第29章+老年病人的手术的麻醉.ppt

1、第二十九章老年病人的手术的麻醉,目的与要求,掌握：老年病人的麻醉特点 熟悉：老年病人术后常见并发症 了解：老年人的生理及药理特点,现在我国老年人已近一亿。60岁以上人口已占总人口数的8.59% 五六十年代70岁以上的高龄手术及麻醉的病死率高达14%-20%，目前病死率约1.5%-8% 老年病人麻醉成败关键：术前病情评估，术前充分准备，麻醉间严密观察及处理,第一节 老年生理及药理特点,WHO的划分标准 45-59岁为中年 60-74岁为较老年 75-89岁为老年 90岁以上为长寿老年,生理年龄实际年龄 器官的功能衰退也不与年龄同步 并发疾病的因素对衰老的影响超过增龄的因素,中枢系统的生理特点：

2、大脑萎缩 神经传导系统功能衰退 自主神经的兴奋性降低 周围神经纤维退化,心血管系统的生理特点： 心脏增大，心排量减少 动脉硬化，外周阻力增加 心率减慢，代偿能力差,呼吸系统的生理特点： 残气量及功能残气量增加 肺活量及有效肺交换量减少 呼吸储备功能减退，气体交换受限 缺氧及高CO2的刺激不敏感,身体成分和解剖特点： 肌肉减少，脂肪增多 骨质疏松及增生 韧带钙化 脊柱关节畸形 椎管狭窄,肾脏的生理特点： 肾单位减少 肾小球减少1/2-1/3 肾血流量和肾小球滤过率降低 血清肌酐及尿素氮增加,肝脏及消化系统的生理特点： 肝血流减少 代谢功能及肝解毒能力下降 胃肠道血流减少 胃酸分泌减少 肠蠕动减弱

3、,内分泌系统及基础代谢的改变： 糖耐量降低，易并糖尿病 基础代谢率降低 体温调节能力下降,高龄导致麻醉用药的药代动力学-药物进入机体作用部位的浓度发生变化 高龄导致麻醉用药的药效动力学-药物对机体及组织产生效应的剂量显著下降的改变,药代动力学改变主要取决： 机体的构成成分 肝、肾功能,药效动力学改变主要原因： 神经系统改变 细胞和组织功能相对低下,高龄麻醉对吸入麻醉药的影响： 最低肺泡浓度（MAC）显著降低 肺泡气浓度可迅速升高 作用于中枢神经的麻醉抑制效应增强,高龄对静脉麻醉药影响： 敏感性显著增高 消除半率期延长 阿片类的增效作用明显,高龄对局麻药的影响： 需要量减少：可能由于细胞通透性的

4、改变、脱水； 局部血流减少或结缔组织疏松使药物易于扩散所致,高龄对肌松药的影响：主要决定于各自的药代动力学 阿曲库安多为Hoffman消除，很少受增龄的影响 琥珀胆碱为胆碱酯酶水解，所需剂量下降 泮库溴铵主要经肾排出，作用时间延长 维库溴铵大部分以原形从胆汁排出，很少增加药效 * 高龄需要用肌松弯药拮抗药时不应减少拮抗药剂量,第二节老年病人的麻醉特点,高龄并存病及麻醉危险因素评估： 病死率按术前病人ASA分级统计：级病人病死率小于1%， 级的病死率小于4%，而 级的病死率小于25% 术前病情及并存病对麻醉和手术的威胁更为严重,心血管系统评估主要三方面： 活动耐力 自身危险因素 手术危险因素,冠

5、心病病人术前检查: 心电图 心超 心脏负荷试验 冠脉造影,冠心病病人术中管理： 加强监测 预防性用药 维持血流动力学稳定,呼吸系统的评估和准备： 准备的目的在于改善呼吸功能 准备的重点是控制呼吸道感染 评估应查找危险因素,麻醉前用药： 少用或不用,麻醉处理原则及关键： 原则：简单、无痛对心、肝、肾影响少 关键：维持麻醉和手术中的生理状态，包括细胞供氧/需氧平衡、液体平衡及血流动力学稳定等,局部麻醉注意点： 短时间小手术采用 止痛不全，手术操作引起的过度应激使高龄病人有时不能维持内环境稳定 局麻药回吸收较快，需要剂量相应减少,椎管内麻醉注意点： 下肢及下腹部手术易使用椎管内麻醉 老年病人多有韧带

6、纤维化或钙化还并用锥体肥大和骨质增生，曾顾虑椎管内麻醉穿刺困难 椎管内麻醉时血流动力学变化常较全麻显著，易出现血压下降及呼吸抑制,*老年病人应用椎管内麻醉时血流动力学变化常较全麻显著的原因： 硬膜外间隙变窄 蛛网膜绒毛显著增大，使硬膜渗透性增高 局麻药有能弥撒到蛛网膜下隙,全身麻醉注意点： 适应心、胸、颅脑及腹部大手术 平衡麻醉 吸入麻醉与静脉麻醉相结合 小剂量、慢速度、中速度 肺功能不佳者以静脉药为主 肝、肾功能不佳者以吸入麻醉药为主 术后早拔管、晚送病人,老年病人术后不醒原因： CO2蓄积 缺O2 高血糖、高渗 低血糖、酮症酸中毒 麻醉药高敏量 低温,老年病人术后止痛问题 超前镇痛与平衡麻醉技术 高龄病人慎用,*总之，老年病人无论选择全麻还是区域阻滞麻醉，甚至局麻，都要重视镇痛的完善，更要重视术中的监测,第三节 术后常见并发症,呼吸道感染发展成败血症及冠心病引起的心肌梗死常为老年病人术后死亡最多见的并发症,呼吸道梗阻、感染及呼吸衰竭： 呼吸道反射活动低下舌 后坠分泌物过多 对镇痛药的呼吸抑制也较敏感 *术后充分排痰常是解决缺氧及防治肺部感染的关键手段,循环系统功能障碍： 高