药理学课件：24 利尿药

1、第二十四章,利尿药,Diuretics,目的要求,掌握：袢利尿药、噻嗪类、保钾利尿药的作用部位及机理，不良反应，临床应用。 了解：脱水药共同特点及甘露醇、山梨醇、高渗葡萄糖的特点、应用。,利尿药（Diuretics）作用于肾脏，减少肾小管对电解质（Na+、Cl-、K+、Ca2+、Mg2+等）和水分的重吸收，使尿量增加的药物。 临床上主要用于治疗各种原因引起的水肿，也可用于某些非水肿性疾病，如高血压、肾结石、高血钙症等的治疗。,利尿药,1.碳酸酐酶抑制药：作用于近曲小管，利尿作用弱。如乙酰唑胺 2.渗透性利尿药又称脱水药：作用于髓袢及肾小管其他部位。如甘露醇 3.袢利尿药又称高效能利尿药，抑制髓

2、袢升支粗段的Na+-K+-2Cl-转运体，利尿作用强大；如呋塞米。,常用利尿药分类,4. 噻嗪类利尿药又称中效能利尿药，作用于远曲小管近端的Na+-Cl- ，利尿效能中等。如氢氯噻嗪。 5.保钾利尿药又称低效能利尿药，作用于远曲小管远端或集合管，利尿作用弱，减少K+排出；如螺内酯,尿液生成的环节,肾小球的滤过（原尿） 肾小管、集合管重吸收 肾小管、集合管分泌（终尿） 原尿：约180升，终尿仅为1-2升,常用的利尿药不是作用于肾小球，而是直接作用于肾小管和集合管。,第一节 利尿药作用生理学基础,碳酸酐酶抑制药,近曲小管:通过 Na+-K+-ATP酶和 H+-Na+交换子再吸收原尿中Na+的65%

3、。 抑制碳酸酐酶（CA)使 H+ 生成减少，H+-Na+交换减少，由于以下各段对 Na+ 的再吸收代偿性增多，故利尿作用弱,2、髓袢：重吸收20-30%的Na+、15水。 降支细段 重吸收水 升支细段重吸收NaCl 髓袢升支粗段 髓袢主要的重吸收部位，吸收20%30%的Na+，而不伴有水的再吸收。是高效利尿药的重要作用部位,少,存在Na+-K+-2Cl-同向转运蛋白，Na+泵是同向转运的驱动力。 K+形成再循环。 Ca2+、Mg2+可从细胞旁道重吸收。,袢利尿药,肾对尿液的稀释功能:此段对水不通透，随着NaCl的再吸收，原尿渗透压逐渐降低 肾对尿液的浓缩功能:转运到髓质间液中的NaCl在逆流倍

4、增机制的作用下，与尿素一起共同形成髓质高渗区，低渗尿流经集合管时，在抗利尿激素调节下，大量的水被再吸收,髓质,抑制此部位NaCl重吸收，影响肾脏稀释、浓缩功能，产生强大利尿作用，如袢利尿药，促进NaCl、Mg2+、Ca2+ 排出。,3、远曲小管：重吸收NaCl 10%,Na+-Cl-共同转运体，将Na+、Cl-转运至细胞内，不通过水，进一步稀释尿液。 Ca2+在甲状旁腺激素调节下，也被重吸收。 噻嗪类的作用部位，产生中度的利尿作用,噻嗪类利尿药,5、集合管：重吸收NaCl 2-5%,主细胞：K+-Na+交换（醛固酮） A型插入细胞：H+-Na+交换 对水通透（+ADH，集合管才通过水）。 低效

5、利尿药抑制K+-Na+交换，排钠保钾、利尿。,分类 药物 尿电解质排泄 排钠力 主要作用部 Na K Cl 高效类 速尿 + + + 23 髓袢升支 粗段 中效类 噻嗪类 + + + 8 远曲小管 近端 低效类 螺内酯 + - + 2 远曲小管远端 和集合管,第二节 常用的利尿药,一、袢利尿药（高效利尿药） 呋塞米 (Furosemide，速尿） 依他尼酸（ethacrynia acid，利尿酸） 布美他尼（bumetanide） 托拉塞米（torsemide）,它们是目前最有效的利尿药, 具有作用 迅速，强大，短暂,1. 利尿作用 最终排出大量的等渗尿，大量Na+、K+、Cl- 、Mg2+、

6、Ca2+ 随尿排出 扩张血管 能迅速扩张血管；能增加肾血流量，改变肾皮质内血流分布，与促进前列腺素合成有关，因此非甾体类抗炎药干扰其作用,体内过程,1、口服易吸收，20-30min起效，持续2-3h 2、蛋白结合率高，95-99 3、体内代谢少 约10，主要以原型的形式经肾排出。 4、袢利尿药作用部位在管腔侧，因此作用的发挥与它的排泄有关,急性肺水肿和脑水肿 心、肝、肾性各类严重水肿，其它药无效时。 急、慢性肾功能衰竭：增加肾血流量+利尿冲洗，减轻肾小管萎缩坏死。 高钙血症 袢利尿药+配合输液 加速毒物排泄 袢利尿药+配合输液,临床应用,1.水和电解质紊乱低血容量，低血钾、低血钠、低血镁、低氯

7、性碱血症。 2.耳毒性 表现为耳鸣、眩晕或暂时性耳聋。利尿酸尤甚。3.高尿酸血症:痛风患者慎用4.其他：代谢影响，消化道症状，白细胞、血小板 减少，过敏反应,不良反应,二、噻嗪类及类噻嗪类(中效利尿药),氢氯噻嗪（hydrochlorothiazide） 氯噻嗪（chlorothiazide） 吲达帕胺（indapamide） 氯噻酮（chlortalidone）,常用药物,(二)噻嗪类及类噻嗪类(中效利尿药),1、利尿作用 温和持久 抑制远曲小管近端Na+-Cl-共转运子，减少NaCl的重吸收，同时伴有K+的丢失。 促进远曲小管由PTH调节的Ca2+的重吸收，减少尿Ca2+ 含量,药理作用,

8、2.抗利尿作用 明显减少尿崩症患者的尿量和烦渴 3.降压作用： 早期：利尿减少血容量 长期：直接扩张外周血管,临床应用,1. 水肿,1) 轻, 中度心脏性水肿，注意强心苷中毒 2) 肾性水肿 3) 肝硬化腹水：应注意补K+，与螺内酯合用；,2 高血压病 小剂量 3 其他：尿崩症、高尿钙伴结石,1电解质紊乱 如低血钾、低血镁、低血钠、低氯碱血症。2高尿酸血症3、代谢性变化 与剂量有关，可致高血糖、高脂血症。4、过敏反应,不良反应,醛固酮受体拮抗药 螺内酯(spironolactone) 钠通道抑制药 氨苯蝶啶(triamterene) 阿米洛利(amiloride）,三、保钾利尿药,作用弱，少单

9、用，一般不作首选。,螺内酯（安体舒通） （Spironolactonam,Antisterone）,药理作用,为醛固酮的竞争性拮抗剂，对抗醛固酮在远曲小管及集合管的留钠排钾作用，使尿中Na+及水排出增加。 作用弱，起效慢，维时久，仅当体内有醛固酮存在时才发挥作用。,1、治疗与醛固酮升高有关的顽固性水肿 肝硬化、肾病综合症引起的水肿，常与噻嗪类合用。2、充血性心力衰竭 螺内酯用于心衰的治疗已经不仅仅限于通过排Na+、利尿消除水肿，而是通过多方面的作用改善病人的状况。 久用可引起高血钾，尤当肾功能不良时，肾功能不良者禁用。 依普利酮：作用强，性激素样副作用减少,临床应用,氨苯喋啶和阿米洛利作用 直

10、接抑制远曲小管及集合管的Na+通道，产生排钠利尿作用。作用比螺内酯强,且不受血中醛固酮的影响。应用 常与中效、高效利尿药合用于肝硬化腹水及其它顽固性水肿,乙酰唑胺通过抑制碳酸酐酶的活性而抑制HCO3-的重吸收，造成尿中HCO3-和水的排出增多；乙酰唑胺抑制肾脏以外部位依赖碳酸酐酶的HCO3-的转运，并改变液体的生成量和 pH值 利尿作用较弱，本类药物现在很少作为利尿药使用。因减少房水的生成，降低眼内压，对多种类型的青光眼有效，是乙酰唑胺应用最广的适应证。可用于急性高山病、碱化尿液和纠正酸中毒。,四、碳酸酐酶抑制药 乙酰唑胺（acetazolamide）,长期应用：心律失常、动脉硬化、冠心病脑中

11、风、肠癌和糖尿病等。 缺镁、钾是导致心律失常的主要原因 利尿药所致低血钾时，往往同时伴有低血镁，倘若单纯补钾不能纠正低血钾时，补镁（静注硫酸镁）后则易于纠正。,利尿药的潜在危险,五、渗透性利尿药 （脱水药）,共同特点 高渗透性溶液 静脉注射后不易通过毛细血管壁进入组织 能经肾小球滤过，不能被肾小管重吸收,20%甘露醇(Mannitol),1 脱水：提高血浆渗透压，使组织中潴留的水分迅速转移到血液。治疗脑水肿，降颅内压安全有效（首选），也用于青光眼急性发作和术前降眼压2 利尿: 脱水药使肾小管腔内渗透压升高,阻止水、钠、钾、氯离子的再吸收，从而排出尿量增加。可预防急性肾功能衰竭，通过利尿以维持足够尿量和减轻肾间质水肿和肾缺血,25%高渗液，为甘露醇同分异构体，可部分转为果糖，脱水作用弱，不如甘露醇。 50%高渗糖，静脉给药超过肾小管重吸收能力，脱水利尿脑水肿和急性肺水肿，有反跳。,山梨醇 (sorbitol),高渗葡萄糖(hypertonic