影像诊断学课件：消化系统的影像学诊断

1、消化系统的影像学诊断,医疗的本质：诊断和治疗轻诊断重治疗 诊断的本质：经验的沉淀、医学影像（经验+科技）、实验室、其他辅助检查要求准确、客观 影像的本质：密度或信号差异；没有差异（引入造影剂）,放射科的特征： 最先进科技在医学方面的应用：100年前的X线、获得诺贝尔奖的CT、四次获得诺贝尔奖的MR “透过现象看本质”应用最充分、最彻底、最实用 衡量医院先进程度的重要标准之一 放射科承担的功能： 早期肿瘤的诊断（客观、准确） 进展期肿瘤的诊断和TNM分期 术前治疗方案的选择 术后随访,目的和要求,影像技术的评价首选检查方法（价效比，最佳检查方法）；优化检查 基本病变、基本概念 常见病、典型病的影

2、像表现（首选检查方法） 基本的鉴别诊断 常见病变的影像学表现,消化系统包括三个部分： 胃肠道 胆道系统 肝胰脾：实质性脏器，CT、B超、MRI,特点：缺乏自然对比，引入对比， 需造影检查；断面成像,第一部分、胃肠道,放射检查手段：透视、平片、造影、CT和MR 造影内容：充盈法、粘膜法、加压法、气钡双重造影法 基本病变影像表现及原理：轮廓、粘膜、管腔大小、功能、位置和可移动性改变 常见病多发病的影像诊断 CT在消化道肿瘤诊断和分期中价值显著,消化系统的影像学评价： 小肠1、小肠气钡造影；2、CT；3、肠镜基本无法达到 食道、胃、结肠1、气钡造影； 2、内窥镜（与造影互补） ；3、CT增强用于肿瘤

3、的TNM分期和诊断 肝、脾、胰1、CT动态增强最准确；2、MR动态增强与CT相仿；3、超声筛选和普查（价廉物美） 胆囊1、超声对腔内病变最准确；2、CT对于较大腔内病变、胆囊外病变准确，难以发现较小的腔内病变,胃肠道,一、X线检查方法 （一）普通检查 平片 透视,普通检查主要用于急腹症和腹外伤，对于大多数的胃肠道疾病需用造影检查,有无膈下游离气体 肠道积气积液情况 有无结石钙化异物,立位,急腹症：,（二）造影检查 造影剂：医用纯净的硫酸钡(barium sulfate) 钡的原子量高，不易被X线穿透，在胃肠道内与周围组织形成鲜明对比 硫酸钡为白色粉末，不溶于水，不被胃肠道吸收，不引起中毒或过敏

4、反应 不同部位不同浓度 食道：钡/水为34:1 胃： 1:1 灌肠： 1:34,胃肠道造影的注意点 透视与摄片相结合 透视从各个不同角度观察胃肠道 摄影可记录、并显示微小病变 功能与形态并重 触诊： a、了解管壁柔软度 b、有无压痛、肿块 c、胃肠道移动度,造影范围 食道钡剂造影（不要求空腹） 上消化道造影（GI）：包括胃、十二指肠及上段空肠 a）检查前禁食禁水12小时 b）胃内大量潴留液时需抽出 c）疑胃肠穿孔或肠梗阻时，禁用钡剂，可口服泛影葡胺 d）消化道出血者，止血后1015天进行 小肠造影：可在胃肠道造影后每隔12小时检查一次，用于空回肠及回盲部检查 结肠造影：钡剂灌肠检查，检查前限制

5、饮食，口服泻剂和清洁灌肠,造影方法 粘膜法：应用少量钡剂以显示粘膜皱襞形态、结构，又称粘膜相 充盈法：应用较多钡剂使受检部位完全充盈，显示其轮廓、形态及蠕动等，又称充盈相 加压法：适当压迫受检部位，推开过多的钡剂，以更好地显示病变 气钡双重造影：先后引入气体与钡剂，使受检部位之粘膜面均匀涂布一层钡剂，气体则使官腔膨胀，可显示粘膜的细微结构及微小异常,双重 黏膜 充盈,胃小区及胃小沟,常见于胃窦部显示,仰 卧 位,观察胃后壁黏膜,胃 蠕 动,观察胃壁柔软度,十二指肠：,十二指肠曲呈C型,包饶胰头;分球部,降部,水平部和升部. 球部轮廓光滑整齐,黏膜为纵行 . 降升部舒张时, 黏膜为环行或龟背花纹

6、状; 收缩时呈羽毛状.,卧位 立位,三、基本病变X线表现(暨分析思路) （一）轮廓的改变 龛影(crater, niche)：充钡的胃肠道轮廓局部向外突出的含钡影像，切线位易显示，正位片上呈钡斑。由于胃肠道壁坏死、溃烂形成的局限性缺损所致，见于胃肠道良恶性溃疡 憩室(diverticulum)：表现为胃肠轮廓向外膨出的囊袋状影像，内可见粘膜 充盈缺损(filling defect)：充钡的胃肠道轮廓局部向内突入未被钡剂充盈的影像，见于肿瘤、息肉、严重的静脉曲张等,腔外龛影 腔内龛影,憩 室,充盈缺损任何向腔内隆起突出的病变,在充盈钡剂后,形成腔内钡影缺失. 根拒形态.大小.轮廓规则或不规则及周

7、壁的改变,来判断病变的性质,轮廓规则,轮廓规则,（二）粘膜的改变 粘膜破坏和中断：正常粘膜消失，被不规则的钡剂充填，与正常皱襞常有明确的分界，多为恶性肿瘤侵蚀所致 粘膜平坦：表现为粘膜皱襞不明显 原因：a）炎性水肿、肿胀（与正常粘膜分界不清，移行性） b）粘膜和粘膜下层被恶性肿瘤浸润（与正常粘膜分界清楚，管壁僵硬） 粘膜增粗、迂曲：慢性炎症、粘膜下静脉曲张 粘膜皱襞纠集：粘膜皱襞从四周向病变区集中，呈放射状，常由慢性溃疡性病变产生纤维结缔组织增生（疤痕收缩）而造成,（三）管腔大小的改变 1、狭窄：超过正常限度的管腔持久性缩小 先天性：狭窄边缘多光滑而较局限 炎症性：范围多较广泛 肿瘤侵犯：范围

8、多较局限，边缘多不整齐 ，且管壁僵硬 外压性：多在管腔一侧，见较整齐的压迹或伴有移位 2、扩张：超过正常限度的管腔持久性增大 远侧梗阻，近侧扩张 张力下降,（四）位置和可动性的改变 1、位置的改变 先天性：肠旋转不良（盲肠位置过高或过低）；阑尾异位；胆囊异位 腔外压迫 粘连牵拉 2、可动性的改变 受限：粘连 加大：大量腹水，肠管漂浮于腹水中，移动度增加；先天性肠旋转不良患者，回 盲部移动度很大,（五）功能改变 1、张力的改变：胃肠道有一定的张力，维持管腔的正常大小，由神经系统调节，迷走神经兴奋使张力增高，交感神经兴奋或迷走神经麻痹使张力降低 张力高，管腔小 张力低，管腔大 痉挛：表现为局限性张

9、力增高，多为暂时性 2、蠕动的改变 增强：表现为蠕动波多、深，运行快 减弱：表现为蠕动波少、浅，运行慢 消失：整个胃肠道蠕动均消失，见于肠麻痹 局限性消失：恶性肿瘤侵犯至肌层所致 逆蠕动：与正常蠕动方向相反，见于肠梗阻,3、动力改变 排空时间：胃24小时，小肠79小时，服钡后26小时钡剂达回盲部 4、分泌功能的改变 胃分泌增加：表现为胃内液平（普通透视） 小肠分泌增加：小肠粘膜皱襞模糊 大肠分泌增加：钡剂附着不良，肠管轮廓显示不清,四、常见病X线表现 1、食管静脉曲张(esophageal varices)：门脉高压的重要并发症，临床上以呕血、黑便为主要症状，常见于肝硬化。X线检查是发现食管静

10、脉曲张的有效、简便而安全的一种方法 主要由于粘膜层开放的侧枝血管，一般肌层正常 早期： 发生于食管下段; 粘膜皱襞稍增宽或略迂曲; 管壁边缘稍不整齐 中期： 食管中下段; 粘膜皱襞明显增宽迂曲，呈蚯蚓样或串珠样充盈缺损 ;食管边缘锯齿样 晚期： 可累及食管上段; 粘膜改变和食管边缘改变更明显;食管管腔扩张，蠕动减弱，钡剂排空延迟，但管壁柔软,轻度 中度,重 度,食管全程,胃底,食道癌(Esophageal carcinoma),常见的消化道恶性肿瘤,好发于食管中下段;大多为鳞癌.大体病理为浸润型、增生型、,溃疡型 影像学表现 轮廓：充盈缺损、龛影；粘膜：不同程度粘膜增粗、破坏；管腔：病变处狭窄

11、，近段扩张；功能：侵犯肌层后蠕动减弱或消失，管壁僵硬 早期食管癌: 局限性黏膜破坏；黏膜浅表小溃疡 浸润型: 管腔向心性或偏心性狭窄，管壁僵硬，黏膜破坏 增生型: 管腔内不规则充盈缺损，管壁不规则 溃疡型: 管腔内不规则龛影，黏膜破坏,早期食管癌,溃疡型食管癌,浸润型食管癌,增生型食管癌,混合型食管癌,食管癌纵隔瘘,2、胃溃疡（gastric ulcer）及十二指肠溃疡(duodenal ulcer) 常见疾病，好发于2050岁，十二指肠的发病率多于胃溃疡（5倍） 临床：上腹部疼痛，具有反复性、周期性和节律性的特点，胃溃疡可恶变 病理：胃肠壁溃烂形成缺损，病变严重时可深入肌层，周围粘膜因炎症而

12、水肿，溃疡常单发，也可多发 X线：溃疡病的X线表现可归纳为两类 直接征象：代表溃疡本身的病变 间接征象：代表溃疡造成的功能性和疤痕性改变,胃溃疡（gastric ulcer） 1、直接征象： 腔外龛影，其特点为： a）部位：多见于小弯侧 b）形态：切线位呈乳头状、锥状或其他形态，正位呈圆形或卵圆形致密钡斑影，边缘光滑整齐，密度均匀， c）大小：520mm 粘膜水肿带：龛影口部常有一圈粘膜水肿所造成的透明带，是良性溃疡的特征性表现，因粘膜水肿带的范围和程度不同而有不同的表现 a）粘膜线：水肿程度较轻，12mm b）项圈征：龛影口部粘膜水肿比较明显，龛影口部透明带较粗，510mm c）狭颈征：粘膜

13、水肿相当明显，龛影口部明显狭窄,粘膜集中：慢性溃疡周围的疤痕性收缩 间接征象： 功能性改变： a）痉挛性改变：小弯侧溃疡可在大弯侧见一痉挛切迹 b）分泌增加：液平面，钡剂不易附着于胃壁 c）蠕动：增强或减弱 疤痕性改变：引起胃变形或狭窄 a）蜗牛胃：胃小弯缩短 b）葫芦胃：大小弯同时出现凹陷 c）B形胃：大弯侧凹陷 d）幽门狭窄和梗阻,胃角切迹溃疡,龛影正面观,水肿带、黏膜纠集,胃角切迹溃疡,龛影正面观（双重相）,水肿带,胃体小弯锥形溃疡,黏膜线,痉挛切迹,胃窦后壁溃疡,A,B,幽门管溃疡,1,2,幽门狭窄,穿透性溃疡,项圈征,穿透性溃疡,双重相,充盈相,项圈征,多发胃溃疡,胃窦、十二指肠复合

14、溃疡,蜗牛胃胃小弯缩短,黏膜纠集,龛影,十二指肠溃疡(duodenal ulcer), 多见于球部（90以上） 直接征象：龛影。较小，多呈绿豆或黄豆大，边 缘光滑，周围可见透明带，不易发现 球部变形：为重要的间接征象，山字形，三叶形 等 功能改变： a）激惹征 b）幽门痉挛 c）胃分泌增加 局部压痛,十二指肠球溃疡,十二指肠球部及球后溃疡,胃癌(gastric carcinoma) 临床：不规则上腹疼痛，黑便，呕吐咖啡样物，晚期可触及包块 X线表现： 好发于胃窦、胃小弯和贲门区 充盈缺损 癌性龛影半月征 形态不规则，多呈半月形，外缘平直，内缘不整齐 位于胃轮廓之内 溃疡周围有环堤，边缘不规则，

15、可见指压迹样或结节样充盈缺损 粘膜破坏中断 病变区管壁僵硬，蠕动消失 管腔狭窄，其特点：分界清，僵硬,影像学表现(image findings)：,浸润型：黏膜变平破坏，胃壁僵硬，蠕动消失。广泛浸润呈“皮革胃” 溃疡型：腔内不规则龛影，形态呈海星状或半月形，周围不规则环堤，黏膜纠集，粘膜在溃疡口部中断 增生型：不规则腔内充盈缺损，表面可出现线状溃疡；周围黏膜变平破坏,溃疡型贲门癌,溃疡、环堤,浸润型胃癌,A1,A2,B1,B2,向心性狭窄,管壁僵硬,浸润型胃癌,局部浸润,全胃浸润,增生型胃癌,结节状充盈缺损,溃疡型胃癌,海星状龛影,胃底贲门癌,早期胃癌的CT诊断价值,进展期胃癌的CT诊断价值：

16、,胃癌分期的价值(T分期),胃癌分期的价值（淋巴结和远处转移）：,胃癌化疗后评价以及手术后随访：,CT在胃肿瘤性病变诊断中价值显著： CT在胃肿瘤分期和治疗后随访中，具有不可替代的价值 如果充分准本、规范检查，结合计算机三维后处理技术，大多数早期胃癌可以诊断 CT动态增强对粘膜下病变的检查和定性价值显著,结 肠 癌 ( Colon cancer ),结肠癌为常见的消化道恶性肿瘤之一，发病率仅次于胃癌和食管癌；好发于直肠和乙状结肠 大体病理分为四种类型： 增生型: 肿瘤生长如菜花状，突入腔内；可见线性溃疡 溃疡型: 深而不规则溃疡， 溃疡周围结节状隆 起 浸润型: 肿瘤沿着肠壁生长，肠壁增厚、僵

17、硬，管腔狭窄; 黏膜破坏 混合型: 具有以上任何二种形式,为混合型,影像学表现,增生型: 腔内不规则充盈缺损，黏膜皱襞破坏。 溃疡型: 不规则腔内龛影，周围结节状缺损或环堤 浸润型: 管腔狭窄、僵硬，局限于一侧或环状 混合型: 以上二种形式为混合型,增生型结肠癌,A2,A1,B,回盲瓣,直 肠,浸润型结肠癌,横结肠,乙结肠、直肠,乙状结肠,1,2,A1,A2,溃疡型结肠癌,狭窄、龛影,升结肠,混合型结肠癌,不规则充盈缺损及龛影,黏膜破坏,直 肠,急腹症(acute abdomen) 胃肠穿孔(gastro-intestinal perforation) 多继发于胃肠道的肿瘤、溃疡、炎症或外伤，

18、以胃十二指肠溃疡穿孔最为常见 临床表现：起病急，持续性上腹痛，可延及全腹；腹膜刺激征 X线表现： 气腹：膈下游离气体，取立位或坐位，气体存积于膈与肝、胃之间，气体随体位改变而游动； 气体太少时X线检查无法查出 腹腔积液 腹脂线异常 麻痹性肠胀气 注意：子宫输卵管通气、腹部手术、 和人工气腹后，均可见腹腔游离气体,急腹症肠梗阻(intestinal obsturction) 系指肠腔内容物运行障碍而言，可由肠粘连、扭转、肿瘤、蛔虫等引起，其中以肠粘连最常见 分型 机械性单纯性：有肠道通畅障碍，无血运障碍 绞窄性：有肠道通畅障碍伴血 运障碍 动力性麻痹性 痉挛性 血运性肠系膜动脉血栓或栓塞，有血循环障碍和肠肌运动功能失调,肠梗阻的X