脊髓损伤的康复史上最权威得资料

1、,脊髓损伤康复,本课程主要内容,脊髓损伤相关基础知识 脊髓损伤后功能障碍 脊髓损伤患者康复评定 脊髓损伤患者康复治疗 脊髓损伤康复新进展,脊柱,功能：支撑躯干和保护脊髓 包括：25个脊椎 （颈椎7；胸椎12；腰椎5；骶椎1）,脊髓,功能：神经活动的上传下达 构造：柱形构造,脑延续 在椎管内 最下部为圆锥部,止于L2 两处膨大 豆腐样组织 31对神经根,脊髓节段与椎骨的关系,脊髓损伤,脊髓损伤 （spinal cord injury，SCI） 是因各种致病因素（外伤、炎症、肿瘤）引起的脊髓横贯性损害； 造成损害平面以下的脊髓神经功能（运动、感觉、括约肌、植物神经功能）的障碍。,脊髓损伤,造成脊髓

2、损伤的原因,脊髓损伤临床表现1,脊髓损伤平面 四肢瘫(Quadriplegia)：指四肢和躯干（包括呼吸肌）的完全和不完全的截瘫，由颈髓损伤（Cervical Injury）造成 截瘫(Paraplegia)：指下肢和躯干的完全和不完全的截瘫，由胸（Thoracic Injury）、腰（Lumbar Injury）、骶髓（Sacral Injury）的损伤造成,Paralysis of the lower half of the body is called paraplegia. Paralysis of trunk, both arms and legs is called quadrip

3、legia,脊髓损伤临床表现2,瘫痪程度 1.感觉神经障碍 浅感觉:痛觉/温度觉/触觉 深感觉:位置觉/震动觉/压觉/识别觉 2.运动障碍 四肢主动运动(肌力):消失/减退/出现肌萎缩,脊髓损伤临床表现3,3.反射 深反射（腱反射）:消失、低下、亢进 浅反射：减弱、低下等 病理反射：出现Hoffmann征，Babinski反射，膝阵挛，踝阵挛等,按脊髓损伤的程度1,完全性脊髓损伤 定义 即脊髓全部受到挫伤而感觉和运动均呈麻痹的状态 临床症状 横断性完全损伤/瘫痪区域腱反射消失/自主神经障碍/尿 意及自主排便尿完全消失/肠管运动瘫痪/早期压疮/颈髓损伤生 命危险信号,脊髓损伤的分类,不完全脊髓损

4、伤 定义:损伤平面以下包括最低位的骶段(S4-S5)保留部分感觉或运动功能. 感觉功能:包括肛门黏膜及肛门周围感觉 运动功能:包括做肛门指检时,肛门外括约肌可收缩,脊髓损伤的分类,按脊髓损伤的程度2,不完全脊髓损伤 种类 中央束综合征(Central cord syndrome) 半切综合征(Brown-sequard syndrome) 前束综合征(Anterior cord syndrome) 后束综合征(Posterior cord syndrome),脊髓损伤的分类,按脊髓损伤的程度3,A.完全性脊髓损伤;B.前束综合征;C.中央束综合征;D.半切综合征;E.后束综合征,脊髓损伤分类,

5、按脊髓损伤病理分类,脊髓损伤的分类,脊髓损伤的分类,按损伤的平面 颈段脊髓损伤： 上颈椎段损伤:脊椎1-4;脊髓C1-4节段 中下颈椎段损伤:脊椎5-7;脊髓C5-8节段 胸段、胸腰段脊髓损伤 胸段损伤:胸椎1-10;脊髓T1-L1节段; 胸腰段损伤:胸腰段T11-L2;L2-S1节段; 腰骶段损伤合并马尾神经损伤 圆锥综合征:会阴、鞍区感觉障碍、排便障碍 马尾损伤综合征:L2以下损伤，下肢感觉、运动障碍，排便障碍,FRANKEL功能分类,类型 运动、感觉 A 完全性 无任何运动或感觉功能 B 不完全性 仅保留感觉功能（损伤水平以下的任何感觉均保 留），但无运动功能 C 不完全性 保留运动，但

6、无功能（保留运动，但没有任何有用 的功能），感觉可保留或不保留 D 不完全性 保留运动功能（保留随意的、有用的运动功能） E 完全恢复 运动和感觉功能完全康复，但仍有异常反射,按损伤的性质：可分为完全性和不完全性,美国脊髓损伤学会(ASIA)分类,脊髓损伤类型 运动感觉功能状况 A完全性损害 在骶段(S4-S5)无任何感觉及运动功能丧失 B不完全性损害 在神经平面以下包括骶段(S4-S5)存在感觉功能,但 无运动功能 C不完全性损害 在神经平面以下存在运动功能，并且大部分关键肌的 肌力小于3级 D不完全性损害 在神经平面以下存在运动功能，并且大部分关键肌的 肌力大于或等于3级 E 正常 运动和

7、感觉功能正常,本课程主要内容,脊髓损伤相关基础知识 脊髓损伤后功能障碍 脊髓损伤患者康复评定 脊髓损伤患者康复治疗 脊髓损伤康复新进展,脊髓损伤后功能障碍,运动障碍：骨骼肌痉挛和麻痹；关节活动障碍/挛缩 感觉障碍：感觉丧失、减退、过敏 自主神经过反射：高血压、头痛、面部潮红 呼吸系统障碍：肺炎和呼吸障碍 血压调节障碍：体位性低血压 体温调节障碍：变温血症 压疮；血栓 异位骨化；骨质疏松 二便障碍：大小便失禁，泌尿系统感染等 心理障碍 性功能障碍：男性勃起障碍和射精障碍 日常生活活动能力障碍：日常活动显著下降，生活质量下降,本课程主要内容,脊髓损伤相关基础知识 脊髓损伤后功能障碍 脊髓损伤患者康

8、复评定 脊髓损伤患者康复治疗 脊髓损伤康复新进展,评价内容,临床基本检查,损伤程度评定,神经损伤平面确定,预后评定,康复疗效的评定,日常生活活动能力评定,评价内容,临床基本检查 体格检查:身高/体重/脉搏 肛门指检:判断脊髓休克/骶段感觉和运动功能是否存在 肌力评定：判断神经损伤平面和功能恢复情况 感觉功能的评定 关节活动度测定 神经反射：腱反射、皮肤反射判断脊髓功能状态 运动功能的评定 呼吸测定:最大呼气/吸气胸廓扩张;肺活量 平衡功能测定:长坐位/轮椅上坐位,运动功能评定,26, 运动指数评分 运动指数评分表 痉挛的评分 改良Ashworth评价量表,运动指数评分表,感觉功能评定,关键感觉

9、点,身体两侧 各28个,检查内容,针刺觉,评定级别,0=缺失,轻触觉,NT=无法检查,2=正常,1=障碍,感觉指数评分表,感觉指数评分表(续),损伤程度的评定(损伤完全性),按照感觉和运动功能障碍进行损伤程度评定 以最低骶节(S4-5)有无残留功能为准 完全性: S4-5既无感觉也无运动功能 不完全性: S4-5有感觉或运动功能 完全与不完全损伤的分级 脊髓损伤程度分级（ASIA标准）,损伤(运动瘫痪)程度确定,腱反射有无及减弱 有无主动运动 观察肛门括约肌有无随意运动,有则为不全瘫 根据肌肉的主动运动 由其神经支配诊断脊髓损伤平面,损伤(感觉麻痹)程度确定,观察感觉障碍的平面 观察感觉障碍的

10、程度 感觉消失/迟钝/感觉分离 肛门周围皮肤感觉 有无尿意、便意 将手指插入肛门,神经损伤平面的确定 感觉平面的确定 运动平面的确定,感觉关键点,预后评定,损伤程度与预后 完全性:1%在损伤平面以下恢复肌力 不完全性:皮肤感觉保留区的肌力50%可能性恢复肌力 损伤平面与预后,脊髓损伤平面与功能预后的关系,脊髓损伤平面运动功能最终能完成的目标,截瘫步行恢复预测1根据主要参与肌的MMT测试,检查:骨盆上提肌(腰方肌),优,可步行,Quadratus lumborum originates on the transverse processes of the lumbar vertebrae and

11、 the last rib and inserts on the iliac crest of the pelvis,根据腹壁反射方法,截瘫步行恢复预测2,日常生活活动能力的评定,截瘫改良巴氏指数评定表 (Modified Barthel Index, MBI) 四肢瘫功能指数表 (Quadriplegic Index of Function, QIF) 功能独立性评定 (Functional Independence Measurement, FIM),42,脊髓损伤康复疗效评定(ADL),注:显效:升级; 有效:加分; 无效:分数无变化,本课程主要内容,脊髓损伤相关基础知识 脊髓损伤后功能

12、障碍 脊髓损伤患者康复评定 脊髓损伤患者康复治疗 脊髓损伤康复新进展,不同损伤水平患者康复目标及治疗方法的制定,C4完全性脊髓损伤 功能 头部可自由活动; 四肢躯干均不能活动; 能力 日常生活完全不能自理,完全依赖 训练 嘴咬住口棒操作仪器或其他活动 呼吸功能训练 站立训练 关节活动度训练,C5完全性脊髓损伤 功能 肩关节功能活动 肘关节主动屈曲,无伸肘和腕/手所有功能 能力 不能独立翻身/坐起 训练 增强肱二头肌肌力 学习使用矮靠背轮椅,并可自己驱动 学会使用固定于轮椅靠背扶手上的套索前倾减压 呼吸训练 站立训练 关节活动度训练,C6完全性脊髓损伤 功能 缺乏伸肘/屈腕能力 手功能丧失,其余

13、上肢功能正常 躯干下肢完全瘫痪;肋间肌瘫痪 能力 驱动W/C；独立臀部减压；利用床栏翻身 利用床脚绳梯从床上坐起 训练 驱动轮椅训练 单侧交替臀部减压 站立、呼吸、关节活动训练 增强肱二头肌和桡侧伸腕肌肌力,C7完全性脊髓损伤 功能 上肢功能基本正常 手抓握、释放和灵巧度有障碍，不能捏 下肢瘫痪；呼吸功能差 能力 W/C上完全独立 平地上独立操作W/C 自己翻身、坐起、床上移动 自己进食、穿/脱衣服 独立转移 训练 上肢残存肌力增强训练 W/C上减压训练 利用划板转移训练 翻身/坐起训练等,C8-T2完全性脊髓损伤 功能 上肢功能完全正常 不能控制躯干，双下肢完全瘫痪 呼吸功能差 能力 独立完

14、成床上活动、转移、驱动W/C 借助长下肢支具在平衡棒内站立 训练 加强双上肢肌力 坐位撑起训练 W/C技巧训练,T3-T12完全性脊髓损伤 功能 上肢功能完全正常 肋间肌正常 躯干部分瘫痪，双下肢完全瘫痪 能力 利用长下肢支具扶拐/平行棒治疗性步行 训练 站立和治疗性步行训练 其他训练,L1-2完全性脊髓损伤 功能 上肢完全正常，躯干稳定 呼吸功能完全正常，身体耐力好 下肢大部分肌肉瘫痪 能力 利用短下肢支具和肘拐/手杖功能性步行 能上下楼梯 训练 四点步态训练 W/C上独立站起 上下楼梯 安全跌倒/爬起 其他训练,L3及L3以下完全性脊髓损伤 功能 上肢/躯干完全正常 双下肢部分瘫痪 能力

15、利用手杖/高帮鞋实用性步行 训练 下肢残存肌力训练 双拐四点步态 手杖练习行走 其他步行训练,脊髓损伤的康复治疗,脊髓损伤早期康复治疗 脊髓损伤后期康复,运动功能恢复,绝对卧床6周，脊柱背心使用6周 早期活动内容 脊柱稳定的价值 主动活动为主 功能性电刺激 矫形器的应用 步行训练和ADL训练的关系,泌尿系统问题,膀胱处理方式 脊髓中心自己处理，必要时请泌尿科协作 膀胱处理方法 饮水制度、清洁导尿、抗乙酰胆碱药物、膀胱冲洗、尿动力学研究,压疮处理：湿到半湿生理盐水敷料、不用抗生素、主张直接闭合，不主张转移皮瓣。 直肠处理：饮食结构处理+运动。 膀胱处理。,康复护理,脊髓损伤早期康复治疗,脊髓损伤

16、早期康复“早”的含义是指：受伤当日开始，从入院开始，术后立即开始，从ICU内开始。,急性期运动疗法,1体位和体位变换,（1）良姿位摆放 改用枕头承托肢体 侧卧的时候： 耳、肩、骨盆应该在同一条线上 仰卧的时候： 头在正中 骨盆应在同一水平 双腿应该平行,正确体位的摆放 - 仰卧位：颈椎骨折患者 - 侧卧位：下段胸椎骨折患者,3. Place a pillow under each leg to extend from above the knee and to the ankle, to prevent pressure on heels4. It is important to place

17、footboards or pillows to keep feet in position, to prevent footdrop,1. Modern beds allow the head of the bed to be elevated at different comfort levels. It is ideal to have two to three pillows under the back and shoulders. 2. Flex elbows and place a pillow under each arm to prevent pull on the shou

18、lders,The Posey Foam Foot Elevator/Stabilizer is designed to hold the foot in a neutral position and can help prevent foot drop and pressure sores. The elevator can be used in supine or side lying positions and the stabilizer can help prevent foot rotation,(2)体位变换 ,变换体位时应遵守以下原则： 1)定时变换：在急性期应每2小时按顺序更

19、换体位一次，在恢复期可以每34小时更换体位一次。目前，尽管应用各种间断充气的减压床垫有利于预防压疮，但不能代替体位变换。,2)轴向翻身,3)卧位坐位变换,从卧位到正面坐起（视频）,从卧位到侧面坐起（视频）,呼吸训练 吸气训练: - 压迫辅助吸气训练 - 上肢上举呼吸训练 - 主动呼吸训 辅助咳嗽方法 排痰训练：- 叩击排痰法 - 振动法 - 体位法,辅助咳嗽法,体位排痰引流注意事项 体位排痰之前要了解疼痛和关节活动受限的部位 排痰前要针对肺内感染的位置确定相应的引流体位 饭后3060分钟内不能进行体位排痰 防止粗暴手法以免引起肋骨骨折 四肢瘫患者每天至少需要做一次预防性体位引流,被动运动（视频

20、）,增强肌力训练（视频）,直立性适应训练 卧位 半卧位或坐位 卧位到直立位需1-3周的适应时间 直立床站立训练,脊髓损伤后期康复治疗,脊髓损伤后期康复,一、物理治疗 二、作业治疗 三、心理治疗 四、传统医学治疗,一、物理治疗,（一）关节活动度的训练 从受伤致残开始，即对瘫痪肢体的关节进行被动活动，每个关节均应被动活动1015次，每日至少1次，应尽量使每次活动达到全程有效。,（二）肌力增强训练,对未完全瘫痪的肌肉施以充分的训练，对四肢瘫患者及不全瘫患者应着重训练其残存肌力，以利提高其自理和独立能力。 对完全性截瘫者应着重训练肩、背部和上肢的肌肉，尤其斜方肌、背阔肌和伸肘肌，如截瘫平面较低，也应多

21、训练腹肌和腰背肌。,上肢器械肌力增强训练（视频）,电动起立床上肢肌力增强训练,长坐位上肢肌力增强训练,(三) 翻身训练,、不用辅助具 双上肢伸直 头、躯干协同摇摆 利用惯性。,治疗师指导下翻身训练,独立翻身训练（视频）,2、借助辅助用具 辅助用具可为床栏扶手等，一侧上肢固定于转向侧，另一上肢向同侧摆动，头、躯干协同摆动即可达到目的。 双上肢及手功能正常患者亦可用上述方法翻身。,(五)坐位平衡练习,、双手支撑单手支撑不用手支撑保持坐位能抵抗一定的破坏力保持平衡。 2、静态平衡动态平衡,直腿坐位平衡训练,端腿坐位平衡训练,坐位静态平衡训练（视频）,坐位动态平衡训练（视频）,(六) 床上其它训练,床

22、上移动训练 床上穿衣训练 肌肉牵拉技术 跪位平衡训练,床上移动训练（视频）,床上穿脱袜子训练,肌肉牵拉技术（视频）,内收肌牵拉训练,长坐位自我跟腱牵拉训练,跪位平衡训练（视频）,站立训练,平行杠内站立训练（视频）,步行训练,减重支持步行训练 平行杠内步行训练 助行器步行训练 双拐步行训练,减重支持步行训练,平行杠内步行训练,穿戴长支具平行杠内 步行训练（视频）,平行杠内步行训练（视频）,使用助行器步行训练（视频）,脊髓损伤后期康复,一、物理治疗 二、作业治疗 三、心理治疗 四、传统医学治疗,二、作业治疗,截瘫患者通常需各种文具或特殊的装置才能完成穿衣、进食、个人清洁卫生和利用家庭电器设备等活动

23、。 作业治疗师就需根据患者上肢功能状况，制作不同的支具，以提高患者的生活质量。,常用作业疗法技术项目,1、日常生活活动训练 2、功能性作业活动:磨砂板、功率自行车、滚筒等 3、心理性的作业活动:黏土、刺绣、缝纫、编织、木雕、陶艺、绘画等 。 4、辅助具的使用训练:日常生活支具的训练使用，提高患者日常生活自理能力 。,分期使用,早期需要矫形器固定， 多数终身需导尿管或集尿器， 需要减压垫防治褥疮， 需要助行器或轮椅完成转移。 选配生活自助具帮助实现ADL活动。,选配原则,固定用的矫形器配置越早越好。 失禁和防褥疮的辅助器具及早配置，晚了就会带来更多伤痛和溃疡。 补偿性矫形器要在完成医疗康复情况稳定之后再进行配置。,配置辅助器具理念,“最合适的，就是最好的”。 要根据每个脊髓损伤患者不同的居住环境、身体条件、年龄、愿望，选择适合的辅助器具。,轮椅,轮椅是康复的重要工具，它不仅是肢体伤残者的代步工具，更重要的是