDUFH 26%接受LMWH 30%使用弹力袜,主要内容,1.骨科大手术患者VTE发生率 2.骨科大手术患者VTE风险评估 3.强调VTE预防和出血风险的平衡 4.药物预防措施 -阿哌沙班作为国内目前最新的口服抗凝药物获得指南推荐 -对于使用口服抗凝